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1、CFP假体在微创全髋关节成形术中的应用F. PipinoF. Pipino （ ）Department of Orthopaedics andTraumatologyPoliclinico of MonzaVia Amati 11, I-20052 Monza （MI）, Italy摘要：微创外科尽可能地保护机体的软组织和骨组组织，目的是为了减少外科创 伤、减少失血量和促进术后功能恢复。利用CFP假体（德国，汉堡，Waldemar Link） 不但能够进行保留股骨颈的全髋关节置换，而且还能进行小切口微创手术。本文 报道了7年时限内331例接受非骨水泥型CFP假体置换病人（353例植入物）的短
2、期和中期结果。采用Harris评分进行临床效果评价，约96.6%的病人获得了良好或 优秀的结果。术后第一年只有2%的病人出现大腿痛。大多数病人能够进行业余 活动。99%的病例形成了完整的骨长入。影象学评价显示90%的病例具有好的骨 重建；另外10%的病例在股骨干中下三分之一和外侧皮质出现了应力集中现象。 很少见应力遮挡。也证实了压配型半球状髋臼杯的良好表现和双赤道设计的有效 性。关键词： Arthroplasty CFP Hip Mini-invasive surgery 引言在非骨水泥假体用于保护性全髋关节置换手术的进程中，微创外科技术 扮演了一个决定性的角色。在保护性的外科手术中，医生仅仅
3、切除那些为 完成关节置换所必需被去除病理性组织：软骨、骨赘、股骨头、某些时候 包括一些关节滑膜，而尽可能保留所有的健康组织。尽可能的保留骨结构， 特别是松质骨、骨内膜的血液循环和应力分布系统（对日后的骨重建非常 重要）。因此，假体并不是用来替换关节，而是插入正常的骨性结构中并 融为一体1。根据以上原则，从1983年起，我和我的同事就倾向与在髋关节成形术中 保留股骨颈，另外，为了保护髋臼骨我们采用生物动力型双赤道髋臼杯（Howmedica, Limerik, Ireland）2-7。该方法的优势已经通过实验证明和 临床验证：我们的经验是进行了长期随访的498例假体（6, 8结果还未公 开发表）。
4、该经验对C FP股骨假体和TOP髋臼杯的发展做出了贡献（德国，汉堡，Waldemar Link）, 2种产品在1997年第一次进行临床实验（Orthopaedic Clinic, University of Genoa, Italy） o CFP假体的革新性设计包括：纵行嵴、 活动颈领（neckpiece）、前扭转和自带前倾角。CFP假体由钛、铝和羟基 磷灰石构成，有20个型号可选：假体柄有2种曲度，每种又各有5种不同型 号可选。CFP假体的命名来自于“股骨颈保留”技术-一种尽可能多的保留关节结 构（骨储备和软组织）的微创外科技术。CFP的植入具有创伤局限和失血 量少，功能恢复快和初始稳定性好
5、的特点4, 5。由于CFP假体是非骨水 泥固定，未来的翻修手术会更容易进行，至少对于假体型号较小的假体是 如此。另外，没有骨水泥意味着界面的宿主骨处在更好的生存环境中。上 述特点为非骨水泥假体在年轻人和活动需求高的病人中应用提供了基础， 因为这些人预期寿命较长更容易出现无菌性松动。由于不用暴露大转子， 通过小切口就能显露股骨颈，所以可以微创置ACFP假体。TOP杯是一个骨 小粱朝向模式的双赤道髋臼假体，由于该假体不需要过深地磨锉髋臼也没 有突起，能够最合理地保留髋臼骨质；其固定的方向也与髋臼的骨小梁朝 向一致。在本文中，总结了我在意大利Genoa和Monza医院骨科7年中使用CFP假体进 行全
6、髋关节置换的临床经验。病人和方法1997年4月至2004年7月，总共368例病人（22例进行了双侧置换）进行 了 CFP假体的全髋关节置换。2002年前的手术都在意大利Genoa大学的骨科 医院实施（303例病人），之后的手术都在意大利米兰的Policlinico di Monza 进行（65例病人）。术后即刻和中期的结果根据2002年12月获得的在Genoa 治疗病人的临床资料和2004年7月获得的在Monza治疗病人的临床资料来 评估。由于病人较好的骨质条件：特别是几乎完整的股骨颈，这些病人都适合做微创关节置换。微创外科的主要问题是：仔细处理软组织，分离肌肉而 不是切断肌肉、仔细止血减少血
7、液丢失，正确的引流以避免血肿形成。手术过程术前2天，Genoa的病人预留1单位的自体血。手术前，病人预防性应用抗生 素和抗血栓药物。CFP股骨假体曾和3种不同的髋臼假体配合进行全髋关节置换手术， 3种髋臼假体都是双赤道设计。在前50例（98年前）手术中使用的是Meros 杯（Gruppo Bioimpianti, Peschiera Borromeo （MI）,意大利）；33例运用的 是Plasmacup SC髋臼杯（蛇牌,Tuttlingen,德国）；接下来的338例手术均 采用TOP杯（Waldemar, Link,德国汉堡）。髋臼杯通过压配固定，除外两例 病人，其他所有病人均未使用螺钉：
8、这两例病人髋臼出现骨折（一例采 用Meros杯，一例采用Plasmacup SC杯），必须应用螺钉固定。手术采用经臀肌的直接外侧切口：在Genoa治疗的病人手术切口长 12-15cm,在Monza治疗的病人手术切口只有8-10cm。股骨颈截骨在股骨 颈峡部进行（股骨颈最细的部分）（图1），截骨面垂直股骨颈的长轴， 距大转子基部约1.5cm （最小为1cm），这正是保留股骨颈所需要的长度 9, 10。术后下肢长要在术前做好计划和术中仔细检查，根据医生个 人经验决定是否采用臀小肌截断（未发表）。图1股骨颈的骨切除在股骨颈峡部进行，距大转子基底部约1.5cm。截骨面和股骨颈的长轴垂直失血量有限，平均
9、失血量术中约150m l术后约450ml。术后6小时从引 流管中引流出的血回输到病人体内。4%在Genoa和6%在Monza的病人接 受了同种异体血输入。同种异体血的输血需要和切口长度没有关系。术后第一天即开始康复锻炼。外科引流在术后第2天拔除。部分负重在术后第3天开始，全负重在术后第30天开始。临床和影象学评价术后即刻、术后2月和术后1年对病人进行评价。每一次随访病例都 进行临床和影象学评价。临床结果根据Harris评分进行，70为差、70-79 为中等、80-89为良好、90分为优秀。使用标准前后位和外侧位的X片进行影象学评价。术后即刻评估假 体杯的位置和假体柄的力线以及和髓腔的匹配程度。
10、由于髋臼杯是双赤 道设计，假体外杯相对于水平面的最佳外翻角为555 2。评价骨对假 体的生物学反应和验证假体在不同时期可能出现的变化。异位骨化根据 Brooker进行分类11。在DeLee和C harnley区评估髋臼杯的位置，特别外展角和置入的深度12。采用改良的Gruen 分区评估股骨对假体的反应13，该分区 法适用于保守性髋关节镜术后的股骨颈评价（T.Gruen,个人交流）。1区 和7区均被分为2个部分,a和b:1a和7a区分别代表股骨颈的外侧和内侧部 分，而1b和7b分别代表1和7区剩下的部分。出于研究的目的，对假体 颈领正下方的股骨颈内外侧部分的骨质给予特别关注。结果7年中，有386
11、例病人进行了基于CFP假体的微创全髋关节置换（表 1）。由于接受手术的病人是有选择性的：骨质量较好、股骨颈未发生结 构性变化，在手术适应症范围之内的骨发育不良病人非常少见，另外男 性比例非常高。331个病人（353例）的结果在1-7年的随访时限中被评价， 37个病人失访。表1基于CFP假体进行全髋关节置换的病人特征（德国，Waldemar Link, ）, 37个病人失访.治疗组随访组病人数,n368331植入物数，390353年龄，6060男性,n (%)220(60)199(60)诊断,（在所有治疗例数中的百分比%）髋关节骨性关节炎8280股骨头坏死88髋关节炎和发育不良68其他44髋臼杯
12、假体数量,nMeros5050Plasmacup22TOP338301随访时限，年1-7A22例病人进行双侧置换；b均值临床结果没有出现普通的术中和术后并发症；特别是没有出现血管和神经并 发症，也没有发生假体脱位。局部并发症包括术后2月出现1例假体柄 尖端的股骨干骨折和2例股骨干骺端螺旋形骨折。2例十骺端骨折用 DallMiles缆捆绑或用Dall Miles板固定（Styker意大利,）。骨干的骨折是 由于股骨管钻孔导致的皮质的强度减弱（这实际上是CFP的禁忌症）。 该病人进行了接骨处理，假体松动，进行了二次植入。一例病人出现 了金葡菌的深部感染，该菌对新青II敏感；术后2月，该病人一期去除
13、 感染假体，并植入新假体。在术后头几月，7个病人（2%）出现大腿痛。其中6例的症状在一年 内消失。下肢1cm的不等长出现在28个病例中（8%），没有出现1cm 的肢体不等长。利用Harris评分的进行的长期随访临床结果，在表2中列出。总的来说，超过90%的治疗髋在最后的评价中得到了优秀的结果，有4例评价为差：-1例金葡菌感染需要二次植入-1例假体柄尖端股骨干骨折的病人也接受了二次植入-1例病人有持续的大腿痛-一例病人术后几月后出现进行性、大部的假体柄与股骨分离。术后2月该病人确诊为胃癌。96%的病人完全恢复了正常的生活并能进行业余水平的运动（如， 网球、高尔夫、骑车、散步）（12%）。术后即刻
14、的影象学分析术后即刻，髋臼杯的外翻在18例中50（5%），353例治疗髋中（92%） 为50-60，11例60 （3%）。342例（97%）髋臼杯在髋臼中处于正确位 置，表明软骨下松质骨板的保留。4例（1%）髋臼杯的位置太深，而7 例（2%）杯的位置太浅从髋臼缘突起。2例能在杯和髋臼骨之间看到小 的间隙（0.5%）.332例假体位置良好（94%），18例（5%）出现了内翻和3例（1%）出现外翻。 328例治疗髋假体选择合适（93%）； 14例（4%）偏大，11例偏小（3%）。中期的影象学结果在随访期内，植入的髋臼杯没有出现分离、移位和松动，没有出现 骨溶解或透亮线。关于假体，我们观察到2例无菌
15、性松动（骨-假体接触面退变），由 纤维组织替代。影像学上表现为放射性透亮线，表示有应力遮挡存在。 假体和骨的整合在剩下的351例（99%）中都比较好。假体周围的骨质重建在上述351中的316例（90%）都比较好，均未出现股骨 颈的吸收（图2）。转子间的干骺区具有均匀一致的结构，假体尖端下方的皮质 等厚，和对侧股骨完全相同。这种放射学表现甚至出现尺寸较小但位置良好的股 骨假体中。然而，316例中的63例（20%），在假体柄的中下1/3出现了点焊接（2、 3、5、6区），有一些应力遮挡的证据（透明线的出现）和3区明显增厚的外侧皮 质（图3）。在剩下的35例（10%）中出现了改变的骨重建的影象学证据
16、。假体领下方的 骨吸收象一个3mm 打磨出的骨刺（resembling a rounded off-spur3mm）（图 4）,这个现象在21例中出现：10例在假体缘下股骨颈的外侧部分，5例在内侧，6 例2个区域都有。16例术后即刻的影象学片上观察到了假体领下方和骨之间的 小间隙。5例治疗髋在Gruen1a和1b区出现了一条线状影象学证据；一例由于 假体型号偏大和内翻，该线延伸到2区。一例在4区出现“桥”。应力遮挡伴随 着假体领下放股骨颈内外侧的骨吸收和分界线，不过这种影象学证据最常见在 11例假体型号偏大的病例表2353例髋关节假体在331个病人的最后随访的临床结果临床结果Harris评分植
17、入物n （%）优秀90-100321(90.9)良好80-8920(5.7)一般70-798(2.3)差704(1.1)图.2a-b不同病人CFP置换术后的前后位片显示良好的骨重建 a随访第4年b随访第5年图3a, b以点焊接和骨皮质增厚为特征的骨重建，前者主要出现在干的中下1/3,后者出现在Gruen3区。a 随访第1.5年片.b进行双侧髋关节置换病人：右侧为术后第3年、左侧为术后第1年。图4术后6月的随访发现股骨颈内外侧假体领 下方的骨吸收，象一个3mm打磨出的骨 刺。这例病人假体型号略偏大。事实上术后即 刻就发现了假体位置明显的不满意讨论保留股骨颈的髋关节置换重建了自然的偏斜距，恢复了髋
18、关节自然的平 衡，平衡了内侧和盆转子肌的平衡；同时减小了跨关节应力14。微创手术- 如同本文所描述的那样-对良好的临床结果的形成有重要作用：331例病人的 长期随访，96.6%的353治疗髋的功能恢复良好或优秀。术中没有出现并发症 （如血管和神经的损伤）也未出现术后即刻假体脱位，这和微创操作有部分 关系。髋关节假体表现出好的活动性。患肢长度没有出现超过1cm的改变，但是 对于一般的生物动力型假体而言，下肢长度的改变是一个令人头疼的问题 4。术后第一年大腿痛的发生率相当低（2%），和非骨水泥假体的预期结果 差不多；这也表明假体在插入后不久即稳定，这样在骨重建过程中能得到恰 当的应力分布。即使未使
19、用臼杯螺钉固定，大多数髋臼杯也相当稳定。临床 和影象学结果证实紧密压配的非骨水泥半球状臼杯十分有效。双赤道假体不 需要过分磨削髋臼，使假体的撞击和脱位的风险降低。陶瓷头的使用减少了 磨损碎屑的产生，这可能解释了本组病人为什么未出现骨溶解。一个较不满意的发现就是治疗髋出现了高比例（46%）的1 -III级异位骨化。 为了克服这个风险，我们正实验一种经过删减的W-J方法。而且，还使用吲哚 美辛来预防异位骨化（本文所报道的异位骨化的病人未使用药物或光化学方 法来预防异位骨化）本研究发现了一个有趣的现象：型号相对较小假体的位置（假定不是太小） 在整个随访期间保持良好。但是，大型号的假体可能加速应力遮挡
20、。保留股骨颈，维持正确的偏斜距减少了髋关节的机械性应力，因此也减 少了假体磨损和碎屑形成。使用双赤道假体也利于减少聚乙烯内衬的磨损，因 为内衬的外翻角为355，更接近水平位置CFP假体运用于微创术中的时候， 能恢复干骺端松质骨结构，保证良好的股骨重建和正常皮质厚度-即使在假体 柄尖端以下（正如影象学看到的一样）。假体柄中下1/3点焊接的出现，假体 领托下方外侧部的骨吸收和10%病例中发现的Gruen 3区皮质增厚，表明机械 性应力有向中下1/3外侧皮质集中的趋势，正如我们早期分析所预测的一样15353全髋关节成形的临床和影象学结果证明CFP假体尤其适用于保留股骨 颈的微创髋关节手术。在微创手术中，假体非常容易置入CFP中期的结果类 似于生物动力性假体的长期结果8，证实了保留股骨颈方法的有效性。致谢保留股骨颈方法的发展是在与P.M. Calderale共同合作下完成的，他同时 也和工程师A. Keller共同参与在德国汉堡Waldemar Link进行CFP假体设计。
