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1、,危重患者病情观察,重症医学科：高海霞 2013-10-23,案例一,李某，49岁，因车祸导致“重型颅脑损伤”入院行急诊手术，术后医生下医嘱“监测生命体征Q1小时”。凌晨4点左右，患者血压开始不稳定，并逐渐下降。但当时夜班护士在观察记录时并未意识到患者已发生了病情变化，也未叫值班医生处理，凌晨5时，发现患者血压已降到70/40mmHg,再叫值班医生抢救，抢救无效，患者最终死亡。,案例或日常工作中常见问题,要命的止血带监护仪的报警速尿、多巴胺的作用（静脉、三通、尿管等）翻身时体温的问题鼻饲时误吸腹痛（内、外科的不同点）发热（外科、血内、呼内）血氧饱和度下降（吸氧浓度、患者自身、氧气管脱开、指套）
2、,责任 法律 法规,医疗安全重于山！,优质护理服务的要求,密切观察患者的生命体征和病情变化；,正确实施治疗、用药和护理措施，并观察了解患者的反应；,为患者提供康复和健康指导,对不能自理的患者提供生活护理和帮助；,护士,住院患者,履行,职责,奔跑,山西,医生治病，就像背病人过河。吴孟超,什么是危重病？,发病急骤病情危重预后难料,病情突变,不少病情突变源于我们的疏忽,一定要全面仔细观察病人的临床表现，不放过任何蛛丝马迹，要为不典型表现寻找合理的解释，当我们的诊断不能解释患者的临床表现，治疗效果不佳，要重新审视我们的治疗及护理措施。评判性思维,不少人和单位等待事故的发生,少见事件似乎没有趋势事情发生
3、之前无法看到我们在“安全”方面已经很努力了但是 依然 你做的怎么样？,差错事故发生的瑞士奶酪理论,一些事件的组合引起了事故,从日常工作中梳理出,追本溯源-可能存在的问题,观察不到位 轻视病情麻痹麻木熟视无睹基本理论不牢人员配置不够，“我很忙盲目的轻信“传声筒、呼叫铃”,主要探讨的内容,护理人员应具备的条件,病情观察的方法,病情观察的内容,病情观察的概念,即医务人员在工作中运用,视觉,听觉,嗅觉,触觉,感觉器官及辅助工具来获得患者信息的过程,概念、意义,观察是连续的，因为病情变化是动态的、发展的，要求护士有扎实的医学知识与丰富的临床经验去观察病情。,病情观察的意义,病情观察的重要性,病情观察,护
4、理措施,问题不会天天有,那样的话我们的工作就真有问题了,但是你偶然主动发现问题，肯定是你平常养成的观察病情的好习惯促成的。,主要探讨的内容,护理人员应具备的条件,病情观察的方法,病情观察的内容,要求护士,护士要做到,勤巡视,勤观察,为什么需要评判性思维,患者病情变化快，监测参数层出不穷，护理要点不断涌现。单纯依靠医学知识的死记硬背或护理技能的模式化实施难以保证患者的安全。,提高护士的评判性思维,即提高发现问题、分析问题，解决问题的能力。护士要善于从病情变化的过程及救治效果中找规律，并将规律性与不同患者的个体有机结合。护士应善于自我提问，学会问“为什么”?,提高护士的评判性思维,1.主动的思考活
5、动：评判性思维是对外界信息、刺激以及他人的“权威”性说法进行积极思考，不是被动地、消极地接受刺激，而是积极参与到相应的活动中去；不是被动地听候指示，而是是建设性地思考，做出自己的判断。,提高护士的评判性思维,2.批判性思维质疑、反思的过程不断提出问题产生新的观点。对思维的再思维。对自己或他人已有的某种观点和思想，利用批判性思维加以审查，评价、调节和控制等。反思自己和他人的思维过程是否合理，客观判断相关证据，坚持正确的方案，纠正错误的方案。,提高护士的评判性思维,3.审慎开放，博采众长：对被反思的思维进行全方位的、多视角的审视，经过理性审慎的思考，得出结论。同时要求有高度的开放性，注意听取不同的
6、意见，探寻各家的特点、特性，分析后为我所用，吸纳有意义的部分。4.具有创造性思维的特性：利用已有的概念、规律和原则产生创造性的想法和见解。,如何才能培养慎独修养？,主要探讨的内容,护理人员应具备的条件,病情观察的方法,病情观察的内容,警惕以下患者-高危患者,急诊入院（信息受限）高龄（储备能力受限）严重的慢性疾病（储备能力受限，治疗观念受限）严重的生理异常（储备能力受限，治疗耐受）需要或近期经历较大的外科手术，尤其是急诊手术。严重的出血或需要大量输血。恶化或没有改善免疫不全,患者病情观察要点,瞳孔、管道、阳性资料、皮肤、大小便、安全,生命体征、出入水量、,神志、意识、气道管理、肌力、肌张力、饮食
7、、心理、用药观察,观察的方法,主要探讨的内容,护理人员应具备的条件,病情观察的方法,病情观察的内容,危重病人的病情监测,一般观察呼吸功能的监测循环功能的监测肾脏功能的监测中枢神经系统的监测肝脏功能监测凝血机制的监测内分泌代谢功能的监测免疫功能、水电解质酸碱渗透压的监测生命体征的监测管路的监测用药的观察症状的发现,危重病人的病情监测,一般观察表情与面容发育与体型皮肤与粘膜饮食与营养姿势、步态与体位呕吐物与排泄物睡眠,一般情况的观察,1、发育和营养 发育是以身高、胸围、体型、身体各部分的对称性的年龄比较来估计。营养以皮肤、毛发、皮下脂肪和肌肉发育来判断。2、面容与表情 面容和表情可以反映病人的精神
8、状态与病情的轻重缓急。如高热病人，表现为两颊潮红、呼吸急促、口唇干裂等急性病容；肺结核长期发热病人，由于久病体虚，消耗及营养差，往往表现为消瘦无力、面色苍白、精神萎靡、双目无神等慢性病容；休克病人表现为面色苍白、出冷汗、口唇紫绀等重病面容；破伤风病人呈苦笑面容；某些疾病引起疼痛时，病人常呈双眉紧皱、闭目呻吟、辗转不安等痛苦病容。,3、皮肤与粘膜 如休克病人皮肤潮湿、四肢发冷、面色苍白；巩膜和皮肤黄染时表示黄疸，常是肝胆疾病的症状；心肺功能不全的病人因缺氧而使皮肤粘膜、特别是口唇及四肢末梢出现紫绀；失水病人皮肤干燥、弹性降低。因此，观察病人时应注意皮肤的弹性、颜色、温度湿度及有无皮疹、出血、水肿
9、等情况。对长期卧床病人还应观察褥疮好发部位的皮肤色泽及变化情况。,6、压疮,皮肤,7、皮下出血,8、蜘蛛痣,1、颜色,2、湿度,3、温度,4、弹性,皮 肤,9、水肿,5、皮疹，,4、饮食与睡眠,饮食在疾病治疗中占有重要位置，故应观察病人的食欲、食量、饮水量、有无厌食和嗜食异物等情况以及治疗专用饮食的情况。如糖尿病病人饮食控制的好坏与治疗效果有密切关系。睡眠的深浅、时间的长短、有无失眠或嗜睡等现象均应仔细观察。对肝昏迷或脑溢血病人意识丧失后发出的鼾音要仔细辨别，如有怀疑，可观察病人能否唤醒，了解有无意识障碍。,5、排泄物的观察,（1）尿液的观察a.尿量：正常成人一昼夜排出尿量1000-2000m
10、l。每昼夜尿量经常超过2500ml称多尿，一昼夜排尿量少于400ml称为少尿，少于50-100ml或12小时内完全无尿者称无尿或尿闭。,b.性质颜色：正常尿液呈浅黄色，颜色的变化与尿量、酸碱度、摄入的饮食、服用的药物等因素有关。如大量饮水时，尿量增多且色淡；尿少时浓度高颜色加深；吃富含胡罗卜色素的食物或服用核黄素药物及某些中药如大黄等时，尿呈黄褐色；尿中有血液时为红色或棕色；有脓细胞时呈白色混浊状；胆红素尿呈黄褐色；乳糜尿呈乳白色。透明度、比重和沉淀：正常尿液澄清、透明，比重随尿量而异，波动范围为，平均值为。通过尿比重的观察，可以了解肾脏浓缩功能。正常尿呈弱酸性，食物或药物可改变尿液酸碱度。,
11、大便的观察,（2）大便的观察 a.量：正常粪便的多少与食物有关，素食者量较多，食肉及蛋白质者量较少。当胰腺疾病造成脂肪下痢的情况时，粪便中脂肪很多，致使粪量增加。b.形状与坚度 粪便的坚度有硬、软、稀及水样四种：形状有成形与不成形等区别。正常者，粪便柔软、成形；便秘时如栗子样；直肠、肛门狭窄或部分肠梗阻时、粪便常呈扁条或带状。c 颜色 正常粪便因含胆色素，呈黄褐色，或因摄入食物及药物不同而发生变化。黄色粪便与摄入牛奶、谷物或药物大黄有关；绿色粪便与摄人蔬菜有关。灰白色或陶土色常在钡剂检查后或患阻塞性黄疽时出现；酱色或柏油色常见于摄入咖啡、血、铁剂、及中药地榆。藕节炭等药物后以及上消化道出血后；
12、鲜红色的血便常见于肠下段出血，如痔疮、肛裂、肠息肉或肠癌等。脂肪很多，致使粪量增加。,大便的观察,d气味 粪便的气味是由于蛋白质经细菌分解发酵面产生，并与食物种类和肠道疾病有关。特殊腐臭味便常见于坏死性肠炎、直肠溃疡、肠癌等。e.粘液和脓 正常粪便含有极少量混匀的粘液。大量的粘液则常见于肠道炎症，兼有血液者常见于痢疾，肠套叠等，脓则常见于痢疾、肛门周围脓疡，及直肠癌等。,痰液的观察,肺、支气管发生病变、呼吸道粘膜受到刺激，分泌物增多，可有痰液咳出。如肺炎双球菌性肺炎咳出铁锈色痰；肺水肿病人咳出粉红色泡沫痰；支气管扩张病人痰量多，每日可达数十到数百毫升，多为黄色浓性痰，静置后可分为三层。因此，观
13、察痰液的性质、颜色、气味和量对疾病的诊断有一定的帮助。,呕吐物,呕吐可将胃内有害物吐出，因而是一种具有保护意义的防御反射。应观察呕吐的次数、呕吐物的形状、量、色、气味及伴随症状 呕吐物的观察,呕吐物的观察,颜色：鲜红色急性大出血时；咖啡色陈旧性出血或出血相对缓慢；黄绿色胆汁反流入胃；暗灰色胃内容物有腐败性改变且滞留在胃内时 间较长。气味：普通呕吐物酸味；胃内出血者碱味；含有大量胆汁苦味；幽门梗阻腐臭味；肠梗阻粪臭味；有机磷农药中毒大蒜味,生命体征的观察,体温,脉搏,呼吸,血压,生命体征,T:体温低于35或是高于40 P：脉搏60次/分或140次/分，出现脉搏短促、间歇脉R：出现叹气样呼吸或潮式
14、呼吸Bp：收缩压持续90mmHg以下，舒张压持续95mmHg,血压时高时低,脉搏血氧饱和度的监测,监测的意义:反应患者氧合以及心率情况如何解读脉搏血氧饱和度的监测数值影响脉搏血氧饱和度的因素 急慢性患者处置不同 既不能盲目相信，也不可全然不顾,监护有效开启,必须开启。级别分为：黄、橙、红,导联线、血氧饱和度夹、特殊连接必须连接完好。,根据病情设置报警值的区间,危重病人的病情监测,呼吸功能监测胸片脉搏血氧饱和度呼气末二氧化碳分压动脉血气分析：间歇性或连续性监测PH，PaO2，PaCO2，BE肺功能监测（潮气量VT、呼吸频率、吸呼比、功能残气量等）,危重病人的病情监测,循环功能监测常规监测心率、心
15、律、血压、中心静脉压（CVP）、有创动脉血压。必要时放置SwanGanz导管测肺动脉压(15-18/5-14mmHg)、PAWP(6-12mmHg)等。,CVP临床意义,CVP:(central venous pressure)中心静脉压,中心静脉压：是指右心房及上、下腔静脉胸腔段的压力。可判断病人血容量、心功能和血管张力的综合情况CVP测定常用于：急性心力衰竭；大量输液或心脏病人输液时；危重病人或体外循环手术时正常值：成人6-12cmH2O,小儿3-10cmH2O,危重病人的病情监测,肾脏功能的监测尿量是肾功能改变最直接的指标尿量30ml/h，为肾血流 灌注不足尿量400ml/24h，为一定
16、程度肾功能损害尿量100ml/24h，肾衰竭的基础诊断依据尿常规、尿渗透压血、尿肌酐水平血清肌酐清除率肾小球滤过率（GFR）；钠排泄分数（FENa）、肾衰指数（RFI）、自由水清除率（CH2O）等,危重病人的病情监测,肝脏功能监测,酶学监测胆红质代谢血清白蛋白、前白蛋白、免疫球蛋白凝血酶原时间（PT）和活化部分凝血活酶时间（APTT）血浆胆固醇脂和甘油三脂,危重病人的病情监测,中枢神经系统的监测昏迷指数测定：Glasgow昏迷评分颅内压监测：持续200mmH2O为增高意识（嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷）,神志表示大脑皮层机能状态，反映疾病对大脑的影响程度，是病情严重与否的表现之一。如肝昏迷、脑溢
17、血、脑炎等均可引起不同程度的意识障碍。意识清醒的病人，语言清楚、思维合理、表达明确、对时间、地点、人物判断记忆清楚。,神志的观察,意识,意识障碍：(disturbance 0f consciousness)是指个体对外界环境刺激缺乏正常反映的一种精神状态意识障碍的程度：嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷（浅昏迷、深昏迷）还应观察意识障碍伴随症状与生命体征、营养、大小便、水电解质、活动和睡眠、血分析值的变化,神 志,清、嗜睡、昏睡、浅昏迷、神昏迷,GCS评分,1意识模糊 是轻度的意识障碍，表现为对自己和周围环境漠不关心，答话简短迟钝，表情淡漠，对时间、地点、人物的定向力完全或部分发生障碍。注意观察意识变
18、化及病人的安全，保持休息环境的安静，供给足够的营养及水分。2谵妄 是意识模糊伴知觉障碍和注意力丧失，表现为语无伦次、幻想、幻听、定向力丧失、躁动不安等。注意床旁要设床档，防止坠床摔伤。3嗜睡 病理性的持续睡眠，能被轻度刺激和语言所唤醒，醒后能正确答话及配合体格检查，但刺激停止后又复入睡。注意观察嗜睡性质、发作时间、次数及夜间睡眠情况，唤醒进食，以保证营养。,4昏睡 是中度意识障碍，病人处于深睡状态，需强烈刺激或反复高声呼唤才能觉醒，醒后缺乏表情，答话含糊不清，答非所问，很快入睡。注意血压、脉搏、呼吸及意识的变化，防坠床、跌伤。5昏迷 是高度意识障碍，按其程度可分为；（1）浅昏迷 随意运动丧失，
19、对周围事物及声光刺激均无反应，但对强烈的刺激如压迫眶上切迹可出现痛苦表情。角膜、瞳孔、吞咽、咳嗽等反射均存在。呼吸、血压、脉搏等一般无明显改变。二便潴留或失禁。注意观察意识状态，监测生命体征，保持呼吸道通畅，维持营养，保持二便通畅。（2）深昏迷 意识完全丧失，对任何强烈刺激均无反应，腱反射、吞咽、咳嗽、瞳孔等反射均丧失，四肢肌肉松软，大小便失禁，生命体征亦出现不同程度的障碍，呼吸不规则，有暂停或叹息样呼吸，血压下降。注意生命体征的观察监护。对持久昏迷气管切开者应保持呼吸道通畅。纠正酸碱和水电解质紊乱，防止各种并发症发生，维持热量供应，鼻饲流质食物,危重病人的病情监测,中枢神经系统的测瞳孔1、正
20、常瞳孔2、异常瞳孔散大5mm缩小2mm1mm针尖样单侧缩小不等大形状及对光反射,危重病人的病情监测,凝血机制监测血小板计数(每立方毫米1030万)凝血酶原时间（PT）11s-14s 活化部分凝血活酶时间（APTT）25s-37s 凝血酶时间（TT）12s-16 s D-二聚体 测定纤溶系统主要因子，对于诊断与治疗纤溶系统疾病（如DIC,各种血栓）及与纤溶系统有关疾病如肿瘤,妊娠综合症,以及溶栓治疗监测,有着重要的意义。,危重病人的病情监测,内分泌代谢功能监测,血糖和血浆胰岛素水平 T3、T4测定血浆ACTH、促甲状腺素（TSH）、生长素（GH）、泌乳素（PRL）,危重病人的病情监测,血生化、血
21、渗透压,动脉血气分析等,心理状态的观察,病人的心理状态和精神面貌与疾病的治疗及愈后的结果有密切的关系，不良的心理状态还会导致其它身心疾病的产生。护士可从病人的语言、表情、情绪、睡眠、饮食等方面的变化来推知病人的心理活动。做为一名护士，首先应具备良好的心理素质，以自己的言语和态度取得病人的信任。细致地观察和了解，及时地掌握病人的心理状态及影响病人康复的社会、心理因素。根据病人的具体情况和特点，做耐心细致的工作，消除影响病人心理的不良因素，使之以最佳的心理状态配合治疗，尽快康复。,四、病情观察的内容,心理状态-观察患者语言和非语言行为、思维能力、认知能力、情绪状态、感知情况-是否有异常行为表现-是
22、否有异常情绪反应,药物应用的观察,药物应用是疾病治疗的重要手段之一。护士不仅要遵医嘱准确的发药、注射，而且要注意观察各种药物疗效和毒副作用。对一些特殊药物如利尿剂、强心剂、抗心律失常药、血管扩张剂、胰岛素、抗凝剂等，在使用前应对病人情况有全面了解，并熟悉各有关药物的药理学知识。用药时严格查对制度，准确掌握剂量，注意给药的浓度、速度和方法，用药过程中随时观察效果及反应，同时对病人的血压、心律、尿量等变化及主诉和神志均应做细致观察。,四、病情观察的内容,特殊检查或药物治疗的观察-特殊检查后的观察-使用某些治疗方法时对患者的观察-特殊药物治疗患者的观察,四、病情观察的内容,其他方面的观察-睡眠-自理
23、能力,1475,四、病情观察的内容,特殊检查或药物治疗的观察-特殊检查后的观察-使用某些治疗方法时对患者的观察-特殊药物治疗患者的观察,常见症状疼痛,性质部位程度体位并发症可能疾患止痛剂什么时候用,常见临床表现烦躁不安,病情变化前的表现之一。切忌轻易错过。休克脑疝大出血前昏迷前实际上不少患者的烦躁就是死亡前的挣扎,对各管路的观察,留置尿管留置胃管人工气道（口咽通气管 气管插管）,1,管道管理,2,3,4,处于正常位置,固定良好,保持通畅,做好标识,管 道 管 理,危重病人的护理,管道护理,在位 无菌 通畅 观察 高度,夜间观察技巧夜间病人处于睡眠状态，受环境生物节律和生理，病理变化的影响，病情
24、的表现方式与日间不同，存在潜在的病情骤然变化，特别是午夜至凌晨这段时间，危重病人出现心肌缺氧，心律失常，低氧症状，甚至心力衰竭，呼吸衰竭等。老年人夜间行动不便，容易跌倒，糖尿病人夜间容易出现低血糖。另外，心力衰竭病人的夜尿，老年病人的脑血管以外等也常发生在夜间。,一、夜间护理观察的要点1.注意病情恶化或者好转，并作出数量或性质的对比 心力衰竭病人原来需端坐位，夜间转为平卧，说明心力衰竭在改善2.注意有无新的病情变化，并判断其严重程度（1）对心绞痛的病人，应从疼痛的性质，持续的时间，范围，心电图等方面发现新的变化。,（2）高血压病人，入睡后出现比较响的鼾声，应注意判断是生理性还是病理性的，是否并
25、发脑出血，对新出现的疑点无论是异常的鼾声还是特别的气味或轻微的呻吟声，都是夜晚值班护士应密切关注的内容。3.对重点病人因时制宜 夜间护士值班时，应把新入院病人，暂时诊断不明的病人，危重病人，心血管疾患及术后病人作为重点观察对象。,眠呼吸暂停低通气综合症的发生，最原发性高血压病人入睡后发出较响的鼾声，要及时作出正确的诊断，做到早期发现病情变化，早采取措施，以免延误抢救时机。4.对失眠的观察失眠是病人夜间最多的主诉，病人入睡或持续睡眠困难往往由疾病疼痛，焦虑，抑郁或睡眠环境改变所引起。（1）值班护士应注意自身的着装符合规范，动作轻稳，暗示熄灯,（2）对失眠的病人具体分析，找出原因，进行对症处理，如
26、病情加重时的焦虑，好转时的兴奋，病程长时病人感到孤独等引起的失眠，护士应给予安慰，解释，对烦躁，无法入眠的病人可给予适量的镇静药，指导病人入睡前用热水泡脚或睡前喝一杯热牛奶等。（3）注意观察其睡眠障碍的形成，如睡不深，易醒，醒后长久不能入睡，并记录下来，以供医师选择和调整药物时参考。,二、夜间护理观察的技巧1.提高警觉性在夜深人静的特定环境中观察病情，不仅需要用视觉器官去观察，更应重视听觉，嗅觉的观察，护理人员无论在哪里，干什么，都要提高警觉性，这是提高夜间护理观察效果的重要手段。2.仔细推敲，提高判读和处理能力这是做好夜间护理观察的关键，护士应具备广泛的医学知识和训练有素的观察能力，熟,练掌
27、握心电图监护及抢救技术，全面掌握病人的病情，并把观察中通过视、听、嗅觉获得的资料加以综合分析，估计疾病的性质，为诊断、治疗、护理及预防并发症的发生提供依据。听声音夜间病人发出的声音大致可以分为3类，即自然声音、异常声音和病态声音。(1)自然声音：是均匀而有节奏的呼吸声、轻咳等。(2)异常声音：是出乎病人正常能力所及，与,疾病表现不符的声音，如尖叫声、呐喊声等。(3)病态声音：是各类疾病致使病人产生相应改变而发出的声音，如精神病人的哭笑无常，支气管病人的喘鸣声等。夜间护士值班时，无论在护理站，还是在巡视病房的过程中，对听到的不同声音必须做出正确的判断，并引起高度重视如突然听到一声尖叫或沉闷的喊声
28、必须立即循声了解，有可能是病人出现意外或病情突然发生变化，切不可随意放过，如听到重物落地或暖水瓶、水杯等物品的异常声音，常提示病,人有呼救可能或需要生活上的护理协助；夜间护士突然发现患者有节奏的喉鸣声没有了，应警惕有无窒息的发生。看体位睡眠中病人姿势千姿百态，如何在各式的 睡姿中发现异常，有不惊吓病人，全靠护士的观察能力，因为病人的体位和疾病有密切关系，不同疾病使病人采取不同的体位。心、肺功能不全病人多采取端坐位或半卧位，发热初期的病人一般爱屈膝抱胸，缩成一团，,被子紧缠在在身上。但各种原因引起的意识障碍或休克状态时则表现为被动体位，四肢松软或僵硬，直挺，头颈过度倾向一侧或肢体搭在床沿，值班护
29、士必须细心查看和分析并与正常睡眠相鉴别。另外，风湿性心脏病病人，夜间睡眠时极易发生心力衰竭或栓子脱落而引起突然死亡，即使病人病情较轻，也不能放松警惕。,5.查呼吸病人入睡后唯一能反映生存标志的是呼吸和心率，夜间查房时又不能检测每个病人的脉搏，只有到每个病人的窗前仔细查看呼吸是否正常。这种观察方法简便，又不影响病人的休息，是夜间病情观察的重要手段。护士应根据呼吸的快慢，幅度大小节律是否规则进行判断，安静睡眠时正常呼吸自然，均匀毫不费力，当病情发生变化时，呼吸将随之改变。,口咽通气道,合并症 口咽部创伤 口腔糜烂和口腔粘膜溃疡,我们的工作,知道并且发现之发现并且处理之,谢谢大家！,人生感言认真做事只能把事情做对用心做事才能把事情做好,
