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1、淋巴瘤 病例分析,一 弥漫大B细胞淋巴瘤DLBCL,病例1,患者，女，69岁，因“咽痛5月余，咳嗽、吞咽困难1月”于2009年1月14日入耳鼻喉科。既往史：40年前患“甲亢”，服用“他巴唑”2年后复查甲功正常；发现“高血压”10年；患“冠心病，心绞痛”5年；发现“慢性乙型肝炎”1年；1年前患“脑梗塞”。查体：左侧扁桃体肿大伴溃疡。,实验室检查：血常规：WBC 5.08109/L,LY 29.2%,HGB 142g/L,BPC246109/LLDH:182U/LHBsAg(+);HCV-Ab(-)HBV-DNA103骨髓细胞学检查：（-）颈胸腹CT：口咽左侧壁软组织影，局部咽腔狭窄；两肺门及纵膈
2、多发淋巴结肿大；腹膜后多发淋巴结UCG：左房内可见2820mm中等回声团附着于房间隔中部。,2009年1月15日我院左侧扁桃体病理示：粘膜组织多量炎细胞浸润，另见散在异型细胞，不能除外淋巴瘤。2009年1月22日北京协和医院病理示：左扁桃体病变符合非霍奇金淋巴瘤（弥漫大B）,免疫组化：CD20(+),CD3(+),CD56(-),CD10(-)。,诊断：1 弥漫大B细胞淋巴瘤 A期 IPI 2分 2 左房粘液瘤 3 冠心病，稳定性心绞痛 4 高血压病3级 5 甲状腺功能亢进 6 陈旧性脑梗 7 慢性乙型肝炎,治疗,化疗1 R-COP 21 化疗后行左房粘液瘤切除术 加用拉米夫定 0.1 po
3、QD化疗2 R-COP 21化疗3-6 R-CHOP 21 第5疗程后出现左下肢深静脉血栓 溶栓后口服华法令化疗7-8 R停药后每隔3个月复查颈胸腹CT，血凝，血常规等停药1年应用R-CHOP 1次；半年后再次R-CHOP,病例 2,患者，女，60岁，因“发现颈部及腹股沟淋巴结肿大1月余”于2010年5月17日入我科。既往史：4年前发现“胆结石”，未治疗。查体：双侧颈部、腋窝及腹股沟可触及多个肿大淋巴结，质中，部分融合，较大的如枣样大小，无压痛。余无阳性体征。,实验室检查：血常规：WBC 5.31109/L,LY 29.2%,HGB 130g/L,BPC202109/LLDH:228U/L骨髓
4、细胞学检查：（-）胸部CT:纵膈淋巴结肿大,诊断,弥漫大B细胞淋巴瘤 A期 IPI 2分胆囊结石,化疗1 CHOP21 达PR化疗2 CHOP21 达CR化疗3 CHOP21化疗4 CHOP14化疗5-8 CHOP21停药后复查胸部CT,血常规，浅表淋巴结彩超3个月1次,治疗,血常规：WBC 5.31109/L,LY 29.2%,HGB 130g/L,BPC202109/LLDH:228U/L彩超：颈部腋窝腹股沟淋巴结肿大骨髓涂片发现疑似淋巴瘤细胞,DLBCL,交 流,1 口咽部 DLBCL与NK/T细胞淋巴瘤的CT表现存在明显差异 DLBCL CT表现为口咽的软组织肿块影，多起源于舌扁桃体、
5、腭扁桃体及舌根部，肿块较大时突向咽腔造成不同程度临床症状，一般表面光整，内部密度均匀，增强CT中度均匀强化，周围结构可见受压改变 NK/T细胞淋巴瘤 CT多表现为弥漫浸润型。可见肿块边界不清，可向上延及鼻咽部，向下达喉咽，向内突向咽腔，甚至蔓延至对侧。肿块内可见坏死致密度不均匀，增强不均匀强化。因肿瘤常在黏膜下浸润性生长，病变早期CT可表现为局部结构略膨隆或正常,2 关于HBsAg阳性B细胞淋巴瘤广东省一项研究发现：B细胞淋巴瘤患者的HBV携带率高达30.2HBsAg阳性的恶性淋巴瘤患者中，应用包括化疗在内的免疫抑制治疗后，发生HBV激活的风险增加，激活率为2075 HBsAg阳性B细胞淋巴瘤
6、患者接受联合利妥昔单抗治疗的HBV激活率高达75，死亡率高达13,Pei SN,Chen CH,Lee CM,et al.Reactivation of hepatitis B virus following rituximab-based regimens:a serious complication in both HBsAg-positive and HBsAg-negative patients.Ann Hematol,2010,89(3):255-262,预防性使用拉米夫定可以减少79的HBV激活风险和32的因HBV激活而导致的死亡风险,Ziakas PD,Karsaliakos P
7、,Mylonakis E.Effect of prophylactic lamivudine for chemotherapy-associated hepatitis B reactivation in lymphoma:a meta-analysis of published clinical trials and a decision tree addressing prolonged prophylaxis and maintenance.Haematologica,2009;94(7):998-1005,3 DLBCL CHOP21与 CHOP14的比较 在老年(60-80岁)、高危
8、(aaIPI 2-3)患者中，8个疗程R-CHOP21和8个疗程R-CHOPl4两年PFS分别为49和63，两年OS分别为67和70，两者无显著差异。因此，老年患者是否应使用R-CHOPl4还有待商榷,年轻(60岁)、高危(aaIPI 2-3)患者中期评估提示缩短R-CHOP的间歇，即R-CHOPl4并没有优势。即使经R-CHOPl4治疗后，患者的PFS仍未超过60。提示需要增加化疗剂量或进行造血干细胞移植,4 复发DLBCL的治疗 成功挽救性治疗的基础上联合ASCT支持下的超大剂量化疗。其他药物包括来那度胺、细胞 生长抑制剂temsirolimus、组蛋白去乙酰化酶抑制剂MGCD0103、人源化CIM0单克隆抗体SGN-40,
