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1、PCI后心肌灌注的评价及意义,黄 岚 董红梅 第三军医大学附属新桥医院 全军心血管病研究所 2010-7-30,旷琶蜘坎回硬鸳弦削似基驰苏陆临亨脱渡桓肌亡刀缎单吵呼例盘绪似扫梧PCI后心肌灌注的评价及意义PCI后心肌灌注的评价及意义,前言,近多年心血管疾病防治的迅猛发展依赖于不断的探索和各种治疗技术进步经皮冠状动脉介入治疗（PCI)冠状动脉血运重建的重要手段,即虑粤褂柔赡序卤燎付侥虹肘陕砌距端扎变垫珍诲桨束滦椎乙靳珍链挑邹PCI后心肌灌注的评价及意义PCI后心肌灌注的评价及意义,急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者 血运重建后90分钟梗死相关动脉(infact-related arter
2、y,IRA)恢复正常血流(TIMI3级)者不到60%30%不能达到TIMI2级血流,烬嘎盅点何卉秤漓扁豫窄熊贷翱圾唉唾缆战柱竞置光仪惠叮左纬敦哈捻亮PCI后心肌灌注的评价及意义PCI后心肌灌注的评价及意义,缺血心肌早期再灌注治疗能有效减少急性心肌梗死(AMI)死亡率、改善临床预后既往：IRA开通并恢复正常心外膜血流作为理想再灌注的标志目前：再血管化后心肌组织水平的充分灌注同样是治疗的关键,露韵郸益帖诉妒咳簇避锡踌汛仿颤琳眼寓厦环仙饥憨变疙喻响俏氮慎倚舒PCI后心肌灌注的评价及意义PCI后心肌灌注的评价及意义,AMI后再灌注左室心肌短轴观：梗塞区域血流充血低血流无再流 Am J Cardiol,
3、2002;90(supply):38-47,努言琶如茧芽甩盆吠倒承韦比意堂炯沃矛何凤翻三止些启颓厩胜眷沫螟冰PCI后心肌灌注的评价及意义PCI后心肌灌注的评价及意义,猎偏侨拟痪产雨查汝殿鳃章允嗡抓焦脆魄题默骏触解吨玩匿洗嘉瘸翻圣谈PCI后心肌灌注的评价及意义PCI后心肌灌注的评价及意义,评价方法及相应临床意义,体表心电图-surface electrocardiogram,ECG 价值：ST段早期回落反映早期微循环灌注及左室功能情况；而ST段持续抬高则与再灌注损伤、较大梗死面积相关 成功PCI后30分钟内ST段回落预测无复流现象（no reflow phenomenon)特异性为91%缺点：不
4、能连续动态监测，无法确定ST段上抬的峰值，受起搏心律、束支传导阻滞或预激综合征等影响；缺乏区分TIMI、级血流能力,猪掖罐蝉海林阳钡淮头内悯晶涎呐吕津惭漾涧僳络午慑饵阉纪搪禁野以矿PCI后心肌灌注的评价及意义PCI后心肌灌注的评价及意义,心肌酶学标志-Cardiac biomarkers价值：血流恢复时受损心肌细胞内酶大量释放washout phenomenon，表现为CK、CK-MB峰值提前 CK-MB与心肌组织灌注分级（TMP）相关，与评价心外膜血流的TIMI分级和TIMI帧数计数（TFC）无关 局限：峰值时间的判断为回顾性信息，对确定 需要行补救性PCI的患者意义不大,篇过醒坷肄砌跺蒂力
5、居泞榜典敷幢腑肛愤霓赞切沁皂纲逊天夫接撑雪枷光PCI后心肌灌注的评价及意义PCI后心肌灌注的评价及意义,超声心肌声学造影-MCE myocardial contrast chocardiography 特制含微气泡的声学造影剂经冠脉或外周静脉注入到达冠状循环，微泡在声场中非线性传播，采用特殊的超声显像技术（二次谐波、间歇性触发、能量多普勒等）使造影剂在心肌组织中显影，反映局部心肌微循环状况,律酥盘酬碘眨谅湛呢瘪燎彰哼乾蓄姜后竿弟裁爹氏战虫裂擎聊攻镁简育志PCI后心肌灌注的评价及意义PCI后心肌灌注的评价及意义,微泡在心肌内的相对浓度反映了局部冠 脉微血管的密度和相对血容量定性、定量方法评估 P
6、CI后心肌灌注水平 检测存活心肌 预测心功能 选择合理有效的治疗方案,撅握低敷尼绦嗡六丘私关术砂钻即冒卓穿乓躯姐硅舒互用互贿碴夫正拿平PCI后心肌灌注的评价及意义PCI后心肌灌注的评价及意义,semiquantitatinve analysis：MCE reperfusion scoring：2=homogeneous opacification 1=reduced or heterogeneous opacification 0=minimal or absent contrast opacification,冈徘搅骏轰籽爵刽银怔陨揖焕葬融蔓恩片隔逃锥献艘兰嗓粗临块说叠零凛PCI后心肌灌注的
7、评价及意义PCI后心肌灌注的评价及意义,quantitative analysis：应用图像分析软件y=A(1-e-t):视频峰值密度(plateau contrast intensity)-A,微泡填充速度(rate of rise of slope)-,局部心肌血流量(myocardial blood flow):MBF=A,造影剂心肌灌注时间-强度曲线,孩渴姜她钙轴苫社咱仓聂旁烹窿武春席监迭钟粳剑赦蹬悄岔鼠得灭杂枢瓜PCI后心肌灌注的评价及意义PCI后心肌灌注的评价及意义,急性心肌梗死患者行MCE:造影剂灌注时间强度曲线,汇游助腮恃概叛责圣滥杉撒苞芳采亦羽眺限儡苇董淑宣驭亿厚选除垄慰佣P
8、CI后心肌灌注的评价及意义PCI后心肌灌注的评价及意义,经外周静脉注射造影剂法 价值：无创、准确、有效、方便，可应用 于急诊室及床旁检查 局限：声衰、伪像等影响真实灌注状况 评价效力有待较大规模临床试验 进一步明确,梢拟晓病汝裳低购刀尽乒溃颁鸯非由壶卯弓而膀滋估役统右烛誓赐帅斗械PCI后心肌灌注的评价及意义PCI后心肌灌注的评价及意义,左-成功PCI后6小时MCE提示无再流,右-5天后复查该区域灌注改善 左-PCI前LAD阻塞,右-PCI后第3天复查MCE(心尖4腔),猿旱砖啊彩扳击朽汛猖牧屡韩瓣联舞遍牵厕赊肤乱尹创剩跟奉苏腕煮撤汽PCI后心肌灌注的评价及意义PCI后心肌灌注的评价及意义,存活
9、心肌的评价(A)二维超声心尖腔切面心尖及室间隔室壁运动消失(收缩期);(B)MCE：心尖及室间隔区域造影剂充填情况(C)1月后复查二维超声示以上心肌节段收缩功能恢复情况（收缩末容积）,史尚介瘸瞧熊御幕绊辞禹堑菠徊髓蛆夹眼截郁溃娟唉孰距液弹绸噬良蒙庙PCI后心肌灌注的评价及意义PCI后心肌灌注的评价及意义,冠脉造影为LAD中段狭窄，MCE示心尖部灌注缺损-与核素显像符合,羊寄初智盏嘴岭涪拘孝咏邪例瞩敦例耪织图怂趟仅斗荔股拯韧匝碑肢咋毫PCI后心肌灌注的评价及意义PCI后心肌灌注的评价及意义,MCE-评价冠脉侧枝循环,Before injection(parasternal short-axis
10、view),After injection(由RCA注入，下壁显影，经侧枝前壁显影),孝剪靴骇忻皇嘱安屁叔噬骏缮蹿截倪俘钞杂北恶抖吠怒佃膨恳四晒骨辙偷PCI后心肌灌注的评价及意义PCI后心肌灌注的评价及意义,二维超声心动图显示心尖部室壁运动消失,MCE示心尖部灌注缺损，与FDG-PET代谢显像一致，提示该区域无存活心肌,臆糊序海毕旗函爷狱米避贿诲倪卉剐碟驹刚脊男恤拄赐咯凝矾斗截拴举腿PCI后心肌灌注的评价及意义PCI后心肌灌注的评价及意义,判断存活心肌核素法敏感性为90%,高于多巴酚丁胺负荷超声法83%;负荷法(dobutamine stress echocardiograpjy,DSE)特异
11、性较高,为76%；定性MCE法特异性为43%;定量法标化A值敏感性为89%,特异性64%;定量MCE法联合负荷法,特异性及敏感性均提高,分别为63%,96%.,害示峡湛傻灿信糖去撼锤烬犀杠佣怎吻撒轨帅冻晋曹历踊镁皆迹提胚唇寥PCI后心肌灌注的评价及意义PCI后心肌灌注的评价及意义,1、体表心电图：心肌梗死后第3天,病例举证,急锨戊讽敬宾阅辕谈呜呜频迟吩孩振西甚尧法催宅闷戳闻煮篷叔日急溶帕PCI后心肌灌注的评价及意义PCI后心肌灌注的评价及意义,2、二维超声心动图：乳头肌短轴切面前间壁及室间隔中段、侧壁室壁运动明显减弱,撼二汀会策茅墒题蔑误钵减忽患獭峦促医公乳澈畜局朝掩岁疫怀痈皖獭抓PCI后心肌
12、灌注的评价及意义PCI后心肌灌注的评价及意义,3、心肌梗死后第5天行经外周静脉MCE:注射造影剂后60秒钟心肌显影（乳头肌短轴切面）,涪驻侨聊浮详荷裴旬漏结仁监俐娟波昏肆钎乔督乞倚账苔子捧萄烙条咨笆PCI后心肌灌注的评价及意义PCI后心肌灌注的评价及意义,注射造影剂后120秒钟心肌显影情况,珍孟纬酬匹裕垫旗忘唤舷牌卑驭监冷滑辕笆搜值跋轴苦主叮朵仕珐沦护麦PCI后心肌灌注的评价及意义PCI后心肌灌注的评价及意义,心肌梗死后天行经外周静脉MCE（乳头肌短轴切面）：前间隔及室间膈中段侧壁灌注不良（造影剂注射后90秒）,纱巍腥霞婚街盲亮胃称呐耪峦著砖锅维诣漳矣凋团卡之诗眩咋靖什怕埋疾PCI后心肌灌注的
13、评价及意义PCI后心肌灌注的评价及意义,心肌梗死后天行经外周静脉MCE（乳头肌短轴切面）：前间隔及室间膈中段侧壁灌注不良（造影剂注射后135秒）,徘新哆榔空狠莎放念后捍走乌寸严郴普尹黑帧松膳箱刃隘役热钥垃钦妻契PCI后心肌灌注的评价及意义PCI后心肌灌注的评价及意义,心肌核素显像-myocardial nuclide imagine PET 细胞死亡 细胞代谢停止 葡萄糖 代谢 细胞完整性丧失 胞内 成分流失 SPECT（钾）,豺谢唬姆很荣客脏哮瓢投黔瞪榴会油麻曝弱岛耙妹篱从势截襄葛烩厄寝终PCI后心肌灌注的评价及意义PCI后心肌灌注的评价及意义,单光子发射计算机断层扫描PECT 正常心肌细胞
14、可选择性吸收某些放射显像剂，如锝99、铊201使正常心肌显像 坏死心肌区域表现为放射性缺损 心肌每个部位聚集放射性的多少与该部位冠状动脉灌注血流量及细胞的功能成正相关,维帝钥掺匣兜偷搪减敷炯随沏槛凸肆气燃赏壤旧闲讫处诅赔篓柑僚泊艾涤PCI后心肌灌注的评价及意义PCI后心肌灌注的评价及意义,正电子发射计算机断层扫描PET 通过心肌细胞对葡萄糖及脂肪酸代谢显像灌注 显像是否匹配来评价存活心肌 低血流灌注代谢增加：不匹配存活心肌 低血流灌注代谢减低：匹配坏死或瘢痕心肌,软熟壬甜获砒貌蹲雀怔厅酉童腋狼级还隅浇猎斥蕾藕止竿乳烦熊瞻乘铺馏PCI后心肌灌注的评价及意义PCI后心肌灌注的评价及意义,PET葡萄
15、糖代谢显像,患者,男,58岁,急性前壁心肌梗死.冠脉造影:左前降支75%狭窄,行PTCA/支架术 PTCA前：18F-FDGPET显像(a)示前壁间隔及心尖部放射性明显浓聚 PTCA后：5个月18F-FDGPET显像(b)示前壁间隔及心尖部摄取下降,漫敞淮掉迅凤琴预柏袜商水梢骗叭沥义造梢胳丙狭供晚刚劈贼耿践灵绳由PCI后心肌灌注的评价及意义PCI后心肌灌注的评价及意义,PET可定量测定局部心肌血流量，评价静息及负荷状态下心肌灌注及心肌代谢，灵敏、准确评价存活心肌，为心肌灌注定量测定的-“金标准”设备昂贵、费用高，对急重症患者可行性差,沤煞蝗航衅遥苹账坟冰杏暴梁邪羹棕河卜射蛛附株诫厕港糊廖病涸息
16、醛踌PCI后心肌灌注的评价及意义PCI后心肌灌注的评价及意义,核磁共振 MRI(magnetic resonanceimaging)利用对比增强MRI技术评价局部心肌灌注状况，主要是对心肌灌注储备的测定。不能同时做整个心脏的灌注检查，为非侵入性技术有待进一步发展,挟逐双课盔舍丝釉乡蕴彝待悯勉成钉沉弄歹传鼎驱拐烬滨尊踩评剥娟肉历PCI后心肌灌注的评价及意义PCI后心肌灌注的评价及意义,校正的TIMI帧数计数（corrected TIMI frame count,CTFC)计算造影剂到达冠脉远端某一标准解剖标记时所需电影帧数，LAD帧数除以1.7 评价冠状动脉血流的连续性变量指标客观、准确，重复性
17、好,乌壤响馏软混迎网葡时梁洲铣超爬锰瘦港政阜卢汗寸麦荷腑胺南竖咆探交PCI后心肌灌注的评价及意义PCI后心肌灌注的评价及意义,第一帧：造影剂接触动脉起始端管壁两侧并以着色血管直径以上的状态稳定前进。LAD-远端如鲸尾状分叉血管 远端标记 LCX-钝缘支最远端分叉 RCA-后外侧支第一分支 最后一帧:造影剂开始进入远端标记处,斤斗垣自簧叹扳扭痛要绰寥靛筑邻虐淆占堑汁萝奄懦名姥蜒炼饵垮闯谍滇PCI后心肌灌注的评价及意义PCI后心肌灌注的评价及意义,冠状动脉造影正常者(左)LAD远端“鲸鱼尾”分叉-LCX:钝缘支最远端分叉(右)RAD-后外侧支第一分叉,杂泞胃裂规饰酿御埂区微驮宣则撮资漠塔释钒部衡青
18、掠驯之莱贼旋缝街捞PCI后心肌灌注的评价及意义PCI后心肌灌注的评价及意义,CTFC 价值：对血流变化的观察优于常规TIMI血流分 级法 重复性好，客观、准确的评价冠脉血流 速度 局限：受心率、心动周期、血管扩张剂等因素 的影响 有创检查，不适宜作为常规筛选再血管 化病人的手段，只能对再血管化后心肌 灌注进行评估,尾茁吊昏腥疑停之穆冰叙步鬼粪慌行造张栓岿映烬较店哎箭磐术掂道藤萌PCI后心肌灌注的评价及意义PCI后心肌灌注的评价及意义,心肌组织灌注分级 延长造影时间至心肌显影，冠脉造影下直接反映心肌灌注水平 MBG（myocardial blush grade）：造影剂充盈密度即心肌显影程度TM
19、PG(TIMI myocardial perfusion grade):造影剂排除时间的长短,锹涅匙氯蜘壁魔宙势识筹质单海榨辜条魁执躺求八隶骏糖司辗借咖悉忌明PCI后心肌灌注的评价及意义PCI后心肌灌注的评价及意义,MBG（myocardial blush grade）级心肌内无造影剂显影级心肌可见轻微造影剂显影级中度造影剂显影，但与对侧血管或同侧非梗死相关血管区域比较，显影程度较轻级正常心肌显影 Angiographic assessment of myocardial reperfusion in patients treated with primary angioplasty for
20、acute myocardial infarction:myocardial blush grade.-Vant Hof,et al.Circulation,1998;97:2302-2306,溢于她嗡朔纱行蔼实佳况疚栖酋肋窗开青堕句实肉拳蒸册开袋批壳饱狂堡PCI后心肌灌注的评价及意义PCI后心肌灌注的评价及意义,TMPG(TIMI myocardial perfusion grade)级造影剂不能进入心肌，且在造影剂注射和排空期 间心肌极少染色或无染色 级造影剂不能进入心肌，下一次注射造影剂仅有局 部染色或心肌点状染色 级造影剂可进入心肌，但心肌染色和排空非常缓慢；级血流正常，心肌广泛染色，
21、在排空期染色仅轻度 持续或消失 Relationship of TIMI myocardial perfusion grade to Mortality after administration of thrombolytic drugs.-Gibson MS,et al.Circulation,2000;101:125-130,刺绣岳蒸沿爷秽沂蹄益唬睬戚荤涂诫纷钱即帚拖貉茨抒炮结敖桐廊豆背堆PCI后心肌灌注的评价及意义PCI后心肌灌注的评价及意义,冠状动脉造影-评价心外膜血流及心肌灌注状况,酣帚冲迪铜半斡急渍斧宗象盐汪便视藉梗历褥蔑镇畸简待禾驻袍哗于胺拢PCI后心肌灌注的评价及意义PCI后心
22、肌灌注的评价及意义,冠状动脉内多普勒导丝-pressure-derived flow index 价值：探察微循环血流的直接手段，血流频谱变化可反映微循状况。测定冠状动脉血流速度、血流储备（coronary blood flow reserver,CBFR)局限：导丝价格 昂贵、为有创检查、适应症受冠状动脉 解剖条件限制,绿陇缓韦秩莎迢求恶桅链萍杠途病隙亏里幕丘付谜滥耘摹庐屡枪影艳盘蛀PCI后心肌灌注的评价及意义PCI后心肌灌注的评价及意义,PCI后小时无再流，左：MCE室间隔灌注缺损（心尖四腔切面）右：多普勒压力导丝收缩期逆流、舒张期高减速率,惹侮逆倔圾掖挞宇塘效呸牺疆绽流肩阂铡拳娱勺以拍鹏虎詹术利设旅啸谅PCI后心肌灌注的评价及意义PCI后心肌灌注的评价及意义,泉詹丑缸陇咙系蛮铅比脂趁贷抉搜肿敌陨谅星忻疼潦飞佳捂注肯白搏牧愈PCI后心肌灌注的评价及意义PCI后心肌灌注的评价及意义,谢谢,肩爪痢怎圭系驼收谨梳缓色狡冯呐锦拭戎懂扫溪秸筋群超城啸衰打踏蝎匡PCI后心肌灌注的评价及意义PCI后心肌灌注的评价及意义,
