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1、PDCA循环法管理急诊科病历急诊科Plan：一. 发现问题：根据四川省急诊病历管理标准的要 求，急诊病历应包含首次病历、抢救记录 （急危重症者）、化验记录、用药记录、 去向等要求病历书写规范，现就急诊病历 （约80份）进行查阅，主要存在以下问 题：-1、急危重患者病历完成不及时，主要 是小儿外科、妇产科。-2、部分急诊普通患者的病历诊断书写 不规范，体格检查未填，无处理意见。-3、部分急危重患者抢救记录上级医生 签名不及时。二. 分析原因：-1、法律观念淡薄，对可能引发的纠 纷知识不足，只注重技术操作而忽视书 写；-2、未严格执行首诊医生负责制、 急危重病例抢救制度、四川省急 诊病历管理制度。
2、 3、个别同志危机意识及责任心不强, 不注重医疗安全。 4、 5、 6、医患沟通不及时，记录不全。未严格执行奖惩制度。急诊小儿外科人员不足导致急诊科 无定点人员，小儿夕卜科、妇产科紧急情 况替代制度执行不到位。三、列出主要影响因素：通过对急诊病历质量问题的分析，主要原因为：1、法律观念淡薄，对可能引发的纠纷知识 不足，只注重技术操作而忽视书写。2、未严格执行首诊医生负责制、急危重病例抢救制度、四川省急诊 病历管理制度。3、急诊小儿外科人员不足导致急诊科(8:00-17:00，22:008:00)无定点人员，小儿夕卜科、妇产科紧急情况下替代制 度执行不到位。4、管理力度有待加强。在下一步工作中我
3、们将有的放矢的制定 出相应对策，实施相应的改进措施。四：制定解决措施、提出改进计划问题要因对策目标措施人员完成日期法律观念淡 薄，只注重 技术操作而 忽视书写。加强培训增强医护人员， 尤其是小儿外科、妇产科人员 的危机意识1、利用科室质管培训及科 室学习培训的时间进行病历 书写规范、及相关法律法规 的培训。2、阶段测验中对培训效果 进行评价刘建香持续改进规章制度及 管理细则执 行不力.从严执行各项规章制度及管理细则严格按照相关相 关规章制度和管 理细则及时准确 的完成病历书写1、科室质量管理小组拟定 管理细则及相关奖惩制度2、科主任及护士长进行审 核，定案并严格执行质管小组2012 年 10-
4、2013年11月人员不足Do：与医务科、人力资源部、小儿外科、妇产科加强协调人员到岗率100%1、引进及培训人员。2、合理调配人员。3、出现的问题纳入pdca持 续改进医务科、 人力资源 部、小儿 外科、妇 产科、急诊科管小持续改进、质量管理小组正在集中查阅现岗病 历:急诊科病历管理制度:Check：一、每月对病历质量进行集中抽查:l I 富皿琏患者病历成爪抽我-侦评价:工块名境析爪网.时化*.松仆川刈对企J作1盘叱泌一“X 充 1/7.,n%:L ” 一 _2A .!|二7 /，涉弩;-一a疗君互M_ _L_*匕也L_.聂斐-.1二、旦这与砒r号吃切攵晚汐5 如不为此 .嘴E峪 球麟必衲明*
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