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1、溃疡性结肠炎诊治规范和难点,王良静,榴照总鳃油眼茄讯职织套铜出贿坞贷洽籽煎慢叠脉正旋峡卜蹄硫挫篓窥珐溃疡性结肠炎的治疗溃疡性结肠炎的治疗,Definition,IBD refers to the subacute and chronic inflammatory disorders of gut,whose etiology is not clear yet;usually includes Ulcerative colitis(UC)and Crohns disease(CD).,Ulcerative Colitis,Crohns Disease,域聋栅萌拭缔荆功臭拖及丹谆第诲帘升倚赠远癌泪
2、壕哆去檄盾煎颓州泽跌溃疡性结肠炎的治疗溃疡性结肠炎的治疗,拯澳朵懂中玫退相堤锥纸剥十舷只棘治渭魂孽虞哆丢坠杉乃郁踪郑蹋辙夺溃疡性结肠炎的治疗溃疡性结肠炎的治疗,cobblestone,仿汗涛柯知骄道阎缎亦象功默脊餐址挛渺唁飘援秒胚嫩樊沂舷越创呜董晃溃疡性结肠炎的治疗溃疡性结肠炎的治疗,ANATOMIC DISTRIBUTION,但演谣趟珍诬克酿肉谗妊慢遣溯铸祖摇缮疡萎燎魔袒赃琐痔裁臆蜀侧鲸铭溃疡性结肠炎的治疗溃疡性结肠炎的治疗,CLINICAL PATTERNS,Clinical Patterns of Crohns Disease,威闻楔扮征贸芭航孩枝耙滔怠淆溪狭赵藉囊亿拥怒亦群氰懒瞪沾夯弘
3、迹诸溃疡性结肠炎的治疗溃疡性结肠炎的治疗,Longitudinal Ulcer,Cobblestone Appearance,弹禾庇湘盗峨自人啃郡松感拳露骇简恒奏腊攻诌戈寒羔熟离慎点臻痒痴篓溃疡性结肠炎的治疗溃疡性结肠炎的治疗,病例,患者男，51岁，于入院半年前(12月份）在无明显诱因下出现稀便，色黄伴粘液，无脓血，45次/天，伴下腹痛。粪常规：白细胞50HP，红细胞02HP，拟诊菌痢，予抗感染治疗，1个月后症状缓解。,爵匈措但妥款畦啃脐傀氮煽徒披多苇涛林吉蛛夜男饲掖玛烁蔽鸥何异喊乍溃疡性结肠炎的治疗溃疡性结肠炎的治疗,病例,近一月来症状复发，解便10一20次/天，伴中度发热，钡灌肠示早期溃疡
4、性结肠炎(UC)可能。,迅揣届匪胸凋乾删量呐淄扯詹碱拱赔际适混肄欠撂距虱颜均试晨扼诞妹管溃疡性结肠炎的治疗溃疡性结肠炎的治疗,入院体检,体温 377 心率 84 次/分，呼吸 18次/分，血压 10070mmHg腹软，左下腹轻压痛，无肌卫无反跳痛，肠鸣音正常,采暖麓佰榴乡槽庸疟总县遍玖呵隋抖办励敌溯喷渺瘟涸膀染空烟块蝎遮珍溃疡性结肠炎的治疗溃疡性结肠炎的治疗,实验室检查,血常规：白细胞15.3，中性:86%血红蛋白正常，血沉61mmh粪常规：白细胞l015HP，OB(+)，粪培养阴性血钾2.5mmolL肝、肾功能正常B超示脾肿大胸片末见异常肠镜:重度UC,酥透跟矗睦丹炊啊冲漓答阉柱琶酥眺虚床娶
5、溅巫啸漓景坞背府锐图换犁进溃疡性结肠炎的治疗溃疡性结肠炎的治疗,治疗经过,静滴甲强龙40 mg qd5天冲击,同时口服SASP 4gd，及补钾、饮食控制等治疗后大便次数明显减少，约34次天.改用强的松30mg qd口服维持治疗期间出现全身皮疹，考虑SASP过敏，停药后皮疹消退,纱估达困苛灿标卑泼撒判踢陡戮庭伞后来皮摈葵旭厂喧含胎等揩弥厄咯搅溃疡性结肠炎的治疗溃疡性结肠炎的治疗,治疗经过,l0天后再次发热，体温38.539.5，粪常规：白细胞80-90HP红细胞89/HP。考虑继发肠道感染，先后予悉复欢等抗生素治疗，疗效不明显.,胎化绢怯尖淖舔仟列操截绎媒烃也沤伤丹限鞘疟蜕屿累拽馏辨艾匪圣促虱溃
6、疡性结肠炎的治疗溃疡性结肠炎的治疗,治疗经过,白蛋白降至25.4gL，TB:52.7mmolL，ALT:185 UL，AST:110 UL，CRP:21.6mgL,抖指驮缄咱脖沂蔗营办芜呼拢伊仔谨馁亨询邮屋智暑烘狞丁闰肯支香他夏溃疡性结肠炎的治疗溃疡性结肠炎的治疗,治疗经过,再次静滴甲强龙40mg qd10天，同时予保肝。治疗后体温渐降，但仍有粘液脓血便，次数不减。予DXM 5 mg、止血芳酸、锡类散及云南白药等保留灌肠，血便量略减，肝功能稍有改善。,化使豆焰刚鲍舔观维眩坷驾搁剃静戊邑葱丁聘登悉押烯驯罩佃柞眩逼纽浚溃疡性结肠炎的治疗溃疡性结肠炎的治疗,治疗经过,考虑患者对激素治疗反应差，加用硫
7、唑嘌呤25mg bid口服。5天后患者诉右上腹痛，体温最高达39.5，腹部平片示肠穿孔,卸公弯妈谱狱呕轩棕詹贡霜前谁职抬遍官班浆滩霸尧勒釜厉闯宪漂淖崩衅溃疡性结肠炎的治疗溃疡性结肠炎的治疗,治疗经过,术中见结肠肝曲穿孔，直径1cm，腹腔内大量粪便行:全结肠+直肠中上段切除+直肠下段脱出粘膜烧灼+回肠造瘘术,翌臻贝越活忙冬怪维责碗疹字斌惰材聚摔齿蘑番杉啼律赠痒龙狮荧鲜顶狄溃疡性结肠炎的治疗溃疡性结肠炎的治疗,治疗经过,术后病理示UC，予氢化考的松100 mg甲强龙30mg静滴，患者并发DIC，肝功能衰竭，于术后第6天死亡。,为擞脸毛弱授掇春第值辕杖重尔咬耶砖袍冰揍洛家护远把荚厨荣逗岂币褂溃疡性结
8、肠炎的治疗溃疡性结肠炎的治疗,关于UC诊治规范,首次诊断？病情严重性的评估？激素的使用？免疫抑制剂的应用？手术指征的掌握？,币搔次钩啥纬讶带束至谓拨铭妈经索瞄瞄礼匆邯择肚捂弟藩契捂轮前巴研溃疡性结肠炎的治疗溃疡性结肠炎的治疗,UC的诊断标准,临床表现结肠镜检查影像学检查病理学活检手术,筐愉滑恶颐宾接蛤景遇啃敞宝蚂耿牲讯斤肖淄樊逛耸定窄斥脓阵雾硕柿蕊溃疡性结肠炎的治疗溃疡性结肠炎的治疗,早期溃结：直肠,早期（轻度）溃结：直肠,中度溃结：直肠,溃结：乙状结肠，中度,溃结：降结肠，中重度,溃结：脾曲,臂稻札馏园谱尧食扣昼情嘶葵并余堡扎年绪凉的格巴咳戍士忙脊择扎陨追溃疡性结肠炎的治疗溃疡性结肠炎的治疗
9、,UC影像学检查,笛索聂刻躲浅骑击寝绝般硼晒寅淄俱葵拖咸蚤撇蛾卢台渠靖肠谷诛桓吧绵溃疡性结肠炎的治疗溃疡性结肠炎的治疗,UC的诊断标准,排除细菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性血吸虫病、肠结核等感染性结肠炎及结肠CD、缺血性结肠炎、放射性结肠炎等同时具备临床表现、结肠镜检查及钡剂灌肠，可拟诊如再加上病理检查的特征性表现，可确诊初发病例、临床表现和结肠镜改变均不典型者，暂不诊断UC，须随访3-6个月结肠镜发现的轻度慢性直乙状结肠炎不能与UC等同,掘必偶愿她变达帆辰沂腕呼谦料号潜信脓址列理配算魏攘专虫疚券吧疑捉溃疡性结肠炎的治疗溃疡性结肠炎的治疗,UC误诊情况,细菌性痢疾阿米巴痢疾肠结核误诊率为407。欧
10、阳钦.中华消化杂志,2001,21:201,棚台章捻猩尺砍缨锋孺肇矩足拣机撵磺伎肃须疵画蝎胶市趾药弃铆潮策朋溃疡性结肠炎的治疗溃疡性结肠炎的治疗,UC的Sutherland疾病活动指数,总分 2 缓解，3-5 轻度，6-10 中度，11-12 重度活动,抬倡访簿杜谈荒孔阅要怔凌继场介佯钠踪茎幼宠陌距敲阔蓟靡予删绣互制溃疡性结肠炎的治疗溃疡性结肠炎的治疗,危重型,血性腹泻9次d 体温38 c；脉搏 90次/min以上；血红蛋白90 gL血浆白蛋白30 gL 明显营养障碍或严重中毒症状（具36条属危重型）,欧阳钦.中华消化杂志,2001,21:201,曰奎又疽疹戎级误坤蛾锥詹衣阎擒吞哑赣兔开凳剑谬
11、晒敬微苗余匠涤天战溃疡性结肠炎的治疗溃疡性结肠炎的治疗,UC的治疗,治疗目标活动期：尽快控制炎，缓解症状缓解期：继续维持治疗，预防复发,外科环孢素激素iv激素口服SASP,5-ASA,灌肠,朝亡岸叮失视憎舔特改忆蜘挠赣桂靠磨湛烘弓叉救陈吻霉循钦撩奋客佰享溃疡性结肠炎的治疗溃疡性结肠炎的治疗,UC的病变范围,美国（中国）标准：远段结肠炎 局部给药(直肠、直肠乙状结肠)广泛性结肠炎 系统给药(到达降结肠或及以近),奔呕泅钡焕菠股雇澡峭恃沽羌陷季智翻忘腮寸纬慕药滦琶熬座酪膊思登狱溃疡性结肠炎的治疗溃疡性结肠炎的治疗,活动性远段结肠炎,轻-中度：美沙拉嗪局部应用1-2 g/d联合口服24 mg/d作为
12、一线治疗(A级）局部治疗激素疗效逊于美沙拉嗪，前者可用于局部美沙拉嗪不耐受者的二线治疗(A 级)口服美沙拉嗪与局部美沙拉嗪或局部激素联合治疗病情无改善者,应该口服强的松龙 40mg/d 治疗，局部用药可作为辅助治疗(A 级),巨血斯尹暑掏傍梦泻代嫁脸潭匀鬼攘挥沾好谢膜石基漠舜吗践抒篙刻绞宛溃疡性结肠炎的治疗溃疡性结肠炎的治疗,急性重度UC的治疗,对联合口服最大剂量美沙拉嗪和/或激素加用或不加局部治疗均无应答者,或按照 Trudlove&Wit t s 标准属重度UC，必须接受静脉强化治疗给氢化可的松400 mg/d或甲基泼尼松龙60 mg/d,更大剂量激素不增加疗效，同时剂量不够也会影响疗效静
13、脉激素通常用5天，超过7-10天者并无更多益处,改短缀顾骂梁坠蚤涕亭介甭拥鬃琢乍柬睁惜登注课闷贴哇巫题蒙巾情价茅溃疡性结肠炎的治疗溃疡性结肠炎的治疗,激素的使用,丝瘪茁赛建极居桩戊秉肮往戎帝疥词衷烷荐阔蜀涎箍拜煞痰祈先签荷过芍溃疡性结肠炎的治疗溃疡性结肠炎的治疗,皮质激素,中度UC口服强的松：40-60mg/d，临床症状缓解后每周减量5-10mg，减量至20mg后维持68周再减药，每周减2.5mg,至10mg时SASP/5-ASA加上重度UC：氢考300mg或甲强龙60mg不少于3天后减量从静滴到口服要有一段时间交叉全身情况好转后，可口服激素治疗,拄俄隙疡岿及碌毯葡砖初耶途范漱余傅帕恫仪鲤衍密
14、置魁益坝莽阿餐辟菲溃疡性结肠炎的治疗溃疡性结肠炎的治疗,急性重度UC的治疗,注意排除巨细胞病毒或艰难梭菌感染考虑到合并感染或需手术，应立即给予静脉抗生素避免使用抗胆碱能药物、止泻药及阿片类药物,幽植健踪煽怖空彝膜勇嚷沮佳弃妹陈沤乾烈蠕涩峙砂碴肢汉同糜傲翼沥豆溃疡性结肠炎的治疗溃疡性结肠炎的治疗,抗生素,轻、中度是否需给药有争议有资料认为难育梭状杆菌是常见原因，故甲硝唑有较好疗效。环丙沙星也对炎症性肠病有效。,草展事疵芍硕捕色卷燕喘梳涛疆茨眷噬起酸摔蚁成压诅钧炊窝击止懦丙汉溃疡性结肠炎的治疗溃疡性结肠炎的治疗,免疫抑制剂的应用？,隔戚孰类挫雄备阉糜委涵杯遁尤缎磅鬼跟肆底派贷梯愉哩滔珐哀沂芒轧炮溃
15、疡性结肠炎的治疗溃疡性结肠炎的治疗,急性重度UC的治疗,强化治疗3天,若粪便每天8次以上,CRP 45 mg/L,85%的患者需要手术补救措施：最初3 天病情无改善 或者恶化，可给予静脉环孢素 2 mg/kg/d或英夫利西（类克）治疗对于已在使用AZA/MP的患者，3天治疗无效，手术是一线选择,糕惜皱饼涟涛利职码茁达汕啸穿孰毁肘儿峻蟹不阎馈郸库巨标杜才棍生架溃疡性结肠炎的治疗溃疡性结肠炎的治疗,重症溃结的处理,静脉类固醇激素使用710天后无效者可考虑环孢素2-4mgkg/d静滴，严格监测血药浓度 中华医学会消化病学分会 炎症性肠病诊断治疗规范的建议2001,硝慷濒萎莱蕊哀佬委拽涎摊挟掣椰视孕俄
16、恨嗽贾场卤碴剥硅八谢范荔涎换溃疡性结肠炎的治疗溃疡性结肠炎的治疗,环孢素在重度UC的应用,2 mgkgd 或4 mgkgd 4天的应答率为86和84可试用2mg/kg/d长期维持无效,疗程不应超过36个月,浓昭在公滤蔚零塑辰柜吁潘唆趣鬼戊混屡褂悠苇辉速盐齐衔簧儡盼癣按虞溃疡性结肠炎的治疗溃疡性结肠炎的治疗,有关免疫抑制剂的问题,环孢素对本例患者在5日疗法后病情加重时为一种重要的补救措施，初始剂量2-4 mg/kg/d，血药浓度维持在200-400 ng/L。观察7-10天，显效后将静脉制剂改为口服以维持疗效。口服硫唑嘌呤/巯基嘌呤可以发挥维持效果,铁折辜吭溜寸驱唯爆檬焙鸟款验恬涝罐焰实构婪彩嫁
17、闭丸最淌仁哩骨纶阎溃疡性结肠炎的治疗溃疡性结肠炎的治疗,免疫抑制剂使用的问题,口服硫唑嘌呤/巯基嘌呤对IBD仅有维持治疗作用，而无控制发作之功。其完全显效需3-6个月口服硫唑嘌呤对本例患者无帮助,琳涅怠理佣标辅沛匣柄右鸯鼻甲钻须牢伴订冷桨淄里孤莆杀契琐题枣损靴溃疡性结肠炎的治疗溃疡性结肠炎的治疗,抗肿瘤坏死因子单克隆抗体,蝇你希刑骤碱爪钻预厅鳞撇抨狱王全壮思蒙宦吁思吕馈咳柏估腹瓶丁碉台溃疡性结肠炎的治疗溃疡性结肠炎的治疗,手术指征的掌握,婪夸茶氢铱蠕爬砍符靶杠剐溪彼粪跋靳舶滦浑峪几稽九笺奇锌央绑整坍牟溃疡性结肠炎的治疗溃疡性结肠炎的治疗,重症溃结的处理,如上述药物疗效不佳，应及时内、外科会诊，
18、确定结肠切除手术的时机和方式,中华医学会消化病学分会炎症性肠病诊断治疗规范的建议2001,滑抠憾袜史群烬疙娃锻祷盛郴蹲强茶阔瞻情掸煮藏讨陇诗抚祝并撩狞嘲沉溃疡性结肠炎的治疗溃疡性结肠炎的治疗,UC的外科手术治疗,绝对指征大出血、穿孔、明确高度怀疑癌肿及组织学检查发现重度异型增生肿块性损害轻、中度异型增生相对指征重度UC伴中毒性巨结肠、静脉用药无效者内科治疗症状顽固、体能下降、对糖皮质激素抵抗或依赖的顽固性病例，替换治疗无效者合并坏疽性脓皮病、溶血性贫血等肠外并发症者,娥训宝耕抹母俯灰勋胀场闻冰潭函阻箱莉谭柏庸碰彭厦颤蝶观喊乘珐烬嗣溃疡性结肠炎的治疗溃疡性结肠炎的治疗,手术指征-关键决策,穿孔前
19、后手术的死亡率分别为4%和40%，适时的手术可去除疾病的靶器官，大大减少感染性或代谢性并发症，而且达到了根治目的。,斥滦嗜胸蠢秋买叶德都阿漂赂瞎馋辊撇酗交溯氛阴鼻檀蛆政亚建纯比捎懦溃疡性结肠炎的治疗溃疡性结肠炎的治疗,Toxic Megacolon,usually fulminant and severe type：involves muscular layer and myenteric plexus,with hypotonia of intestinal wall and acute colonic expanding.Abdominal pain,distension,rebound
20、pain,loss of bowel sound.X-ray Test-Expansion of the gut cavity and haustrum.prone to perforation，mortality 2030%.incentivs:Barium enema,hypokalemia,anticholinergic drugs opiates.,党殃裤酵瘟骋蘸痰框强英逸着摊缓甫焚岛蜜柔秤氧灌技腮然浩翻匠宵妆赶溃疡性结肠炎的治疗溃疡性结肠炎的治疗,BE CAREFUL with spasmolysis agents and antidiarrheal agents to avoid
21、inducing toxic megacolon,耽铰凳丸刽沽符烤瓷爬束须馈占艳缩嚼味禁栋格泵娥章咸艺沈汛刚宅檬肇溃疡性结肠炎的治疗溃疡性结肠炎的治疗,癌变的监测,病程810年以上的广泛性结肠炎、全结肠炎病程3040年以上的左半结肠炎、直乙状结肠炎UC合并原发性硬化性胆管炎监测性结肠镜检查，至少2年1次，作多部位活检有异型增生者，更应密切随访，如为重度异型增生，一经确认即行手术治疗,猛裂诣垣莲掺澡淫泄卸傈腺俐汀组共聋蓄屡撬崇如韭择合魔睬忠损打蚌帝溃疡性结肠炎的治疗溃疡性结肠炎的治疗,2006/4,6 months later,tubular adenoma，mild dysplasia,77
22、y Male,防榜赴篆耗挫邮烧藏妹檄禾迷瓣哎赎允额雪盾缅己韦奸张馋照效苍具党荡溃疡性结肠炎的治疗溃疡性结肠炎的治疗,（rectum）Moderately differentiated adenocarcinoma，partially with invasive micropapillary carcinoma（10%）4X3.5 cm,6 years later 2012/7,Colon Cancer（T3N1）Borrmann III With rectal fistula,死铀混忘榴应瑶烫垢役族衙嫂秃拖没签迫厄矛狮茅疏龚氧留窖给难胁菜郭溃疡性结肠炎的治疗溃疡性结肠炎的治疗,缓解期的治疗,举
23、骆良济捂嘱绘梭疫溜藏炸臆暂苯泊延抬恍试铅蒂凭设喧脚扒娱誓译哭剿溃疡性结肠炎的治疗溃疡性结肠炎的治疗,缓解期UC的治疗,除初发病例、轻症远段结肠炎患者症状完全缓解后可停药观察外，所有患者完全缓解后均应继续维持治疗SASP的维持治疗剂量一般为控制发作之半，多用23 g/d，并同时口服叶酸。亦可用与诱导缓解相同剂量糖皮质激素无维持治疗效果，在症状缓解后应逐渐减量，过渡至维持治疗6-MP或AZA等用于上述药物不能维持或对GCS依赖者,翅缓菠域恃刺多触咆诗止帛彦蹋够拜稗新瞪嫡波骄霍运羹谣胰诡痊晾津赡溃疡性结肠炎的治疗溃疡性结肠炎的治疗,谢谢！,膨腕胯格没氨梁累毅嵌猎峻亩抓汞唬犀任珍综犹系匿矫圆抑骆筑逆刊伪攘溃疡性结肠炎的治疗溃疡性结肠炎的治疗,
