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1、1,第七章 内分泌与代谢性疾病病人的护理,第四节 甲状腺疾病二、甲状腺功能亢进,甲状腺解剖,3,饮食,碘,合成,T3，T4,贮存,甲状腺滤泡,释放,甲状腺激素（血液中）,垂体TSH,下丘脑TRH,维持人体的新陈代谢兴奋中枢神经系统促进人的生长发育,甲状腺功能,T3血清总三碘甲状原氨酸T4-甲状腺素血清总甲状腺素,4,6,甲状腺毒症（thyrotoxicosis）-指组织暴露于过量甲状腺激素的条件下发生的一组临床综合症。,甲状腺功能亢进（hyperthyroidism）-甲状腺本身产生甲状腺激素（TH）过多 而引起的甲状腺毒症。,概念,7,弥漫性毒性甲状腺肿（Graves病）多结节性毒性甲状腺肿
2、 甲状腺自主高功能腺瘤（Plummer 病）碘致甲状腺功能亢进症（IIH）桥本甲状腺毒症（Hashitoxicosis）新生儿甲状腺功能亢进症 滤泡状甲状腺癌 妊娠一过性甲状腺毒症（GTT）垂体TSH腺瘤,病因,8,弥漫性毒性甲状腺肿（Graves 病）GD,9,自身免疫性甲状腺疾病，属器官特异性自身免疫病。典型临床表现：高代谢症群 弥漫性甲状腺肿 眼征,一、概述,10,高发年龄：20 50岁女性多见 男女比例：1:46,二、流行特点,11,遗传因素 免疫因素 环境因素：细菌感染、应激、性激素,三、病因及发病机制,1.病因,12,自身免疫反应 自身免疫病,三、病因及发病机制,2.发病机制,12
3、,14,甲状腺毒症,甲状腺肿大,眼征,三、临床表现,15,高代谢综合征 原因：TH分泌 交感神经兴奋、新陈代谢加速 表现：疲乏无力、怕热多汗、皮肤潮湿、多食善饥、体重显著下降,三、临床表现-甲状腺毒症,16,精神、神经系统多言好动紧张焦虑 烦躁易怒 注意力分散 震颤，腱反射亢进,三、临床表现-甲状腺毒症,17,心血管系统 症状：心悸、气短、胸闷 体征：心率快 S1亢进 心脏增大甲亢心 心律失常（心房纤颤）Bp：脉压，周围血管征,三、临床表现-甲状腺毒症,18,消化系统排便次数增多重者可有肝 大、肝功能异常，偶有黄疸,三、临床表现-甲状腺毒症,19,肌肉骨骼甲状腺毒症性周期性瘫痪：青年男性，累及
4、下肢，伴低钾肌病、肌无力骨质疏松、肢端粗厚：脱钙,三、临床表现-甲状腺毒症,20,生殖系统女性：月经减少甚至闭经男性：勃起功能障碍，偶见乳房发育 造血系统白细胞，淋巴细胞，血小板寿命缩短紫癜,三、临床表现-甲状腺毒症,21,甲状腺肿大弥漫性、对称性肿大，质地不等、无压痛,重要的体征：甲状腺上下可触及震颤 闻及血管杂音,三、临床表现-甲状腺肿大,22,眼征：-单纯性突眼：自身免疫反应-浸润性突眼（Graves眼病）：交感神经兴奋、肾上腺能样作用,三、临床表现-眼征,23,单纯性突眼突眼度1920mm少瞬眼（Stellwag征）上眼睑挛缩上眼睑不随眼球下落（von Graefe）前额皮肤不能皱起（
5、Joffroy）眼球辐辏不良（Mobius）,三、临床表现-眼征,25,甲状腺危象甲状腺毒症性心脏病T3型甲状腺毒症淡漠型甲状腺功能亢进症亚临床型甲状腺功能亢进症妊娠期甲状腺功能亢进症 胫前黏液性水肿Graves眼病,四、特殊临床表现及类型,26,甲状腺危象（thyroid crisis）,原因：大量T3、T4释放入血主要诱因：1.应激状态2.严重躯体疾病3.口服过量TH制剂4.严重精神创伤5.手术中过度挤压甲状腺,27,临床表现：1.高热:T39 2.心动过速:心率140次/分钟3.大汗 4.大量失水、休克 5.消化道症状：恶心、呕吐、腹泻 6.中枢神经系统症状：烦躁不安、谵妄、嗜睡或昏迷,
6、甲状腺危象（thyroid crisis）,28,主要表现：心房颤动心力衰竭,甲状腺毒症性心脏病（thytoxic heart disease）,29,主要表现：多见于碘缺乏地区和老年人实验室检查TT4、FT4正常TT3与FT3增高促甲状腺素（TSH）水平减低甲状腺131I摄取率增加,T3型甲状腺毒症（T3 toxicosis),30,多见于老年患者 起病隐袭 主要表现：明显消瘦、心悸、乏力、头晕、昏厥、神经质或神志淡漠、腹泻、厌食，可伴有心房颤动、震颤和肌病等,淡漠型甲亢（apathetic hyperthyroidism）,31,特点：血清T3、T4正常TSH降低不伴或伴有轻微的甲亢症状主
7、要依赖实验室检查结果才能诊断,亚临床甲亢（subclinical hyperthyroidism）,32,妊娠一过性甲状腺毒症 新生儿甲状腺功能亢进症产后GD,妊娠期甲亢,33,自身免疫性疾病 多见于胫骨前下1/3 早期皮肤增厚、变粗 后期皮肤增厚如橘皮或树皮样 皮损有感觉过敏或减退，或伴痒感,胫前黏液性水肿,34,胫前黏液性水肿,35,常见临床表现:-眼部刺激症状-突眼度超过正常值上限4mm-眼球活动受限-角膜溃疡、全眼炎，甚至失明,Graves眼病（Graves ophthalmopathy,GO),36,Graves眼病病情严重度评估标准,37,自发性球后疼痛眼球运动时疼痛眼睑红斑结膜充
8、血结膜水肿肉阜肿胀眼睑水肿,GO疾病活动的评分方法,38,1.血总甲状腺素测定：受TBG的影响-TT4：基本筛选指标，-TT3：诊断早期甲亢、观察复发的敏感指标2.游离T4（FT4）和游离T3（FT3）：不受TBG的影响-FT3、FT4，是诊断甲亢的首选指标,五、实验室及其他检查,39,3.TSH的测定-血清TSH浓度的变化是反映甲状腺功能最敏感的指标4.甲状腺131I摄取率-目前已被激素测定技术所替代-总摄取量增高，高峰前移-鉴别亢进与非亢进,五、实验室及其他检查,41,5.T3抑制试验-用于鉴别单纯性甲状腺肿和甲亢（不能被抑制）6.TSH受体抗体（TRAb）测定-未经治疗的GD病人血中TS
9、Ab（促甲状腺受体抗体）阳性检出率可达75%96%-可判断病情活动、复发,作为停药的重要指标,五、实验室及其他检查,42,7TSH受体刺激抗体（TSAb）-反映该种抗体对甲状腺细胞的刺激功能-未经治疗的GD病人血中TSAb阳性检出率 可达85%100%8影像学检查-超声、放射性核素扫描、CT、MRI,五、实验室及其他检查,43,甲亢诊断依据：高代谢综合征甲状腺肿大血清TT4、FT4增高，FSH减低(促卵泡生长激素）GD（Graves病）诊断依据：甲亢诊断成立+弥漫性甲状腺肿大,六、诊断要点,44,（一）甲状腺功能亢进的治疗 抗甲状腺药物 放射性同位素碘 手术治疗（二）甲状腺危象的治疗（三）甲状
10、腺眼征的治疗,七、治疗要点,45,1.常用药物-硫脲类和咪唑类，以硫脲类为主-机制：抑制甲状腺内过氧化物酶系及碘离子转化为新生态碘或活性碘，从而抑制TH合成-最常用：丙硫氧嘧啶(PTU)、甲硫氧嘧啶(MTU)、甲巯咪唑(他巴唑 MMI)，甲亢平。,抗甲状腺药物（antithyroid drugs，ATD）,严重、甲状腺危象首选药物,46,2.药物治疗的适应证（1）病情轻、中度病人（2）甲状腺轻、中度肿大者（3）年龄在20岁以下，或孕妇、高龄（4）由于其他严重疾病不宜手术者（5）手术前或131I治疗前的准备（6）手术后复发而不宜进行131I治疗者,抗甲状腺药物（ATD）,47,3.用药疗程 初治
11、阶段：持续68周，至症状缓解或血TH恢复 正常即可减量 减药阶段：每24周减量1次，每次减量50100mg，约34个月至症状完全消失、体征明显 好转再减至维持量 维持阶段：维持11.5年，必要时还可在停药前将 维持量减半,抗甲状腺药物（ATD）,48,4.药物反应（1）白细胞减少：严重时出现粒细胞缺乏症 多发生在用药后23个月内 定期复查血象 血白细胞低于3109/L应停药（2）药疹：较常见，可用抗组胺药控制,抗甲状腺药物（ATD）,49,欧美治疗甲亢的首选药物 机制：甲状腺摄取131I 释放射线，破坏滤泡上皮减少TH分泌,放射性同位素：131I,50,并发症 甲状腺机能减退 放射性甲状腺炎
12、突眼症加重 诱发甲状腺危象,放射性同位素：131I,51,治愈率为95%左右,1.适应证（1）中、重度甲亢，长期服药无效，停药后复 发，或不愿长期服药者（2）甲状腺肿大显著，有压迫症状者（3）胸骨后甲状腺肿伴甲亢者（4）结节性甲状腺肿伴甲亢者,手术治疗,52,2.并发症 甲状旁腺功能减退 喉返神经损伤甲状旁腺损伤,手术治疗,53,针对诱因治疗抑制TH的合成：首选丙硫氧嘧啶（PTU）抑制TH的释放：服PTU后1小时再加用复方 碘口服溶液4.受体阻滞剂：普奈洛尔5.糖皮质激素：氢化可的松6.降低和清除血浆TH：血液透析、腹膜透析,甲状腺危象的治疗,54,中度和重度GO治疗1.糖皮质激素2.眶放射治
13、疗3.眶减压手术,Graves眼病的治疗,55,病史 身体评估 实验室及其他检查,八、护理评估,56,营养失调：低于机体需要量活动无耐力 应对无效 有组织完整性受损的危险 潜在并发症：甲状腺危象,九、常用护理 诊断/问题,57,1.体重监测：根据体重变化情况调整饮食计划 饮食护理-三高一低一忌一适量高热量、高蛋白、高维生素、低盐、忌典、适量补钙磷 两餐之间增加点心；每日饮水20003000ml 禁食刺激性食物及饮料，如浓茶、咖啡等 避免进食含碘丰富的食物,十、护理措施（营养失调：低于机体需要量）,58,3.用药护理 不可自行减量或停药 密切观察药物不良反应，及时处理 常见不良反应：粒细胞减少，
14、应定期监测血象 发生中毒性肝炎、肝坏死、精神病、胆汁淤滞综 合征、狼疮样综合征、味觉丧失等，须立即停药,十、护理措施（营养失调：低于机体需要量）,59,1.休息与活动 与病人共同制定日常活动计划病情轻者可下床活动，以不感到疲劳为度病情重、心力衰竭或合并严重感染者应卧床休息,十、护理措施（活动无耐力）,60,2.环境安排保持环境安静安排通风良好的环境，保持室温凉爽而恒定3.生活护理协助病人完成日常的生活自理加强皮肤护理,十、护理措施（活动无耐力）,61,1.心理护理 鼓励病人表达出内心的感受，理解和同情病人 与病人共同探讨控制情绪和减轻压力的方法，指导和帮助病人正确处理生活中的突发事件,十、护理
15、措施（应对无效）,62,2.家庭和社会支持 为病人提供有利于改善情绪的环境 鼓励病人参加团体活动 病人病情稳定转入社区后，应提醒社区护士继 续给予心理指导3.病情观察 观察病人精神状态和手指震颤情况,十、护理措施（应对无效）,63,1.眼部护理 外出戴深色眼镜 经常用眼药水湿润眼睛 睡前涂抗生素眼膏或用无菌纱布覆盖双眼 有眼部刺激症状时，勿用手直接揉眼睛，可 用0.5%甲基纤维素或0.5%氢化可的松溶液滴眼 睡觉或休息时抬高头部,十、护理措施（有组织完整性受损的危险）,64,2.用药护理 限制钠盐摄入，适量使用利尿剂3.病情观察 定期眼科角膜检查 如有畏光、流泪、疼痛，视力改变等角膜炎、角膜溃
16、疡先兆，应立即复诊。,十、护理措施（有组织完整性受损的危险）,65,1.避免诱因 指导病人自我心理调整 避免感染、严重精神刺激、创伤等诱因2.病情监测 观察生命体征、神志变化等，警惕甲状腺危象发生。若发生甲状腺危象，立即报告医师并协助处理。,十、护理措施（潜在并发症:甲状腺危象）,66,3.紧急处理配合 绝对卧床休息，呼吸困难时取半卧位，立即给氧 及时准确按医嘱使用PTU和碘剂 密切观察生命体征和病情变化，准确记录24小时出入量4.对症护理体温过高者，给予冰敷或酒精擦浴躁动不安者，使用床栏保护昏迷者，防止压疮、肺炎的发生,十、护理措施（潜在并发症:甲状腺危象）,67,疾病知识指导 用药指导与病情监测生育指导 社区-家庭支持,十一、健康指导,十二、预后,积极治疗预后较好，少数可自行缓解单纯ATD治疗，复发率较高66%的GO病人可自行减轻，20%无变化，14%继续恶化甲亢危象病死率在20%以上,69,Thanks!,
