体格发育评估-检查与常见病的诊治.ppt

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1、儿童体格基本测量、生长评价与体格检查,山东省妇产医院儿保科 管国涛,生长水平指标：包括所有的单项体格生长指标，如体重、身高（长）、头围、胸围、上臂围等，通常以等级表示。可用于个体或群体儿童的评价。,一、儿童体重、身长测量,（一）体重 体重是衡量体格生长的重要指标，代表身体各器官、骨骼、肌肉、脂肪等组织及体液重量的总和，反映儿童近期营养状况和评价生长发育的重要指标。最易获得的体格发育的灵敏指标。儿童体重的增长为非等速的增加，进行评价时应以个体儿童自己体重增长的变化为依据，不宜用“公式”计算来评价。,体重的增长,1、生理性体重降低 2、体重增长的阶段性,身高，体重增长的阶段性,2、体重的测量,（1

2、）常用的儿童体重称：经常使用的是杠杆秤(砝码，游锤、杠杆)、中式木杆式钩秤（秤砣、秤杆）或者电子秤。婴儿体重测量采用盘式杠杆秤（砝码、游锤、杠杆）或者在中式木杆式钩秤，最大载重量是1030千克，精确到0.01kg，幼儿采用坐式的杠杆秤或者中式木杆式钩秤。最大的称重范围为2050kg，精确到0.05kg。,（2）测量方法：,体重的测量应在儿童排空大小便、脱去外衣、鞋、帽，裸体或者仅穿内衣的情况下进行，或者设法减去衣服重量。婴儿秤体重时可以取卧位；13岁儿童坐位或者轻轻地站在踏板适中的位置，两手自然下垂，不可摇动或者接触其他物体，以免影响到准确性。先加砝码于横杆的自由端，再调整游垂，直到杠杆呈正中

3、水平位。将砝码及游垂所示的读书相加，以kg为单位，记录小数点后两位。使用钩秤时注意防止秤砣砸伤儿童。测量者应当记录儿童测量时的表现，如婴儿晃动，哭闹。冬季注意保持室内温暖。,（二）身高(长),1、身高的定义 身高指头部、脊柱与下肢长度的总和。多数3岁以下儿童立位测量不易准确，应仰卧位测量，称为身长。立位与仰卧位测量值相差12cm。身高(长)的生长受遗传、内分泌、宫内生长水平的影响较明显，短期的疾病与营养波动不易影响身高(长)的生长。,2、身高的测量,身长测量：2岁或者 3岁前用身长卧式量床，应脱去帽、鞋、袜，穿单衣裤，仰卧于量床中央，将头扶正，头顶接触头板，小儿面向上，两耳在同一水平。量者立于

4、小儿右侧；左手握住小儿两膝使腿伸直。右手移动足板使其接触双脚跟部，注意量床两侧的读数应该一致，然后读刻度，记录到0.1cm。测试最好安排在上午，午后可能会因疲劳而使脊柱受压，测试的数据要比上午低，不够准确。,2、身高的测量,立位测量：测量时被测者脱去鞋帽袜子，仅穿单衣。小儿直立，立于模板台上，取立正姿势，两眼直视正前方，胸部稍挺起，腹部微后收，两臂自然下垂。手指并拢，脚跟靠拢，脚尖分开约60度，背靠身高计的立柱或墙壁，使两足后跟、臀部、两膝站直，不能弯曲，双肩及头部均接触到立柱或墙壁，两手垂直于身体两侧，两眼平视正前方，头不能上仰或俯视。测量者手扶滑测板，使之轻轻向下滑动，直到板底与头颅顶点恰

5、相接触，此时再观察被测者的姿势是否正确，待校正符合要求后读取滑测板底面立柱上所示的数字，以CM用一横木板紧压头顶，读取数值，即为身高。,二、儿童体格生长评价,1、1月龄婴儿在外院测身长57cm，第二次测身长均为53cm，怎么解释？2一8月龄男孩，体重8.5Kg，家长问此小孩生长如何，应如何回答家长才比较恰当？3、8月龄女孩，出生体重3.5Kg，现8Kg，另一8月龄女孩，出生体重2.0Kg，现7kg，那个女孩长的好？,儿童经过定期或者不定期的体格测量后，只有经过比较正确和客观的评价，才能够及早的发现问题，并及时给予指导和干预，从而促进儿童健康成长。因此评价儿童体格生长的状况是儿童保健和儿科临床工

6、作中的重要内容之一。,(二)评价方法,目前，我国常用的体格生长评价方法有标准差法，百分位数法，曲线图法。标准差法 百分位法 曲线图法,1、标准差法,根据不同年龄、性别，固定分组，通过大量人群的横断面调查算出的均值和标准差。以平均值(x)加减标准差(SD)来表示，如68.3的儿童生长水平在1SD范围内；95.4的儿童在2SD范围内；99.7的儿童在3SD范围内。由此可以制定出三个或五个等级进行评估。,x,-1SD,+1SD,-2SD,+2SD,P3,P97,-2SD-1SD 1SD 2SD,P3,P50,P97,P3 P15 P50 P85 P97,均值离差法：百分位法：,等级法,测量值表示,P

7、50,2、百分位数法,百分位数法就是把一组变量值按大小的顺序排列起来，求出每个百分位数的数值，然后进行百分位数列表，常分为第3、10、25、50、75、90、97百分位数。P3代表第3百分位数的数值，P97代表第97百分位数值，从P3到P97包括了全样本的95%。P50即为中位数，大约与标准差法的均数相当。本方法的优缺点与标准差法相似。,一个9月龄男孩体重为8.5Kg 处于P25th 即说明在该参数中 9月男孩体重 8.5Kg的占75%,3、曲线图法：,按年龄别体重、年龄别身长或者年龄别头围等将不同时间系统的数值测量画成曲线，或者订出观察期限，记录身长（身高）的增加值和（或）体重增加值画成曲线

8、进行评估。目前应用的儿童生长发育图就是一种曲线图，将定期和系统测量所得的各个儿童的体格测量值画在相应的曲线上，然后进行评估，不仅可以评出生长水平，还可以看出生长趋势，并能算出生长速度。,4、指数法：,是根据人体各部分之间有一定的比例，用数学公式将几项有关体格生长指标联系起来判断体格生长、营养状况、体型、体质。这也是一种综合评估，在儿童保健工作中保健医师根据不同的要求目的，选择不同的指数法进行评估，如判断是否有肥胖的倾向，选择BMI指数，身体比例不正常要选用身长（高），坐高指数进行判断。,BMI指数：,BMI指数=体重（kg）/身长（高）M2 该指数有一个先增大后减小的过程，我国的转折点在6个月

9、以后，也是评估婴幼儿营养状况的一个较好指标。,身高坐高指数,身高坐高指数=【坐高（cm）/身高（cm）】100 这表明上下肢长度的比例，随着年龄的增加，上身所占的比例逐渐缩小，下身所占的比例逐渐增大。肢体发育与躯干发育不正常的儿童该指数异常,生长的评估,对儿童的体格发育进行评价是依据儿童体格生长规律来判断其生长状况。,参照人群值,基本要求,数据可靠：测量用具、测量方法,定期测量,参数,标准,WHO 2005年汇集的测量资料作为国际标准。我国卫生部确定2005年调查的中国九大城市儿童的体格发育数据为中国儿童参数。,评价内容,发育水平,匀称度,生长速度,生长水平：,将某一年龄所获得的某一些体格生长

10、测量值与参考人群值（WHO儿童生长发育标准(2005)）进行比较，得出该儿童在同质人群（同年龄，同性别）中所处的位置，即为该儿童该项体格生长指标在此年龄的生长水平，通常以等级表示其结果。生长水平包括所有单项体格生长指标，如体重、身高(长)、头围、胸围、上臂围等，可用于个体或群体儿童的评价。优点是简单、易于掌握与应用。对群体儿童体格发育水平评价可了解该群体儿童的体格状况；对个体儿童评价仅表示该儿童已达到的水平，不能说明过去存在的问题，也不能预示该儿童的生长趋势。早产儿体格生长有一允许的“落后”年龄范围，即此年龄后应“追上”正常足月儿的生长。进行生长水平评价时应矫正胎龄至40周胎龄(足月)后再评价

11、，身长至40月龄、头围至18月龄、体重至24月龄后不再矫正。,发育水平(Development level),优点是简单、易于掌握与应用。对群体儿童体格发育水平评价可了解该群体儿童的体格状况；对个体儿童评价仅表示该儿童已达到的水平，不能说明过去存在的问题，也不能预示该儿童的生长趋势。生长是一连续过程，一次体重值，不能证实是正常范围的异常生长或低水平的正常生长。,单一体重记录的评议,遗传,消瘦,矮小,矫正胎龄至40周 在一定年龄范围内，允许体格 发育可“落后”，即超过此年龄 范围小孩的生长应“追上”正常足月儿的生长，不再矫正。,早产儿年龄矫正,矫正,身长40月龄 体重24月龄 头围18月龄,范围

12、：,2、生长速度：,对某一项体格生长指标进行定期连续测量（纵向观察），所获得的该项指标在某一年龄段的增长值即为该儿童该项体格生长指标的速度值，将其与参考人群值的生长速度相比较，可得出正常，不增，下降和增长不足的结果。这种动态纵向观察个体儿童生长的方法最能反映个体儿童的生长轨道和趋势，体现儿童生长的个体差异。以生长曲线表示生长速度最简单、直观，定期体检是生长速度评价的关键。儿童年龄小，生长较快，定期检查间隔时间不宜太长。,正 常,正 常,生长轨迹状况,与参数比较,T1,T2,T2,T1,T2-T1=参数值,T2-T1=参数值,下 降T2-T1=副值,增加不足T2-T1参数值,不 增,T2,T1,

13、T1,T1,T2,T2,T2-T1=0,(1)体型匀称度：表示体型(形态)生长的比例关系。实际工作中常选用身高别体重表示一定身高的相应体重增长范围，间接反映身体的密度与充实度。将实际测量与参照人群值比较，结果常以等级表示。身高的体重(Weight-for height,W/H)体重(kg)/身高(m)2(体块指数，BMI),3、匀称程度,是用多项指标进行综合评价，反映体型和 身材的匀称程度。体型匀称度：体重/身高表示一定身高的相应体重增长范围，间接反映身体的密度和充实度。,身材匀称度：以坐高（顶臀高）/身长（高）的比值反映下肢的发育状况。,Trunk-leg ratio,以坐高（顶臀长）/身高

14、（长）的比值反映下肢发育状况，将实际测量计算结果与参考人群值的计算结果比较。结果以匀称、不匀称表示,身材匀称,坐高,身高,比值,(S.H/H),身体比例与匀称性,坐高(顶臀长)占身高(长)的比例由出生时的067下降到14岁时的053。,当长骨发育障碍时（骨发育不良、甲状腺功能 低下），用以鉴别匀称与不匀称性矮小。,临床应用：,甲状腺功能低下,软骨发育不良,三、体格检查,（一）检查方法,（二）注意事项,(三）填写顺序,检查方法,1、一般状况 询问婴幼儿的喂养，大小便，睡眠的过程中，留心观察小儿的营养发育情况、神志、表情、对周围事物的反应、皮肤颜色、体位、行走姿势和孩子的语言能力等。由此得到的资料

15、较为真实，可供正确判断一般情况。,2、一般测量,包括体温、呼吸、脉搏、血压、身长、体重、头围、胸围等。(1)体温：可根据小儿的年龄选用测温的方法：腋下测温法：常用，安全、方便，时间长。口腔测温法。肛门内测温法。耳内测温法。(2)呼吸、脉搏：应在小儿安静时进行。小儿呼吸频率可通过听诊或观察腹部起伏，也可将棉花少许置于小儿鼻孔边缘，观察摆动次数。要同时观察呼吸的节律和深浅。婴幼儿的脉搏最好检查股动脉或通过心脏听诊来检测。,各年龄小儿呼吸、脉搏(次数/),(3)血压：,根据不同的年龄选择不同宽度的袖带，宽度应为上臂长度的1/223。袖带过宽时测得的血压值偏低，过窄则较实际值高。正常值可用公式推算：收

16、缩压(mmHg)=80+(年龄X2)；舒张压应该为收缩压的23。,3皮肤和皮下组织,应在自然光线下仔细观察，有无苍白、黄染、紫绀、潮红、皮疹、瘀点(斑)、脱屑、色素沉着，胎记；腋下、颈部、腹股沟部、臀部等皮肤皱褶处有无潮红或糜烂。毛发有无异常，触摸皮肤的弹性、皮下组织及脂肪的厚度、有无水肿及水肿的性质。,新生儿红斑,新生儿出生头几天，可能出现皮肤红斑。红斑的形状不一，大小不等，颜色鲜红，分布全身，以头面部和躯干为主。新生儿有不适感，但一般几天后即可消失，很少超过一周。有的新生儿出现红斑时，还伴有脱皮的现象。,色素斑，俗称“胎记”，又称为蒙古斑,病症表现：在新生儿腰背部和屁股上常见淡灰青色或暗青

17、色斑块，大小不一，可能呈现一个较大的斑印，或者多个较小的斑块。发病原因：胚胎在发育过程中一些黑色素细胞停留在真皮层延迟消失造成的，是一种良性的先天胎记。,新生儿粟粒疹,在孩子鼻尖上有许多密集的针尖大小的黄白色小点，略高出于皮肤，也有少数散在于面部，,新生儿座疮,多见于男孩，从母体获得了过多的雄性激素，促使皮脂腺分泌出过多的皮脂淤积在毛囊内，使皮肤形成粉刺样毛囊性丘疹。,新生儿脓包疮(黄水疮）,夏秋季最常见的一种皮肤病。大多由金黄色葡萄球菌、乙型溶血性链球菌或二者的混合感染所引起，好发于暴露部位，如面部、颈部和四肢。该病的传染性比较强。脓包破裂，流出黄色稀薄脓液，脓液流经之处，又会长新脓疮，因此

18、病人很容易通过搔抓感染部位将感染散播给自身或其他人,鲜红斑痣,多见于前额，左上眼皮，内眦部、后颈部以及臀部表现为一或数个暗红色或青红色斑片，边缘不整，不高出皮面，压之易褪色，头颈部多见、常在出生时出现，可随人体长大而增大，发生于枕部及额部或鼻梁部者可自行消退，较大或广泛的病损常终身持续存在。,毛细血管瘤（草莓痣）,一个或数个鲜红色、柔软、分叶状肿瘤，压之不褪色。好发于头颈部，通常不在出生时出现，而是在出生后数周内出现，数月内增大，生长迅速，甚至可达数厘米。大多在1岁以内长至最大限度，以后可自行退化，数年内可完全或不完全消退。,海绵状血管瘤,损害一般较大，自行发生，在原有毛细血管瘤处发生或位于皮

19、下，呈圆或不规则形，可高出皮面，呈结节状或分叶状，边界不太清楚，质软而有弹性，多呈淡紫或紫蓝色，挤压后可缩小，表面皮肤正常或与肿瘤粘连而萎缩。,黑色素痣,1.生长速度 一般痣生长速度很慢，而且长到一定时间，大小就不会再变；而黑色素瘤则会以很快的速度生长下去 2.有无溃疡 痣没有溃疡，不会破；而黑色素瘤会腐烂、会溃疡。3.对称性 一般普通的痣都是圆形，有极好的对称性；而黑色素瘤的形状是不规则的。4.边界 痣的边界很清晰；而黑色素瘤和周围没有明显的边界。5.面积 一般痣的面积较小；而黑色素瘤的分布面积大得多。6.颜色 痣的颜色均匀，色深，一般呈黑色或者暗红色；而黑色素瘤属于杂色，比如黑色中杂有红色

20、，红色中杂有褐色，或者几种颜色同时存在。,牛奶咖啡斑,淡褐色斑，棕褐色至暗褐色，大小不一，圆形、卵圆形或形状不规则，边界清楚，表面光滑。可在出生时或出生稍后出现，并在整个儿童时期中数目增加。多见于躯干部，不会自行消退。有人认为，90%神经纤维瘤病患者具有咖啡斑，若有6片直径大于1.5cm的咖啡斑，则患者常有神经纤维瘤病。不同疾病中出现的咖啡斑可有不同特点并伴随有其他异常表现。,4、淋巴结,包括淋巴结的大小、数目、活动度、质地、有无粘连和(或)压痛等。颈部、耳后、枕部、腹股沟等部位尤其要认真检查。,5、头部,(1)头颅：观察大小、形状，测量头围；前囟大小及紧张度；小婴儿要观察有无枕秃和颅骨软化、

21、血肿或颅骨缺损等。出生时后囟很小或已闭合，至迟约68周龄闭合。前囟出生时约12cm，以后随颅骨生长而增大，6月龄左右逐渐骨化而变小，约在115岁闭合。菱形两条平行线中点的连线。,头围的测量,儿童取坐位或仰卧位，测量者站在儿童的右前方，用左手拇指将软尺的零点固定于宝贝的额部眉嵴之间，经过枕结节(脑后面最突出点)再绕回至零点，数值读取至0.1厘米。测试时要注意软尺紧贴着头皮，并要左右对称。如果儿童头发长，应该先将头发沿着软尺分开，然后再进行测量。,头围的测量,出生（cm）闭合年龄 表示 前囟 1.52 11.5（y）张力 cm 后囟 0.5 12（m）闭合否 骨缝 可及 34（m)闭合否骨缝与囟门

22、的闭合反映颅骨骨化过程,头部,(2)面部：有无特殊面容、眼距宽窄、鼻梁高低，注意双耳位置和形状等。,(3)眼、耳、鼻：,有无眼睑浮肿、下垂、眼球突出、斜视、结膜充血、眼分泌物、角膜混浊、瞳孔大小、形状、对光反应。检查双外耳道有无分泌物、局部红肿及外耳牵拉痛；观察鼻形、注意有无鼻翼扇动、鼻腔分泌物及通气情况。,先天性白内障,出生后第一年发生的晶体部分或全部混浊，称为先天性天性白内障。由于在婴儿出生时已有引起晶体混浊的因素，但还未出现白内障；而晶体的混浊是在一岁内发生，因此先天性白内障又称为婴幼儿白内障。先天性白内障可以是家族性的或是散发的；可以单眼或者双眼发病；可以伴发其它眼部异常。,附：,婴儿

23、视听反应筛查1、视力的初步筛查(互见表6-1)：新生儿期：通过转动红线球观察新生儿眼睛的变化。婴儿仰卧于床上，将红线球在距离婴儿眼前1520cm处，用手使其缓慢转动，观察到眼睛追视为正常。1个月龄时，可以观察到头随着红线球转动90度。2个月 开始按物体的不同距离调节眼睛，开始出现头眼的协调，目光能水平、上下跟随移动的物体90。3个月时，头眼协调好，水平跟视物体达180度。4个月时，会看移动的手，用手主动抓握物体。6个月时，开始分辨生人，目光跟随落地的物体，并能改变体位以协调视觉。78个月时，能够稳准的拿奶瓶和玩具。2、听力的初步筛查在新生儿期：使用摇铃或者带声的玩具发声后，听到后有反应。3-4

24、个月，能够寻找声源，如4个月无法寻找声源，需要进一步检查。5个月时可以对喊名字有反应。,口腔的检查牙齿,功能咀嚼发音影响恒牙的萌出,牙齿的萌出,萌出时间：6-8个月。遗传与环境的双重影响。最初几个乳牙的萌出有时伴有症状，出现牙龈疼痛、不能平静、易怒和饮食睡眠习惯的不规律，引起消化不良和便稀。,LOGO,乳牙萌出的顺序,出牙一般下颌先于上颌，自前向后。简单估算乳牙的数目：月龄减去4-6。,牙的过早萌出,诞生牙（鬼牙）松动，则拔掉，以免脱落，窒息。不松动，保留，避免摩擦口颊部，引起溃疡马牙上皮组织在牙龈的集聚一般不需要处理,牙齿发育异常萌出延迟（12月）：正常延迟 严重佝偻病（少）甲状腺功能减低症

25、 排列紊乱：甲状腺功能减低症 脑发育不全 缺 牙：外胚层发育不良（无牙龅）牙釉质异常：外胚层发育不良,牙齿的保健,少吃甜食避免让婴儿形成夜间和睡眠时间含奶瓶睡眠的习惯。奶瓶仅被用作喂养工具，不应该被用作安扶物。勤漱口年龄小时可以使用指套牙刷或者纱布蘸盐水刷牙3岁以后可以使用牙膏刷牙。,牙齿的保健-恒牙的萌出,中切牙4颗67岁 侧切牙4颗89岁 第一双尖牙4颗10岁 单尖牙4颗11 第二 双尖牙 4颗12岁 第一磨牙4颗6岁 第二磨牙4颗13岁,牙齿的保健换牙期应注意的问题,乳牙滞留 乳牙该掉的时候而不掉，应及时带孩子去医院检查治疗。主要原因：恒牙胚错位 局部炎症 恒牙胚缺失 恒牙已萌出而乳牙仍

26、未脱落的滞留牙，应尽早拔除，以免影响恒牙在正常位置上萌出。超过换牙年龄而乳牙未脱落，恒牙未萌出者，则不要轻易拔掉，若是恒牙先天性缺失，应尽量保持乳牙。,牙齿的保健换牙期应注意的问题,乳牙早失（4岁）乳牙在应脱落之前脱落，称为乳牙早失。往往造成两侧邻牙向缺牙空隙倾斜，使缺牙间隙变小，恒牙因间隙不够而错位萌出。应在乳牙缺隙处戴缺隙保持器，防止两侧牙齿倾斜，直至恒牙萌出。,牙齿的保健换牙期应注意的问题,恒牙萌出困难恒牙在超过替牙期仍没有萌出，叫做恒牙迟萌。恒牙是在牙根发育过程中产生萌出力，使恒牙向龈方移动逐渐萌出，这需要一个过程，上前牙尤为明显。主要原因：乳牙早失多生牙牙瘤或囊肿的阻碍恒牙本身发育异

27、常遗传因素,牙齿的保健换牙期应注意的问题,牙齿错位咬合 换牙期牙齿替换，颌骨发育，逐渐建立咬合关系，有时出现暂时性错位咬合，在牙齿发育过程中，往往会自行调整恢复正常。有的错位咬合不能自行调整，会影响颜面发育，应去医院诊治。,牙齿的保健换牙期应注意的问题,双层牙 乳牙还没脱落，恒牙就钻出来，造成牙齿排成前后两排，这并不罕见，这很可能是乳牙根未被完全再吸收造成的。通过口腔X光可确定乳牙和恒牙的相对位置，以诊断乳牙能否自行脱落或需要拔除。,牙齿的保健换牙期应注意的问题,六龄齿龋坏 大约6岁左右，在第二乳磨牙的后方，悄悄长出第一恒磨牙，又叫“六龄齿”。它不顶替掉任何乳牙，容易把它误认为乳牙。临床上发现

28、不少孩子六龄齿龋坏，严重的已经发展成牙髓炎或根尖炎。为了预防六龄齿龋坏，应及早对它进行窝沟封闭。,牙齿的保健换牙期应注意的问题,换牙宝宝的营养和饮食 随年龄增长，应让孩子多吃些海蜇、花生、甘蔗、五香豆等耐嚼食物，保持对乳牙良好的刺激作用，促使乳牙按时脱落。当孩子到了10岁左右，前门牙和后磨牙都已萌出，父母可以给他们增加些芹菜梗、玉米、苹果等食物，使换牙顺利完成，让孩子拥有一口健康整齐的恒牙。孩子换牙前需硌硌乳牙儿童换牙期多吃耐嚼食物。,牙齿的保健换牙期应注意的问题,错颌：儿童在换牙期,牙齿在替换,颌骨在发育,随之逐渐建立咬合关系,有时会出现暂时性的错位咬合,在牙齿的发育过程中,往往能自行调整而

29、恢复正常。有的错位咬合,如因上唇唇系带位置过低而造成上前牙间隙过大,不能自行调整,会影响颜面发育,应去医院诊治,否则将影响儿童的容貌。不要舔牙。,牙齿的保健换牙期应注意的问题,.换牙适宜多吃耐嚼食品 随年龄增长，应让孩子多吃些海蜇、花生、甘蔗、五香豆等耐嚼食物，保持对乳牙良好的刺激作用，促使乳牙按时脱落。当孩子到了10岁左右，前门牙和后磨牙都已萌出，父母可以给他们增加些芹菜梗、玉米、苹果等食物，使换牙顺利完成，让孩子拥有一口健康整齐的恒牙。孩子换牙前需硌硌乳牙儿童换牙期多吃耐嚼食物。,牙齿的保健换牙期应注意的问题,窝沟封闭 原理恒牙萌出早期，将恒牙表面进行处理后涂抹窝沟封闭剂，使其渗入牙齿沟裂

30、部位，与牙齿矿物组织结合固化，填塞沟裂，隔绝致龋物质对牙齿的侵害，达到预防龋齿的作用。92的儿童龋齿发生在窝沟部位，做完窝沟封闭之后一般不会有龋齿。时间6岁左右第一恒磨牙(六龄齿)萌出，萌出最早，作用也重要，必须加以重点保护。11-13岁，双尖牙、第二恒磨牙刚刚萌出，做窝沟封闭效果最好。另外，3-4岁儿童，可以封闭乳磨牙，但孩子还小可能不配合。提示手术三个月后，要到医院复查，看是否有脱落现象，如果有脱落，还应在医生检查后确定是否需要补做。,LOGO,窝沟封闭,斜视,斜视是指任何一眼视轴偏离的临床现象，其原因是双眼单视异常或控制眼球运动的神经肌肉异常。新生儿时两眼不能同视一物，6周后两眼能同视一

31、物，但要到4个月时才协调的比较好，若4个月时双眼仍不能协调共视一物或出现斜视时，应眼科就诊。,7、胸部,(1)胸廓：注意有无胸廓畸形，如鸡胸；漏斗胸、肋膈沟；肋骨串珠等。(2)肺：有无呼吸困难和呼吸深浅改变；吸气性呼吸困难时可出现“三凹征”，呼气性呼吸困难时可出现呼气延长。应注意听腋下、肩胛间区及肩胛下区有无异常，因肺炎时这些部位较易听到湿性啰音。心肺听诊时保持小儿安静。(3)心：听诊器的胸件要小。听诊心脏各瓣膜听震区是否有杂音，以及杂音的响度，有无传导以及所在的时期。8、腹部 新生儿应注意脐部有无分泌物、出血、炎症，脐疝大小。检查腹部有无压痛。正常婴幼儿肝脏可在肋缘下12cm处扪及，柔软无压

32、痛；小儿腹部听诊有时可闻及肠鸣音亢进。9、脊柱和四肢 注意有无畸形、躯干与四肢比例和佝偻病体征，如“O”型或“X”型腿、手镯、脚镯样变、脊柱侧弯或后凸等；观察手、足指(趾)有无杵状指、多指(趾)畸形等。,附：先天性髋关节脱位的初步诊断,（1）受累腿部缩短和双腿不对称（弯曲髋关节，比较双侧膝部水平），俯卧位时，在受累一侧臀部扁平。（2）在仰卧位和俯卧位检查发现两侧臀纹和大腿皮纹不对称，腹股沟纹深而位高（不十分准确），应加以注意。若双侧脱位者，会阴部增宽。（3）腿部姿势：受累腿部倾向保持外转，弯曲和外展的体位髋关节。（4）外展测试（每一次常规门诊都作检查直至3岁）-Ortolani试验是早期发现先

33、天性髋关节脱位有效而又简单的检查方法。髋关节外展持续受限制，少于75度是最重要症状。,1、ortolani 试验 具体做法：让患儿仰卧并屈髋屈膝至，检查者将拇指放在患儿大腿内侧，示指和中指放在大转子处，将两侧大腿逐渐外展、外旋。如有脱位，可感到弹响或跳动声，髋部才能外展、外旋至，如将大腿内收、内旋，拇指向外推，股骨头可再脱位，再次有弹响或跳动声，称为试验阳性（弹进弹出试验），适用于新生儿的检查。,barlow试验 又称“稳定”试验.婴儿平卧，检查者的两侧中指放在两侧大转子处，两手拇指放在大腿内侧小转子附近，将髋屈至，膝完全屈曲，然后将两髋外展至，若检查者中指感到股骨头滑入髋臼内，表明有脱位。再

34、用置于大腿内侧小转子附近的拇指将股骨头推向外后侧，若感到股骨头自髋臼后缘滑出，放松拇指后，股骨头又滑入髋臼内，表明髋是不稳定的，称为试验阳性。年龄较大病儿不宜作此检查。,allis征,脱位期单侧脱位者，患肢短缩，平卧时双膝屈至90，两膝顶端不在一个平面上，低的一侧表明有脱位。,10、会阴肛门和外生殖器,观察有无畸形(如先天性无肛、尿道下裂、两性畸形)、肛裂；女孩有无阴道分泌物、新生儿血尿，外阴流血，畸形；男孩有无隐睾、包皮过长、过紧、鞘膜积液和腹股沟疝等。,(二)体格检查的注意事项 1、询问喂养史时就应该开始和患儿建立良好的关系，态度和蔼，动作轻柔。同时观察患儿的精神状态、对外界的反应及智力情

35、况。2、检查时应尽量让孩子与亲人在一起，婴幼儿可坐或躺在家长的怀里检查，检查者顺应患儿的体位。检查的顺序可根据患儿当时的情况灵活掌握。(三)体格检查记录方法 体格检查项目虽然在检查时无一定顺序，但结果记录应按上述顺序书写。,四、婴幼儿常见病的保健与管理,（一）早产儿 早产儿指出生时胎龄 37 周的新生儿。胎龄32 周或出生体重 1500g 的早产儿临床问题较多，病死率较高，是早产儿管理的重点。1、加强环境管理（1）保持适宜的环境温度 早产儿室内温度应保持在2426，相对湿度在5565，早产儿的中性温度一般在3236之间，体重越轻者，周围环境应越接近早产儿体温。（2）减少噪音和光线的刺激,（一）

36、早产儿,2、合理喂养 早产儿特点：由于出生时营养物质储存少、胃肠道功能和肾脏不成熟，与足月儿相比，早产儿有特殊的营养需求。特别是出生时胎龄较小或体重较轻的早产儿，否则会影响体格生长和智力的发育。早产儿营养的主要目标应该是支持接近于宫内生长率的最佳饮食，而不给生长发育中的新陈代谢和排泄系统增加压力。为了补偿出生时已经存在或出生后早期发生的营养缺失，并支持其出院后的追赶生长，早产儿常需要加强的营养支持，包括住院期间和出院后。,早产儿合理喂养,住院期间医务人员都会提供适合早产儿的院内配方进行喂养；首先，母乳仍然是早产儿首选的理想食物。为满足早产儿的某些特殊的营养需求，目前国际上推荐母乳加母乳强化剂喂

37、养。出院后人工喂养的早产儿，使用早产儿出院后专用配方奶粉喂养。专为早产儿配方奶粉设计：营养水平：介于早产儿院内配方和足月儿配方之间的专业过渡配方。其能量密度、蛋白质、维生素和矿物质水平都更加合理，具有安全的肾溶质负荷和较低的渗透压，可以提高早产儿的喂养耐受性，帮助纠正早产儿出院后的营养不足。,（一）早产儿,3、其他（1）高危早产儿，在出生后 46 周或矫正胎龄 3234 周时进行眼科早产儿视网膜病（ROP）的筛查。（2）早产儿易发生胆红素脑病，针对黄疸严重程度，要根据不同的胎龄、出生体重和日龄，确定治疗黄疸的方法，如换血，光疗、或者药物治疗。（3）早产儿体内铁储存明显不足，根据贫血程度给予输血

38、或者补充铁剂。（4）要定期进行体格检查和儿童心理发育测试，检测生长发育状况。,（二）小于胎龄儿,小于胎龄儿(SGA)是指出生体重在同胎龄儿平均体重的第10百分位以下，或低于平均体重2个标准差的新生儿。有早产、足月、过期产小于胎龄儿之分。根据重量指数出生体重(g)X100出生身长3(cm3)和身长头围之比可分为匀称型和非匀称型。1、匀称型 此型常由染色体异常、遗传代谢性疾病、先天性感染所致。患儿出生时头围、身长、体重成比例减少，体型匀称。2、非匀称型 此型常由孕母血管性疾病所致出生时患儿身长、头围正常，但皮下脂肪消失，呈营养不良外貌。,临床表现,营养不良，消瘦，皮下脂肪薄，皮肤干燥低血糖宫内缺氧

39、：羊水污染，呼吸困难，脑病酸中毒宫内感染症状应激反应低下,生后体格发育,大部分在2岁内出现追赶性生长（85%-90%）瘦素抵抗，脂肪组织功能缺陷87%，生后1个月出现追赶10%15%儿童期持续矮小其中50%成年期矮身材,追赶性生长2岁以内,性别差异0-6个月，均有追赶性生长6-12个月，平缓女，12-24个月，加速体重追赶IUGR追赶乏力（较之早产适于胎龄儿）,追赶性生长2岁以内,生后体格发育,治疗,孕期确诊者休息营养补充氧疗改善子宫供血，舒喘灵，氨茶碱，硫酸镁适时结束妊娠妊高征/慢性肾炎：肝素,治疗GH,2001年，FDA建议出生为SGA生长落后至2岁,身长尚未追上同年龄组者剂量为0.48

40、mg/(kgwk)开始时间原因明确后尽早（青春期前）,GH治疗,开始时间原因明确后尽早（青春期前）2-3岁开始（3岁后很少自发追赶）方法：皮下，连续/间断剂量：最佳 0.48mg/kg.wk（FDA）决定：开始年龄，身高，第1年增长速度时间：2-6年,rhGH治疗,开始治疗时间美国FDA和LWPES指南推荐：2岁后无追赶生长者可开始治疗。欧洲EMEA推荐：2岁后无追赶生长者可于4岁后开始治疗。儿科内分泌专家经验：明显矮小者尽早开始治疗。,Growth hormone treatment of short children born small for gestational age:a US

41、perspective.Chernausek SD.Horm Res 2004;62(Suppl 3):124-7.Growth hormone treatment strategy for short children born small for gestational age.Czernichow P.Horm Res 2004;62(Suppl 3):137-40.,小于胎龄儿,保健原则1、应该维持适当的环境温度。2、足月小于胎龄儿生后应尽早开奶，注意监测并及时发现低血糖。3、足月小样儿血锌值较正常新生儿低。缺锌导致纳呆、营养及发育不良。预防量从出生到6个月为每天给予元素锌3mg。4、

42、大部分小于胎龄儿出生后体重，身长增长呈追赶趋势，生后第2年末达到正常水平。,（三）体格发育迟缓,指体格在生长发育过程中出现速度放慢或是顺序异常等现象。发病率在6%8%之间。在正常的内外环境下儿童能够正常发育，一切不利于儿童生长发育的因素均可不同程度地影响其发育，从而造成儿童的生长发育迟缓。1、体重低下(underweight)其体重低于同年龄、同性别参照人群值的中位数2SD（P3），在中位数2SD3SD为中度；中位数3SD以下为重度。2、消瘦(wasting)其体重低于同性别、同身高参照人群值的中位数2SD(P3)，如在中位数2SD3SD为中度；在中位数3SD以下为重度。3、生长迟缓(stun

43、ting)其身长低于同年龄、同性别参照人群值中位数2SD(P3)，如在中位数2SD3SD为中度；在中位数3SD以下为重度。,体格发育迟缓,首先通过病史、体格和化验检查，根据详细的资料和化验结果，综合分析，判断引起儿童矮小的原因，最后确定治疗原则。原因不同，处理方法也不同：1、营养不足：合理营养、全面均衡饮食，培养良好饮食习惯，促进食欲等。2、全身疾病引起的矮小：应积极治疗原发疾病。3、家族性矮小和体质性生长发育迟缓：通过各种调养，充分发挥生长潜力，可酌情使用生长激素。4、精神因素：改善生活环境，使儿童得到精神上的安慰和生活上的照顾。5、先天性遗传、代谢性疾病：根据情况进行特殊治疗。6、甲低、垂

44、体性侏儒、先天性卵巢发育不全、小于胎龄儿、特发性矮小等应对症治疗。,（四）先天性心脏病,先天性心血管病是先天性畸形中最常见的一类。轻者无症状，查体时发现，重者可有活动后呼吸困难、紫绀、晕厥等，年长儿可有生长发育迟缓。根据血液动力学结合病理生理变化，可发为三类：1、无分流类。2、左至右分流类。3、右至左分流类。治疗先天性心脏病治疗方法有两种：手术治疗与介入治疗。一般简单先天性心脏，建议15岁治疗，对于合并肺动脉高压、先天畸形严重且影响生长发育、畸形威胁患儿生命、复杂畸形需分期手术者手术越早越好，不受年龄限制。,先天性心脏病,保健管理 尽量让孩子保持安静，避免过分哭闹，保证充足的睡眠。大些的孩子生

45、活要有规律，动静结合。心功能不全的孩子往往出汗较多，需保持皮肤清洁，勤洗澡，勤换衣裤。多喂水，以保证足够的水份。保持大便能畅，若大便干燥、排便困难时，过分用力会增加腹压，加重心脏的负担，甚至会产生严重后果。居室内保持空气流通，患儿尽量避免到人多拥挤的公共场所逗留，以减少呼吸道感染的机会。应随天气冷暖及时增减衣服，注意预防感冒。,（五）隐睾,隐睾（cryptorchidism），隐睾为先天性阴囊内没有睾丸，它包括睾丸下降不全、睾丸异位和睾丸缺如。临床上常将睾丸下降不全称为隐睾。睾丸异位是睾丸离开正常下降途径、到达会阴部、股部、耻骨上、甚至对侧阴囊内。隐睾的诊疗1、凡是男性新生儿都必须检查有无隐睾

46、，小儿屈腿坐位检查最为准确。2、在1岁以内睾丸有可能自行下降进入阴囊，可采用内分泌治疗。若两岁仍未下降，则要采取手术治疗。3、手术治疗后应随访，每年一次，直至青春期。“生理性隐睾症”在天冷、兴奋、运动时，睾丸会回缩到阴囊的上部或腹股沟内。在泡温水浴时，肌肉松弛，睾丸又会下降到阴囊中。这是一种常见现象，不需要治疗。,（六）先天性甲状腺功能低下,此病可导致身材矮小，智力低下，发现早晚对儿童发育影响很大。如果在2个月内发现，及时治疗，智力基本正常。大于10个月发现、治疗的，智商只能达到正常的80%，2岁以后发现的，智力落后不可逆。先天性甲低的表现：1、过期产，孕期胎动少；2、出生时体重较重，前后囟门

47、大；3、胎粪排除延迟，便秘；4、多睡少动；5、黄疸消退延迟；6、吃得少，喂养困难；7、四肢凉、体温低；8、有脐疝；9、呼吸困难（主要是舌头大而厚，呼吸道有粘液水肿，气道不通畅)；10、特殊面容：鼻梁低平、眼距宽、舌头大，颜面粘液性水肿。,先天性甲状腺功能低下,诊断任何新生儿筛查结果可疑或临床可疑的小儿都应检测血清T4、TSH浓度，如T4降低TSH明显升高即可确诊，血清T3浓度可降低或正常。TRH刺激试验：若血清T4、TSH均低，则疑TRH、TSH分泌不足，应进一步作TRH刺激试验，区分病变在下丘脑或者垂体。治疗1.采用甲状腺素替代疗法；2.正规治疗23年停药1个月，复查甲状腺功能、甲状腺B超或

48、甲状腺同位素扫描，如为暂时性CH则停药定期随访。如为永久性甲低予终身治疗；3.定期进行体格和智能发育情况评估。,治疗原则 一早 一旦诊断 立即治疗 二长 终身替代治疗 三小 从小剂量开始 四差异 注意个体差异 五调整 随着年龄增长，定期调 整药物剂量,（七）先天性巨结肠,又称肠管无神经节细胞症。是由于直肠或结肠远端的肠管持续痉挛，粪便淤滞的近端结肠，使该肠段肥厚、扩张临床表现1、胎便排出延迟 多于生后48小时内无或少量胎便排出，可于23日内出现低位部分甚至完全性肠梗阻症状，呕吐腹胀不排便。2、营养不良发育迟缓。3、巨结肠伴发小肠结肠炎。诊断 出生后2448小时无胎粪或经指挖、灌肠后才能排出胎粪

49、，并伴有腹胀和呕吐者，均应疑为先天性巨结肠。一般根据临床症状，结合以下检查即可确诊。1、腹部触诊：可摸到方框形扩张的结肠肠形。2、直肠指诊：指诊直肠壶腹有空虚感，无大量胎粪滞积，并且手指拔出后，随即就有大量的胎粪及许多臭气排出，同时腹胀即有好转。3、X线检查：腹部平片可见结肠充气扩张但直肠壶腹无气体。4、钡剂灌肠。,先天性巨结肠,治疗原则：1.患儿一般情况尚好，可先采用保守疗法。2.一般情况差，症状严重，合并小肠结肠炎或严重先天性畸形，宜暂行肠造瘘。待一般情况改善，约612个月后再行根治手术。非手术疗法：适用于新生儿、儿童局限性和短段巨结肠。1、灌肠疗法促进排粪和排气，减轻患儿腹胀和呕吐。2、扩张直肠和肛管：每天一次，每次30分钟。扩肛器从小号到大号。,谢谢,