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1、小儿围术期补液,陈永彦,小儿体液的组成及分布,人体大部分是由体液组成，胎儿期到儿童期的生长发育过程中，机体体液的比例发生着巨大的变化。年龄越小占体重的比例越高，其主要是间质液量较高，而血浆和细胞内液的比例与成人相近，但出生数日的新生儿，血钾、氯、磷及乳酸多偏高，碳酸氢盐和钙偏低。,体液代谢特点,新生儿 出生后的最初几天，水分的丢失会使体重下降5-15%。出生第一天的液体需要量相对较低，数天后液体丢失及需求量相对增加，每日水的转换率（100ml/kg）也较成人（35ml/kg）高许多，液体总量、细胞外液和血容量与体重之比均大于成人。心血管代偿能力差，两侧心室厚度相近，液体过多容易出现全心衰。体液
2、丢失过多易致低血容量、低血压，严重会使肺血流减少，低氧血症和酸中毒，使动脉导管开放出现胎儿循环。肾脏发育未完善，虑过率仅为成人的15-30%，浓缩能力差，维持水电解质能力较成人差。,1.不显性失水多按体重计算约为成人的2倍，每日约为300500m1/m2。2.体温升高、呼吸加快均可使不显性失水增加。体温每升高1，每日约增加75m1/m2.内生水量指食物代谢、组织分解所释放的水分，一般约为每100m1/m2。2.消化道的液体交换量大 正常人每天分泌大量消化液，其中绝大部分被再吸收，仅有少量由粪便排出。年龄越小，消化液的分泌与再吸收越快，一旦出现消化功能障碍，如腹泻，水的再吸收障碍，极易出现水和电
3、解质紊乱。3.肾脏调节功能差 年龄越小，肾调节能力越差，其浓缩、稀释功能，酸化尿液和保留碱基的能力均较低，比成人更易发生水和电解质紊乱。因此婴儿补液时更应注意补液量和速度。,婴儿期（4周-1岁）对容量过多耐受仍然较差，虽然发生心衰的几率比新生儿小，但是仍然易发生心衰。肾脏对水电解质调节能力较差。体液不足时，易出现代谢性酸中毒和高渗性脱水。幼儿期（1岁-3岁）机体各器官功能接近成人水平，在不同的前后负荷下，代偿能力接近成人，肾小球的虑过率和肾小管的浓缩能力与成人接近，对液体的管理接近成人。,围术期输液,1、术前评估1）术前失水量在各种情况下变化很大，择期手术患儿因在术前禁食多存在轻度液体不足。2
4、）严重创伤、肠梗阻、伴有胸、腹水的患儿可能存在进行性的血容量的丢失和第三间隙的液体转移。3）术前有发热、呕吐和腹泻等临床情况者可伴有不同程度的脱水。4）婴幼儿可通过观察粘膜、眼球张力和前囟饱满度对失水程度进行粗略评估。,输液量的确定,1）维持性输液（1）手术期间，可参考Holliday和Segar公式，根据患儿体重安排好小时计算。,不同年龄小儿热卡、水需要量 年龄（岁）热量(kcal/kg)水(ml/kg.d)1 110 150 3 100 125 6 90 100 9 80 75 12 70 50 成人 4050,新生儿不同日龄液体需要量（ml/kg）,（2）在实际应用时，需要根据患儿对液体
5、治疗的反应加以调整：,足月新生儿（胎龄36周）出生后最初几天会正常丢失占体重10 15的水分，液体的维持需要量减少（见下表）；,足月新生儿在出生后48h内应给予10葡萄糖23ml/(kg h)或4080ml/(kg d)；儿童出现以下情况时液体维持需要量增加：发热（体温每升高1，热卡消耗增1012）、多汗、呼吸急促、代谢亢进（如烧伤）、处于暖箱中或光照治疗中的儿童，失水量将明显增加，在计算需求量时应加以注意；,补充性输液,在于补充不正常的失水，包括消化液丢失（腹泻、呕吐、胃肠引流等）、手术创伤导致的局部液体丢失或失血。,（1）补充因术前禁食引起失水量：建议禁饮清饮料的时间控制在麻醉诱导前2小时
6、；按禁食（禁饮）时间计算需补充的失液量，即生理需要量禁食（禁饮）时间。计算得出液体丢失量，在手术第1 个小时补充半量，余下液量在随后2 小时内输完；,（2）补充手术过程中，因不同手术创伤引起的液体丢失以及体腔开放、浆膜下液体积聚引起的液体丢失。可按小手术2ml/(kg h)、中等手术4ml/(kg h)和大手术6ml/(kg h)计算；腹腔大手术和大面积创伤时失液量可高达15ml/(kg h)。,3、输液种类的确定,围术期可供选择的液体包括晶体液和胶体液，应根据患儿的需要，并考虑液体的电解质、含糖量和渗透浓度进行选择 1）低渗性补液 原则上维持性补液可选用轻度低渗液，如 0.250.5氯化钠溶
7、液。2）等渗性补液 等渗液的丢失继发于创伤、烧伤、腹膜炎、出血和消化道的液体丢失，以输入注林格氏液、复方电解质溶液为主。,3）葡萄糖液 大多数儿童对手术刺激有高血糖反应，而输入含糖溶液将加重血糖的升高。小儿手术过程中不建议常规输注葡萄糖液：多数患儿术中给予无糖溶液，需要监测血糖水平；低体重儿、新生儿或长时间手术的患儿应采用含糖溶液输注（12.5葡萄糖），并应监测血糖；早产儿、脓毒症新生儿、糖尿病母亲的婴儿及接受全肠道外营养的儿童，在手术期间也可用2.55葡萄糖溶液，并应常规监测血糖水平，避免单次推注高渗葡萄糖；术前已输注含糖液的早产儿和新生儿术中应继续输注含糖液。术前受肠外营养支持的婴幼儿术中
8、应持续给予肠外营养或改为含糖溶液维持输注，并在术中监测血糖水平。,4、输液注意事项,1）小儿输液的安全范围小，婴幼儿更为明显，即液体最小必需量与最大允许量之比较小，两者绝对值的差更小；计算补液总量时应包括稀释药物包括抗生素在内的液量。2）补液速度取决于失水的严重程度，但小儿围术期输液时要注意控制单位时间内输液速度及输入液量，建议婴幼儿术中补液使用微泵控制或选用带有计量的输液器，精确计量，避免输液过量、过快。3）手术其间，如出现血流动力学不稳定的症状，如尿量减少、心动过速、轻度低血压或末梢灌注不良等，应首先考虑扩容治疗。10ml/kg的补液可以纠正1%的失水。,4）补充液体的选择取决于手术时间长
9、短和丢失的液量多少：接受短小择期手术（如门诊手术）的患儿，一般情况良好，只存在较少的液体欠缺，不必输液纠正；若手术时间超过1小时或术前禁食禁饮时间较长，应给予静脉输液为宜；术中所有的体液丢失都应以等张溶液（林格氏液、复方电解质溶液或等渗盐水）补充。,5、小儿输液期间监测要点,1）健康小儿行择期手术前无需检测血清电解质。2）术前需要静脉补液的儿童，施择期或急症手术都需要检测血清电解质。3）尿量能较好地提示输液是否适宜，至少应能维持1ml/(kg h)的尿量。4）收缩压是反映血容量是否充分的有效指标，必要时可建立有创血压和中心静脉压监测。5）在婴幼儿，前囟饱满度、皮肤弹性和粘膜湿润度可作为评估容量
10、是否充分的参考依据。6、需要时，应测定血气、血糖和血细胞比积等。,4、术中输血,1）应根据患儿年龄、术前血红蛋白、手术出血量及患儿的心血管反应等决定是否输血。可将30作为血细胞比积（Hct）可接受的下限，但Hct随小儿的病理情况和年龄可有变化。2、婴幼儿术中少量出血，已丢失其相当大部分的血容量，因此，失血操作 一开始就必须积极、快速、等量地输血或适量的胶体液（如羟乙基淀粉或5白 蛋白）。如果婴幼儿在某些病理状态，特别是累及呼吸系统或心血管系统的疾患，可能需较高的Hct，以增强心输出量的能力和氧合血红蛋白能力。,血容量的估计（EVB）了解血容量范围及血容量的丢失情况在小儿尤为重要，同样的失血容量
11、对小儿的影响明显高于成人，如1000g的早产儿失血45ml就相等于其循环容量的50%。,与年龄相关的血容量及血红蛋白含量,2）可供输血参考的几个基本概念：估计红细胞数量（ERCM)=EBVHct/100；可接受的红细胞丢失量（ARCL)=ERCM可接受的Hct时的ERCM；可接受（允许）的失血量（ABL）=EBV(患儿Hct该年龄可接受的Hct）/患儿Hct 或=ARCL3；最大允许失血量（MABL)=EBV(患儿Hct30）/患儿Hct；,3）术中输血要点,失血量MABL的1/3，可输注胶体液（如羟乙基淀粉或5%白蛋白）；当失血量MABL时，就应该输注浓缩红细胞，同时应用晶体液作为维持液；发
12、绀型先心病患儿，需要保持较高的血细胞比积以维持充分的氧合；严重失血时，心须根据患儿的血细胞比积决定输血与否。,补液常用公式,5%NaHCO3（ml）=（22 测得的HCO3）*0.5*1.7*体重（kg）（有写0.6）=（22 测得的HCO3）*体重（kg）（5%SB 1ml=0.6mmol）补碱的mmol数=（-BE）*0.3*体重（kg）即5%SB（ml）=（-BE）*0.5*W（kg）先给1/2量估算法:暂按提高血浆HCO3 5mmol/L，计算给5%SB 5ml/kg*次 OR.11.2%乳酸钠3ml/kg。,25%盐酸精氨酸(ml)=(测得HCO3-27)mmol/L*0.5*0.8
13、4*W（kg）需补钾量（mmol）=(4-测得血钾)*体重（kg）*0.6(1mmol K=0.8ml Inj.10%KCl)需补钠量（mmol）=(140-测得血钠)*体重（kg）*0.6（女性为0.5）需补水量（ml）=（测得血钠值-140）*体重*4（kg）,常用混合液的组成及用途,补液疗效观察,1 补液后4小时内尿量增加，酸中毒纠正，前囟、眼窝凹陷恢复，哭有泪，脉搏有力，循环稳定（血压基本正常，心率过速缓解），说明补液适当。2 若出现水肿尿少，提示含钠液过多。3 尿量多而脱水未纠正，提示非电解质液偏多（含钠少）。4 软弱无力，腹胀提示低钾。5 烦躁不安、脉搏160次/min以上，呼吸困难，提示速度过快，有心衰甚至肺水肿可能。,
