口腔科诊疗常规(正文).doc

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1、 口腔科诊疗指南及技术操作常规涡阳县新兴医院编二O一六年六月目 录第一章 牙体牙髓疾病的常规诊断指南1第一节 浅龋1第二节 中龋1第三节 深龋1第四节 牙体急性损伤2第五节 可复性牙髓炎5第六节 不可复性牙髓炎5第七节 逆行性牙髓炎7第八节 急性根尖周炎8第九节 慢性根尖周炎9第二章 牙体牙髓病的常规治疗技术11第一节 充填术11第二节 根管治疗术13第三节 根尖诱导成形术18第四节 根管外科手术18第三章 牙周疾病的常规诊断指南21第一节 诊疗步骤21第二节 牙龈病22第三节 牙周疾病的常规治疗技术24第四节 牙周基础治疗25第五节 牙周病的手术治疗30第四章 口腔黏膜疾病的常规诊疗技术35

2、第一节 口腔黏膜感染性疾病35第二节 口腔黏膜变态反应性疾病38第三节 口腔黏膜溃疡性疾病40第四节 口腔黏膜大疱类疾病42第五节 口腔斑纹类疾病43第六节 唇疾病45第七节 舌疾病46第五章 口腔颌面外科疾病的常规诊疗技术49第一节 口腔颌面部损伤49第二节 唾液腺疾病51第三节 颞下颌关节疾病56第五节 口腔颌面部先天性畸形61第六章 口腔颌面部疾病的常规治疗技术63第一节 牙拔除术63第二节 牙槽外科手术69第三节 脓肿切开引流术74第四节 口腔颌面软组织损伤清创缝合术75第五节 颌面部骨折复位固定术76第六节 口腔颌面部肿瘤的手术治疗78第七节 口腔颌面部先天性畸形的手术治疗81第七章

3、 口腔修复的常规诊疗技术90第一节 嵌体的常规诊疗技术90第二节 固定义齿的常规诊疗技术90第三节 可摘局部义齿的常规诊疗技术91第四节 全口义齿的的常规诊疗技术95第五节 种植义齿的常规诊疗技术99第八章 口腔正畸的常规诊疗技术103第一节 常见错合畸形的矫治103第二节 埋伏阻生尖牙的正畸治疗106第一章 牙体牙髓疾病的常规诊断指南第一节 浅龋【诊断】1.一般无自觉临床症状2.平滑面的浅龋临床检查可见病损处呈白垩色或棕褐色改变，窝沟的前期表现为龋损部位色泽变黑。3.探诊可有粗糙感，质地略软可卡住探针。4.邻面平滑面早期龋不易发现，可用探针或牙线仔细探查，并配合咬合翼片检查。5.浅龋早起诊断

4、的其它方法。（1）荧光显示法：以一种氯化烃类涂料涂布牙面23分钟后用清水洗净，紫外线照射局部，龋损部位可发出荧光以助诊断。（2）显微放射摄影法。（3）氩离子激光照射法等。【鉴别诊断】1. 釉质钙化不良 临床表现为牙面出现白垩色损害，但釉质形态基本完整，表面光洁，质地较硬，且可出现在牙面的任何部位。2. 釉质发育不全 可有釉质实质性缺损，出现带状或窝状的棕色的凹陷，甚至牙冠缺损，或牙冠变黄或褐色，但探诊时损害局部硬而光滑，病变呈对称性。3. 氟牙症 特点是在同一时期萌出牙的釉质上有白垩色或褐色的斑块，严重者还并发有釉质的实质缺损，但质硬，且多见于恒牙，有高氟区生活史。【治疗原则】1. 龋齿的保守

5、治疗。2. 充填治疗。第二节 中龋【诊断】1. 可有冷热或甜酸刺激敏感症状，多为一过性敏感症状，无持续性痛或自发痛，也可无主观症状。牙颈部中龋的症状较为明显，因该部位距牙髓较近。2. 临床检查可见龋洞，发生在邻面或窝沟处的龋釉质可呈墨浸样破坏。3. 探诊洞底位于牙本质浅层，质软，轻度敏感。4. 对不易确诊的发生在邻面的龋，必要时拍咬合翼片以确诊。【治疗原则】充填治疗。第三节 深龋【诊断】1. 有明显的冷热酸甜刺激敏感症状，或有食物嵌塞后的一过性疼痛，但疼痛不持久，无自发痛。2. 临床上检查可见大龋洞，发生在深窝沟下的龋，有时洞口不大，可去净腐质后确诊。3. 洞底位于牙本质深层，探诊敏感，但未露

6、髓。4. 冷热诊无明显异常或有一过性敏感的反应，但不应有延迟性疼痛，咬合翼片可见深龋洞。【鉴别诊断】1. 牙髓充血 患牙对温度测试敏感，立即出现疼痛反应，去除刺激后可有短暂的疼痛症状。深龋对任何刺激都不出现持续性或延缓性疼痛症状。2. 慢性闭锁性牙髓炎（1） 深龋无自发痛史，牙髓炎可有自发痛史。（2） 深龋无叩诊时的异常反应，牙髓炎可有叩诊异常。（3） 深龋常温测无疼痛，牙髓炎常温测可诱发迟缓性疼痛。3.牙髓坏死（1） 深龋无自发痛史，死髓牙可有自发痛史。（2） 深龋探诊敏感，死髓牙探诊无反应。（3） 深龋温度诊有反应，电活力测正常，死髓牙无反应。（4） 深龋无叩诊时的异常反应，死髓牙有叩痛。

7、4.牙间乳突炎 由食物嵌塞引起的牙间乳突炎有时也有冷，热刺激痛，但检查可见充血水肿的牙间乳突，局部牙龈明显触痛，有食物嵌塞史，常未查见龋洞。【治疗原则】1. 患者的症状不明显，洞底软龋能够彻底去净，可双层垫底，一次完成充填治疗。急性龋患者，如洞底软龋不能去净，可在间接盖髓三个月后，经检查牙髓活力正常，并经x线照片检查，可作永久充填。2. 患者的主观症状较明显，激发痛程度较重，且洞底软龋能彻底去净，则可先作安抚疗法，待12周复诊时症状消除后，再以双层垫底充填。若症状未能缓解，需再进一步检查，考虑是否作牙髓治疗。3. 慢性龋者，应一次性去净腐质，如果牙髓暴露，则需作牙髓治疗。第四节 牙体急性损伤一

8、、牙齿震荡【诊断】1. 有外伤或创伤史。2. 牙体无缺损或折断。3. 患牙咀嚼痛，有伸长感，龈缘还可有少量出血。4. 牙髓活力测试时可能出现反应迟钝或敏感。【治疗原则】1. X线片检查除外根折或牙槽突骨折。2. 症状轻者可不作处理。3. 适当调合，以减轻咀嚼压力。4. 消炎止痛治疗。5. 患牙松动度以上应作固定。6. 定期复查牙髓活力，如发现牙髓坏死，及时做根管治疗。二、牙折（一）不全冠折（釉质不全冠折）【诊断】1. 外伤史。2. 检查时可见釉质裂纹。3. 患牙无症状或对冷热酸甜敏感。【治疗原则】1. X线片检查除外根折或牙槽突骨折。2. 无症状者可不处理，有敏感症状可脱敏治疗，或用釉质粘合剂

9、处理裂纹。（二）冠折【诊断】1. 外伤史。2. 冠折程度轻重不等，可有牙釉质折断，牙本质暴露或牙髓外露。3. 可伴有创伤性牙周膜炎，牙槽突骨折，或伴有牙髓充血，牙本质敏感症等。【治疗原则】1. X线片检查除外根折或牙槽突骨折。2. 牙釉质小块折裂，磨光即可。3. 牙本质外露，有刺激症状，可脱敏治疗或充填治疗。4. 牙本质外露，刺激症状重者，可用对牙髓刺激小的黏固剂覆盖断面，68周后复查牙髓活力正常时可修复缺损。5. 牙髓暴露，年轻恒牙可行直接盖髓术或活髓切断术（必要时先做带环）。6. 牙髓暴露，牙根已发育完成者应根管治疗后充填治疗或桩冠修复。（三）根折【诊断】1. 有外伤史。2. 可有叩痛和松

10、动。3. X线片显示牙根上的x线透射线影。4. 冠侧断端可有移位。5. 可有龈沟出血，根部黏膜触痛。【治疗原则】1. 根尖1/3折断，患牙无症状，降低咬合定期观察，如牙髓坏死，根管治疗或根尖切除术。2. 根中1/3处折断，夹板复位固定观察，如牙髓坏死，根管治疗后根管内植桩内固定。3. 根颈1/3处折断，折裂线在龈缘上，作牙髓摘除术后加钉接冠或桩冠修复。三、牙脱位（一）脱出型牙脱位【诊断】1. 有外伤史。2. 患牙伸长或倾斜移位，牙有松动，叩痛。3. 有牙周组织损伤，可伴有龈缘出血。4. X线片显示根尖牙周膜增宽。【治疗原则】1. X线片检查除外牙槽突骨折或根折。2. 局麻下夹板复位，固定四周。

11、3. 消炎止痛等对症治疗。4. 定期复查，若牙髓坏死应先做根管治疗（二）嵌入型牙脱位【诊断】1. 有外伤史。2. 临床牙冠变短或伴有扭转，有叩痛。3. 多有龈缘出血。4. X线片显示牙周膜间隙消失。【治疗原则】1. X线片除外牙槽骨骨折或根折。2. 嵌入较轻和年轻恒牙可不做处理，定期复查，观察其自行复位情况，如牙髓坏死应作牙髓治疗。3. 成人嵌入较重的患牙在局麻下复位，固定，并应在二周内行根管治疗。（三）完全脱位【诊断】1. 急剧外伤史。2. 牙齿完全脱出牙槽窝。3. 伴有牙周组织损伤。【治疗原则】1. 争取时间尽快再植，脱位后2小时内再植的成功率高。2. 脱出牙齿应先用生理盐水洗净，重新植入

12、固定四周。3. 再植12周后，应行根管治疗。年轻恒牙2小时内再植者，可暂不作根管治疗。第五节 可复性牙髓炎【临床表现】1. 患牙遇冷热，温度及酸甜化学刺激时，立即出现一过性疼痛，尤其对冷刺激更为敏感，刺激去除后疼痛持续数秒即可缓解，但无自发痛。2. 患牙常有近髓的牙体硬组织病损，如深龋，楔状缺损，咬合创伤或深牙周袋。3. 患牙对温度刺激尤其对冷反应敏感，牙髓电活力测试呈一过性敏感反应。4. 叩诊检查同正常对照牙。【诊断】1. 无自发痛病史。对温度刺激产生一过性疼痛。2. 可查到引起牙髓病变的牙体或牙周损害。3. 牙髓电力测试反应敏感。【治疗原则】1. 龋齿及其他牙体疾患所致的可复性牙髓炎，可采

13、用间接盖髓术，见治疗篇。2. 对合创伤引起的可复性牙髓炎可进行调合处理。3. 对牙周治疗后出现的冷热敏感者，可采用脱敏剂局部涂擦以缓解症状。第六节 不可复性牙髓炎一、急性牙髓炎【临床表现】1. 自发痛剧烈，阵发性加重，炎性牙髓化脓时可有跳痛。2. 夜间疼痛剧烈。3. 温度刺激引起或加重疼痛。4. 放射性痛，沿三叉神经分布区域放射至对侧颌面部，常不能定位患牙。5. 牙可查及近髓的深龋及其他牙体硬组织损害，牙髓可有充填体或可查及患牙有深牙周袋。6. 探诊时常引起剧烈疼痛，有时可探及小穿髓孔。7. 温度刺激反应敏感或引起激发痛。8. 患牙叩诊无明显不适，晚期可出现轻叩痛。【诊断】1. 阵发痛，夜间痛

14、。2. 温度刺激引起或加重疼痛。3. 放射性痛，不能定位。【鉴别诊断】1.三叉神经痛 三叉神经痛发作时面部有明显“扳机点”，夜间很少发作，冷热温度刺激一般不引发疼痛。2.龈乳头炎 龈乳头炎引起的自发性痛，多为持续性胀痛，多可定位。冷热刺激反应敏感，检查可见龈乳头充血，水肿，触痛极为明显。查患处邻牙间有食物嵌塞或有食物嵌塞史。未查及引起牙髓炎的牙体硬组织疾患。3.急性上颌窦炎 患侧后牙可出现持续性胀痛，上颌前磨牙和磨牙均有叩痛，但无引起牙髓炎的牙体组织疾患，上颌窦前壁有压痛，同时患者可能伴有头痛，鼻塞等上呼吸道感染症状。【治疗原则】1. 开随引流，止痛缓解急性症状。2. 年轻恒牙可考虑作活髓切断

15、术。3. 发育完成的牙齿可行根管治疗术。二、慢性牙髓炎根据病理变化分为三型。慢性闭锁性牙髓炎【临床表现】1. 无明显自发痛，患牙有长期的冷热刺激痛病史，表现为患牙遇冷热刺激痛，并呈持续片刻的放射痛。2. 患牙可查及深龋洞，冠部充填体或其他牙体硬组织疾患。3. 窝洞内探诊感觉迟钝，无肉眼可见的露髓孔。4. 温度刺激及电活力测试反应迟钝。5. 叩诊不适或有轻叩痛。慢性溃疡性牙髓炎【临床表现】1. 多无明显自发痛，当食物嵌入窝洞内部即可出现剧烈疼痛，温度刺激引起激发痛。2. 患牙可查及深龋洞及其他近髓的牙体硬组织疾患，患牙长期废用可见大量软垢，牙石堆积，窝洞内常有食物残渣嵌入。3. 探诊时可查及穿髓

16、孔。4. 咬合不适或轻微叩诊不适。5. 温度刺激反应敏感。慢性增生性牙髓炎【临床表现】1. 患牙多无明显症状，患者多因牙髓息肉，进食时疼痛或出血而就诊。2. 患牙有大而深的龋洞，洞内有增生的牙髓息肉，在检查牙髓息肉时要注意牙龈息肉和牙周息肉相鉴别。牙龈息肉在患牙邻合面出现龋洞时由于长期的不良刺激促使龈乳头向龋洞内增生，所形成的息肉样增生物。牙周膜息肉是由于多根牙的龋齿，使得髓室底穿通，牙周膜反应性增生，息肉状肉芽组织穿过髓室底穿孔处进入髓室。临床应仔细检查判断息肉来源，必要时拍x线片辅助诊断。【诊断】1. 患牙可定位，有长期冷热痛或自发痛病史。2. 可查及引起牙髓炎的牙体硬组织疾患或其他病因。

17、3. 探诊可帮助区分溃疡型和增生型。4. 温度刺激反应异常。5. 叩诊不适感。【鉴别诊断】1. 深龋 患牙在温度刺激时出现敏感症状，刺激去除后症状立即消失。慢性牙髓炎对温度刺激引起的疼痛反应可持续较长时间，且可出现轻叩痛。2. 可复性牙髓炎 患牙收到冷热温度刺激或酸甜刺激时，立即出现一过性疼痛，尤其对冷刺激更为敏感，刺激去除后疼痛即可消失，无自发性疼痛。3. 干槽症 患侧近期有拔牙史，检查拔牙窝血凝块脱落，拔牙窝空虚，创面暴露有臭味，邻牙无明确牙髓疾患指征。【治疗原则】1. 年轻恒牙行根管治疗术或根尖成形术。2. 发育完成的恒牙，牙冠破坏但尚能修复者可采用根管治疗术后烤瓷冠修复。3. 患牙牙冠

18、破坏严重，难以修复或伴有重度内吸收，可考虑拔除后义齿修复。第七节 逆行性牙髓炎【临床表现】1. 患牙有长期的牙周病史，有深牙周袋，口臭，牙齿移位，松动，牙周溢脓及咬合痛等症状。2. 患牙可表现为自发痛，阵发痛，冷热刺激痛及夜间痛等典型急性牙髓炎症状。3. 也可呈冷热刺激痛，自发性钝痛或胀痛等慢性牙髓炎症状。4. 患牙有深的牙周袋或根分叉病变，牙龈红肿，溢脓，牙齿松动。5. 无引起牙髓炎的深龋或其他牙体硬组织疾患。6. 患者后牙不同部位的温度刺激可表现为激发痛，迟钝或无反应。7. 叩诊轻度或中度疼痛。8. X线片检查患牙有广泛的牙周组织或根分叉病变。【诊断】1. 有长期的牙周炎病史和严重的牙周炎

19、表现。2. 典型的牙髓炎表现。3. 为查及引起牙髓炎病变的牙体组织疾患。【治疗原则】1. 根据患牙牙周病变程度及治疗预后，决定是否保存患牙。2. 可保留的牙齿需先消除急性炎症，再行根管治疗术。3. 进行系统的牙周治疗（见牙周治疗篇）。4. 牙周病变严重，治疗预后差的患牙应予以拔除。第八节 急性根尖周炎一、急性浆液性根尖周炎【临床表现】1. 初期仅有轻微钝痛，根尖部不适，浮起感，咬紧患牙能缓解疼痛。2. 随病情发展，浮起感加重，出现自发痛，持续性疼痛。咬合痛，患者能明确指出患牙。3. 患牙可见龋洞，充填体或非龋性牙体硬组织疾患。4. 牙齿变色，牙体缺损近髓处探诊无反应，牙周探诊可查及深牙周袋或根

20、分叉病变。5. 根尖部牙龈疼痛，叩痛（+）（+）。6. 牙髓活力测试无反应。【诊断】1. 自发痛，持续性疼痛，患牙浮起感，咬合痛，能明确定位患牙。2. 探诊和叩诊有反应。3. 牙髓活力测试无反应。4. 牙髓炎病史，外伤史和牙髓治疗史。【鉴别诊断】1.创伤性根尖周膜炎 有明显的外伤史，咬硬物或合创伤病因，牙髓活力正常或对冷热刺激一过性疼痛。2.急性牙髓炎 表现为自发性阵发痛，放射性痛，疼痛不能明确定位。【治疗原则】1. 开随开放引流，消除急性炎症以缓解疼痛。2. 全身应用抗生素或其他消炎止痛药物。3. 急性炎症缓解后，行根管治疗术。二、急性化脓性根尖周炎【临床表现】1. 自发性剧烈的持续性跳痛。

21、2. 牙齿浮起感明显，不敢对咬。3. 随病情发展出现牙龈及面部肿胀，全身乏力，体温升高。4. 患牙可查及深龋洞或其他牙体硬组织疾患，或有牙冠变色，深牙周袋等。5. 牙髓活力测试无反应。6. 根尖部黏膜充血肿胀，牙齿松动，叩痛明显。7. 严重者相应颌面部软组织肿胀，压痛，颏下或下颌下淋巴结肿大，压痛。白细胞计数增高。8. X线片检查，急性牙槽脓肿根尖区根周膜轻度增宽或骨硬板模糊不清，慢性根尖炎急性发作时可见根尖区骨质破坏影像。因脓肿所在部位不同，临床分三个阶段：根尖脓肿：脓液聚集在根尖部，得不到引流，故有持续性剧烈跳痛，。患牙伸长感明显。咬合时剧痛，叩诊明显疼痛+，牙齿松动，根尖部牙龈充血，无明

22、显肿胀，轻度触痛。骨膜下脓肿：脓液向骨膜下引流，持续性剧烈跳痛，患牙伸长感加重，明显叩痛，松动，牙龈明显红肿，移行沟变平，触诊有深度波动感，相应面部肿胀，下颌下，颏下淋巴结肿大，多伴全身症状，白细胞计数增高，体温升高。黏膜下脓肿：脓液到达黏膜下，压力降低，疼痛明显减轻，根尖黏膜肿胀已局限，呈半球形隆起，触诊有明显波动感。【诊断】1. 根据典型的疼痛症状，牙齿松动明显，叩痛，牙髓活力测试极为迟钝或无反应。2. 根据根尖部黏膜红肿程度可区分脓肿不同阶段。3. X线检查可帮助确定急性牙槽脓肿是由牙髓炎发展而来，还是慢性根尖周炎的急性发作。【鉴别诊断】1.急性牙周脓肿 长期的牙周病史有深牙周袋，一般无

23、牙体硬组织病变，牙髓活力基本正常，脓肿部位接近牙龈缘，患牙自发痛，叩痛较轻，x线片可见牙槽骨有垂直或水平吸收。2.化脓性颌骨骨髓炎 全身症状明显，高热白细胞计数增多。颌骨剧痛。多个牙齿松动，可伴有蜂窝织炎。发生在下颌骨时可有下唇麻木。【治疗原则】1. 开髓开放引流。2. 脓肿形成应切开引流。3. 给予抗生素或其他消炎止痛药，支持疗法及止痛治疗。4. 急性炎症缓解后，患牙行根管治疗术。第九节 慢性根尖周炎【临床表现】1. 一般无明显自觉症状，患牙可有咀嚼不适，咬合无力。2. 患牙根尖部可有反复肿胀，流脓，或颌骨膨隆。3. 患牙可查及深龋洞，充填体或其他非龋性牙体硬组织疾病。4. 牙冠变色无光泽，

24、深龋洞内探诊无反应，牙髓活力测验无反应。5. 根尖部牙龈可有瘘口，患牙叩诊无明显异常或有轻微不适感。6. 根尖周囊肿，牙龈表明无异常，囊肿较大时根尖部颌骨呈半球形隆起，触诊有乒乓球样感。7. X线片检查显示根尖区牙槽骨有圆形或椭圆形透射区，边界清楚，多为慢性根尖肉芽肿。边界不清楚，形状不规则，呈云雾状，则为慢性根尖脓肿。较小的根尖囊肿和根尖肉芽肿在x线片上不易区别，大的根尖囊肿可见较大的圆形投影区，边界清楚，周围有致密骨形成的白线，致密性骨炎表现为根尖部骨致密影像。【诊断】1. 患牙有牙髓病史，反复肿胀疼痛史或牙髓治疗史。2. 牙齿变色，牙髓活力测验反应迟钝或无活力。3. 根尖部牙龈瘘管或局部

25、无痛性膨隆。4. X线片显示，根尖区骨质破坏或骨质致密影像。【鉴别诊断】1. 根旁囊肿 x线片显示牙根旁牙槽骨有圆形透影区，牙髓活力测验正常。2. 颌骨正常解剖骨孔影像 如颏孔，切牙孔，腭大孔等，牙髓活力测验正常，根尖部牙周膜连续完整。【治疗原则】1. 前后牙均需作根管治疗术。2. 根尖囊肿患牙，先行根管治疗术，经观察病变无变化，可行根尖切除术，较大囊肿行囊肿摘除术。第二章 牙体牙髓病的常规治疗技术第一节 充填术一、银汞合金充填术【适应证】1. 后牙类洞，类洞的充填。2. 后牙类洞，特别是可摘局部义齿基牙的修复。3. 冠修复前的牙体充填及制作桩核冠的桩核（银汞核）。4. 根管倒充填术，髓腔壁穿

26、孔（牙槽嵴水平以上）修补术。5. 上前牙腭面窝沟的龋损。【禁忌证】对银汞合金过敏的患者。【操作步骤】1. 无痛技术的应用 如患者情绪紧张，耐受力差，应采取局麻术。2. 后牙邻面龋，已破坏接触点并接近牙面边缘嵴，则应制成复面洞。如果患牙的邻面龋损未累及邻面接触点，则应制成单面洞。前牙邻面龋，一般均从舌（腭）面磨除部分舌（腭）面边缘嵴进入龋洞。3. 去除龋坏牙本质，以颜色，硬度为准，主要以硬度为准。4. 制备洞型，制备一定的抗力形和固位形。（1） 类洞应修整成底平壁直的盒状洞形，点线角清楚且圆钝，必要时形成倒凹。（2） 窝洞深度应达到釉牙本质界下0.20.5mm（3） 复面洞利用鸠尾固位，鸠尾的狭

27、部不能过窄，与鸠尾最宽处的比例为1:2或2:3。狭部的位置应在洞底轴髓线角的靠中线侧。（4） 应去除无基釉。（5） 脆弱的尖嵴应适当调磨降低合。5.修整洞形。（1） 外形线要圆钝，洞缘角要成直角避免形成小斜面。（2） 预防性扩展，合面洞应扩展至可疑深沟，邻面洞应扩展至自洁区。（3） 合面窝沟有两个以上的龋损时，如果去净腐质龋损之间距离大于1mm。则分别备洞，否则应合并成一个窝洞。（4） 邻面龋损在去净腐质以后距边缘嵴小于1mm，则应制成复面洞。6. 清洗隔湿干燥窝洞，一般采用纱卷隔湿，有条件的可用橡皮障隔湿。7. 窝洞的垫底 垫底后洞形应符合窝洞制备的基本条件。（1） 单层垫底：适用于窝洞超过

28、釉牙本质界下0.20.5mm，但不太近髓时。后牙选用玻璃离子黏固粉或聚羧酸锌黏固粉，前牙多用氢氧化钙黏固粉垫底。（2） 双层垫底：适用于洞深近髓时，先垫衬薄层具护髓性的材料，如氧化锌丁香油黏固粉或氢氧化钙黏固粉。然后以磷酸锌黏固粉或聚羧酸锌黏固粉垫底。垫底部位应为轴壁或髓壁。双层垫底的内层不宜过厚。8. 隔湿患牙。9. 后牙邻合双面洞应安放成形片和楔子。10. 按比例调制银汞合金或使用银汞胶囊。11. 充填材料 用银汞合金输送器分次送入窝洞内，填压时应先将点，线，角及倒凹等处压紧，双面洞一般先填充邻面洞部分，逐层加压，层层压紧。12. 雕刻成形，调整咬合，嘱患者24小时内勿用患牙咬物。二、复合

29、树脂黏结修复术【适应证】1. 前牙，类洞的修复。2. 前牙和后牙类洞的修复。3. 后牙超硬树脂可用于后牙，类洞的充填。4. 形态和色泽异常前牙的美容修复。5. 大面积龋损的修复，必要时可增加固位钉或沟槽固位。6. 制作桩核冠的桩核（树脂核）。【操作步骤】1. 制备洞形 遵循一般的备洞原则，可适当保留无基釉，类洞应尽量避免置洞缘位于咬合接触处，洞缘釉质壁应制成斜面，着色的牙本质应一并去除。2. 比色 应在自然光线下进行，牙面应保持湿润。3. 清洗窝洞 ，隔湿，吹干。4. 垫底 中等深度的窝洞可用玻璃离子粘固剂单层垫底，近髓窝洞用氢氧化钙盖髓剂和玻璃离子粘固剂双层垫底，牙髓治疗后的患牙，应用玻璃离

30、子粘固剂垫底。5. 酸蚀牙面 取3050磷酸锌酸蚀牙面一分钟，氟斑牙两分钟，冲洗三十秒，吹干，酸蚀后的牙面应呈白垩色，严谨唾液，血液等污染。6. 涂布粘结剂 先用赛璐珞条隔离邻牙，用小棉球或小刷子蘸粘结剂均匀涂布整个洞壁，柔风吹匀，光照20秒，注意勿用含酚类物质的材料，以免影响树脂的聚合。7. 充填复合树脂 后牙复合树脂充填应用不锈钢成形片，必要时加楔子。充填体厚度超过2mm时应分层固化，每层光照4060秒，最好采用斜面分层填入树脂，以减少微渗漏。8. 修整外形，调整咬合，嘱前牙美容修复和切角缺损修复的患者不能咬硬物。9. 抛光 用橡皮轮或细绒轮蘸打磨膏抛光。【并发症及处理】1. 咬合痛 可能

31、有咬合高点，适当调磨。2. 牙龈炎 应磨改充填体龈缘，消除悬突。3. 边缘着色 修整抛光修复体，如边缘缝隙较大，则应重新充填。4. 表面着色 重新抛光修复体， 做好口腔卫生宣教第二节 根管治疗术【适应症】1.急慢性牙髓炎2.急慢性根尖周炎3.牙周牙髓联合病变【治疗方法】1.逐步后退法 顺次使用由小到大的器械，器械每增加一号，工作长度减少1mm，最后使用主锉尖清除所留下的微小台阶并光滑管壁。此法的优点是使用器械时向根尖方向的用力小，不易产生台阶和侧穿，对根尖周组织的刺激也小。2.冠向下预备法 顺次使用由大到小的器械，器械每减少一号，则进入根管深入一些，一般为12mm。此类技术是对逐步后退法的改良

32、，预先对根管冠端进行扩大，更利用根管内牙本质碎屑的排出，而且可以减小弯曲根管的弯曲度。【根管预备的方法与步骤】1.制备根管通路 使用小号慢速球钻和大号Gates-Gild-den去除根管扣的牙本质，扩大根管通路并减小弯曲根管的弯曲度。2.采用冠向下预备技术 使用G钻，P额额搜钻或者H型锉，预备根管冠端1/3，根管长度可参考术前x线片。3.测量工作长度。（1）指感法。（2）x线片法，包括按比例计算，使用方格板和插诊断丝测量。（3）使用根管长度电测量仪。4.确定主锉尖 主锉尖的确定需考虑根管的粗细和弯曲度，一般可比初锉尖大23号，对于后牙较细根管以不超过25号为宜，以防造成管壁的过度切割。5.采用

33、逐步后退技术 使用K型锉对根尖部分进行预备，动作须轻柔，不要强行扩大，尽量预备成根尖止点和根尖坐点，而不要形成开放的根尖缩窄区。6.采用逐步后退技术 使用K型锉和H型锉，对根管中段1/3进行预备。7.以主锉尖平滑整个根管并进行充分冲洗和清洁，完成根管预备。一、根管消毒【常用的根管消毒药物】1.樟脑酚2.甲醛甲酚。3.碘仿。【消毒方法】1.对于糊剂来说，一般将药物导入根管即可，其中常用的碘仿可封药12周时间。注意充填前应彻底清除封药糊剂。2.对于药液来说，如挥发性较弱，如樟脑酚，可以封捻，封药时间一周左右。如挥发性较强，如甲醛甲酚，可以封药球于根管口，即使封捻，也一定注意不要过于饱和，以防刺激根

34、尖周组织，封药时间一周左右。二、根管充填【常用的根管充填器械】1.根管加压器和根管扩大器。2.根管加压器和根管扩大器加热的加热系统。3.热塑性牙胶根管注射系统。4.光滑髓针和倒螺旋糊剂输送器。【常用的根充材料】1.固体性根充材料（1）牙胶尖。（2）银尖。（3）Thermafil类充填体。2.根充糊剂（1）氧化锌丁香油糊剂类。（2）氢氧化钙。（3）碘仿糊剂。【根管充填的方法和步骤】1.单尖法 单尖法是指部分只用一根牙胶尖的根充方法。适合于管壁较规则，根管根尖1/3与牙胶尖尖端1/3形态吻合。或者根尖孔敞开，采用加压法容易超填的病例。具体步骤：（1）试尖：选择与主锉尖型号相似的牙胶尖轻轻插入根管内

35、，达到比工作长度小11.5mm时，应有贴近感，即进入或拔出时都能感到阻力。（2）制作根尖部牙胶尖：先冲洗润滑根管，然后将试好的牙胶尖尖部放入氯仿或其他牙胶溶剂中24秒，取出插入根管内至工作长度，作好长度标记，取出后固化待用。（3）根尖充填：重新干燥根管，先使用根充糊剂涂布管壁，然后插入制好的牙胶尖，此步需要缓慢用力，以防根充糊剂过多的被挤出根尖孔。（4）根管冠端充填：采用侧方加压技术充填较粗的根管冠端1/3。2.侧方加压法 通过管内侧方加压，使多根牙胶尖充填于同一根管内，有利于更加紧密的封闭根管与根尖周组织的通路。具体步骤：（1）试尖：操作同上。尖端剪去11.5mm，预先留出11.5mm的距离

36、是因为使用根充扩大器后，牙胶将不可避免向根端移动。（2）选择根充扩大器和根充加压器：根充扩大器须能进入距根尖34mm的位置，根充加压器须能进入根管冠端1/3。（3）充填根管：干燥根管，涂布根充糊剂，插入主牙胶尖，插入根充扩大器到最深，取出根充扩大器，插入副牙胶尖，反复这一过程，直至根充扩大器不能进入根管内34mm时为止。（4）用烧热的挖匙切除根管口牙胶尖，使用根充加压器加压充填根管冠部1/3。3、热牙胶垂直加压法 即将牙胶加热后通过垂直向用加压的根充方法。优点是能紧密封闭根尖孔和侧支根管，缺点是费时，易超充，且不适合过度弯曲或细小的根管。具体步骤：（1）试尖：操作同上。试好主牙胶尖后，须将尖端

37、剪去23mm。（2）充填冠部侧支根管：常规干燥根管，涂布根充糊剂，放置试好的牙胶尖。切除根管口牙胶尖，并将牙胶加热器插入根管口34mm内，牙胶尖因加热而软化，快速取出，以防带出牙胶。然后使用较大型号的根充加压器，加压充填根管冠部的侧支根管。（3）充填根管根尖部分：将加热器插入56mm，缓慢取出，带出部分牙胶，制备到达根尖部分的通路，并加热根尖部分的牙胶。然后使用小号根充加压器垂直加压充填根管根尖部分，完成后需拍摄x线片确定效果。（4）根管冠部的充填：完成根尖部分的充填以后，逐步加入加热后的牙胶，垂直加压完成冠部的充填。4.热牙胶注射充填法 即将牙胶加热变软后，利用其流动性直接加压注射到根管内完

38、成充填。5.Thermafil牙胶充填 是使用Thermafil充填体直接充入根管，每个根管只需要一个充填体。Thermafil充填体形状类似于根管锉，中间为金属或塑料轴，外裹牙胶。三、治疗中需要注意的问题（一）根管预备器械折断【原因】器械折断有三个主要方面的原因：器械本身直径小，发生过大扭力和器械的金属疲劳。【预防措施】1. 使用较细直径器械时，如H型锉，改良H型锉和超声波器械时，应注意防止折断的措施，如勤查看器械是否变形，及时更换等等。2. 在预备过程中，尽量减少扭力的发生，尤其不能使器械在卡住的情况下仍然旋转，采取办法减少根管的弯曲度以降低扭力，遇到阻力不能强行旋转通过。3. 减轻器械的

39、金属疲劳，预备过程中要反复冲洗根管和器械本身，减少根管弯曲度，在金属疲劳累积到一定时间时一定要及时更换。【补救措施】1. 充填法 对于其他器械经扩锉能进入的根管，常规预备后，用热塑牙胶充填，对于其他器械不能进入的根管可采用塑化疗法。对于根尖有病变的根管，此法预后不良。2. 根向去除法 对于超出根尖并折断的器械，可行牙槽手术，暴露根尖，逆向取出。3. 根尖切除术 即行根尖切除术将折断于根尖的器械和根尖一起切除。（二）形成台阶，根尖穿孔和根尖孔敞开【原因】主要是跳号操作，强行通过阻力和根管过度弯曲。【预防措施】1. 严格遵守顺号操作的原则，不论使用哪种方法或预备技术，跳号操作极易形成台阶，如发生在

40、根尖部分且没有及时补救，则会造成根尖穿孔和敞开。2. 遇到阻力不能强行通过，需要分析阻力的来源而分别采取措施，如确为根管钙化亦需采用捻法逐步进入，尤其当阻力突然加大时，切记不能强行进入。3. 当根管弯曲度确实非常大，且细小有钙化，需采取措施尽量减少根管弯曲度，如加大根管冠端敞开程度，并且尽量采用镍钛器械扩锉，镍钛器械刚性相对小，发生穿孔的几率低。【补救措施】1. 感觉发生台阶以后，立即停止操作，换小号器械重新寻找根管走向并平缓台阶。形成台阶后，根管原走向往往不易找到，需预弯器械，并向各个方向耐心试探。2. 发生根尖穿孔后，如能找到原根管，继续根管预备，并采用热牙胶垂直加压充填。如找不到原根管，

41、可将穿孔作为主根管，原根管作为侧支根管，热牙胶垂直加压充填。如果是前牙，根尖有阴影，且穿孔距离根尖小于3mm，可行根尖切除术。3. 发生根尖孔敞开较为难处理，应尽量避免，发生后可将敞开部分上端狭窄处作为根尖止点进行充填。（三）根管中部及上端和髓室底的穿孔【原因】主要是在寻找根管口和预备根管通路时粗心大意和不耐心，当然也有龋坏侵蚀髓室底的情况，后者往往需要拔除患牙。【预防措施】1. 仔细耐心操作。2. 预备前正确评估根管数量，位置和走向。【补救措施】1. 及时严密的封闭穿孔，可在略作预备的情况下使用水门汀，玻璃离子和银汞封闭。2. 对于根管内的穿孔，可先正常牙胶充填，然后取出冠部根管内牙胶，用玻

42、璃离子或水门汀封闭。3. 髓室穿孔可行翻瓣术暴露穿孔， 然后用银汞充填，要防止超出。（四）疼痛和肿胀【原因】主要是因为预备时器械超出根尖孔或根管冲洗液对根尖周组织刺激造成。【预防措施】1. 正确确定工作长度，严防器械超出根尖孔。2. 预备过程和预备后，每次根管冲洗液冲洗后，都应用生理盐水冲洗。【补救措施】1. 给抗生素预防感染。2. 给止疼药缓解疼痛。3. 必要时可在管腔内暂封激素类药消炎。（五）误吸和误吞【原因】误吸和误吞是指根管预备过程中器械误入呼吸道和消化道，虽然发生几率不大，但后果严重，要尽量杜绝，发生的原因主要是术者粗心大意和患者的不配合。【预防措施】1. 注意力集中，仔细操作。2.

43、 尽量使患者配合操作。3. 可采取使用橡皮障，给器械加链等措施防止器械滑入口内。【补救方法】1.一旦器械滑入口内，术者的手不能离开患者口腔，使患者不能闭口，难以做吞咽动作。同时调整患者体位，迅速取出滑落器械。2.如滑入咽腔，进入气管，此时患者有强烈的呛咳反应，应立刻使患者平卧，保持安静，迅速请眼耳喉科会诊，用气管镜取出。3.如器械进入消化道，则需收入院观察，不断拍摄x线片，确定器械位置，直至随粪便排出为止。（六）超充填【原因】1.根管预备时根尖孔形成敞开状态。2.根充时主牙胶尖选号过小或垂直加压力量过大。【预防措施】1.根管预备时不要过度预备根尖孔。2.主牙胶尖选号后最好能拍x线片以确定其位置

44、。【补救措施】1.发生超充填后，临床能够取出的，尤其是牙胶尖，应尽量取出。2.不能去除的作临床观察，短期给予抗炎，止疼和预防感染处理。3.如长期反复出现症状，可作牙槽外科手术去除，一般来说根充材料均具有很好的组织相容性。（七）欠充填原则上说，对于可重新处理的欠充填根管都应该重新预备及充填。【原因】1.工作长度确定不正确2.根尖预备不全3.根尖牙本质碎屑堵塞4.主牙胶尖选号过大，垂直加压时压力过小，根尖加热加压时牙胶尖被带出【预防措施】1.完善临床操作技术2.在根尖充填完成后，拍x线片明确效果后再进行下一步操作。第三节 根尖诱导成形术【适应症】牙根尚未完全发育形成的年轻恒牙的牙髓病和根尖周病。【

45、操作步骤】1.常规开髓。2.根管预备 尽量去除坏死组织，反复以3过氧化氢溶液和生理盐水冲洗根管，清除残留感染组织。3.根管消毒 尽量选用消毒力强大，刺激性小的药物，如木榴油，樟脑酚，碘仿或抗生素糊剂，每周换药至根管无症状或无渗出。4.药物诱导 氢氧化钙制剂5.窝洞的暂时充填和随访 治疗后每36个月复查一次，至根尖形成或根端闭合。6.常规根管充填 经x线片证实根尖延长或有钙化组织形成，根端闭合时，行常规根管充填。【注意事项】1.患者在治疗三个月，六个月，一年及两年后复查，以观察牙髓的存活及根尖形成的情况。2.治疗远期，如牙冠低于合平面，可行高嵌体或全冠修复。第四节 根管外科手术一、根尖手术【适应症】1.慢性根尖周炎，经过良好的根管治疗后，根尖周病变不愈合的患牙。2.较大的根尖病灶或根尖囊肿。3.根管不通（包括器械折断于根管内），并伴有根尖周病变，或折断的器械超