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1、急性下肢静脉血栓形成 的治疗,运城市中心医院血管外科王丙龙,DVT&PE,美国副总统切尼，DVT患者,英国前首相希思，幸运的肺栓塞（PE）患者,DVT 与 PE 的关系,以往教科书均分别叙述下肢深静脉血栓（DVT）和肺栓塞（PE）逐渐认识到DVT和PE是一种疾病不同部位的两种表现，PE常与临床静止性DVT并存，现已将DVT与PE合称静脉血栓栓塞综合症（VTE）,深静脉血栓（DVT）形成是目前现代医学中最难治疗而又可能导致生命危险的一种常见的疾病。肺栓塞（PE）的发生与DVT密切相关。60-70%的DVT患者发生PE；其中5-10%为致死性PE；国内外报道90-95%的PE栓子来源于下肢DVT。
2、,DVT 与 PE 的关系,DVT 与 PE 的关系,目前在美国，PE在急性心血管疾病死因中排第3位，是猝死率极高的疾病。43%PE患者可在2小时内猝死；其中10%是1小时内猝死，36%为2-24小时内猝死，一个月死亡仅占21%。,DVT与PE是同一种疾病进展中的不同阶段,高危人群,长期卧床患者肿瘤患者妊娠妇女某些血液病患者,充血性心衰患者外科术后患者肥胖者,原发危险因素,抗凝血酶缺乏先天性异常纤维蛋白原血症血栓调节因子异常高同型半胱氨酸血症抗心脂抗体综合征纤溶酶原激活物抑制因子过量凝血酶原20210A 基因变异XII因子缺乏V因子Leiden 突变（活性蛋白C抵抗）纤溶酶原不良血症蛋白S缺乏
3、蛋白C缺乏,继发危险因素,创伤/骨折 脊髓损伤（50-75%）髋部骨折（50-100%）充血性心力衰竭（12%）外科手术后：疝修补术（5%）腹部大手术（15-30%）冠状动脉搭桥术（3-9%）急性心肌梗死（5-35%）恶性肿瘤 肿瘤静脉内化疗血小板异常肥胖克罗恩病,脑卒中（30-60%）因各种原因的制动/长期卧床肾病综合征长途航空或乘车旅行中心静脉插管口服避孕药慢性静脉功能不全真性红细胞增多症吸烟巨球蛋白血症妊娠产褥期植入人工假体血液粘滞度增高高龄,流行病学资料,DVT&PTE是严重威胁人类健康的疾病,最新资料统计DVT在美国年发生率为14.5/100，00。美国每年有90万的PE患者；因PE
4、而死亡的人数为30万；而部分的PE患者最终发展为肺动脉高压。DVT中有60-70%发生PE，30%可发展为深静脉血栓形成后遗症。,总体发病率：,流行病学资料,亚洲DVT发生率与美国无明显差异，但预防工作远远不足。根据流行病学研究调查发现，脑卒中，骨科，创伤，偏瘫患者容易发生DVT，住院病人中PE发生率比一般人群高10倍。,流行病学资料,高危人群发病率,骨科手术：骨科膝关节术DVT发生率可高达 57%-84%；髋关节手术为64.3%；外科手术：普通外科手术DVT发生率为19%；神经外科：DVT发生率为24%；神经内科：脑卒中患者中DVT总发生率为21.7%；另外偏瘫患者中DVT发生率53%；创伤
5、患者：中重度创伤病人DVT发病率为65%；,DVT 的治疗,一般治疗抗凝治疗溶栓治疗手术取栓杂交治疗滤器置入,一般治疗,卧床休息，减少活动，避免血栓脱落抬高患肢，促进静脉回流发病2周后穿弹力袜,抗凝治疗,阻止已形成血栓的延伸及新血栓的形成，并可能由于机体的内源性纤溶作用使已经存在的血栓缩小甚至溶解。可有效减少肺栓塞的发生。,药物的选择,低分子肝素华法令抗凝治疗必须开始于低分子肝素，长期维持治疗可改为华法令。在妊娠头三个月及产前6周不可用华法令（可通过胎盘），因此华发令不用于妊娠期静脉血栓的治疗，如需抗凝应首选低分子肝素（与肝素相比可减少肝素诱导的血小板减少和骨质疏松）。,治疗方案,由低分子肝素
6、（速碧林）开始，长期治疗可改为华法令维持。华法令必须与低分子肝素重叠3天以上，其后若连续2天INR 2.0方可停用低分子肝素。,抗凝的疗程,根据危险因素情况决定抗凝治疗的疗程。如果导致血栓的危险因素是临时性的，危险因素去除后继续抗凝3个月即可停药。如果是初次发病，而且找不到明确的血栓危险因素，则治疗6个月以上。危险因素不能去除的病例，则应当更长期甚至终生抗凝。这包括复发病例、恶性肿瘤、易栓症、抗磷脂抗体综合征、慢性血栓栓塞性肺动脉高压，以及发生血栓的静脉经过抗凝治疗后仍遗留明显的功能障碍等情况。放置下腔静脉滤器者亦当终生抗凝。,特殊情况下的抗凝治疗,妊娠与哺乳：华法令能透过胎盘，故妊娠1-3月
7、需要抗凝时应当用低分子肝素。为了不影响手术，产前6周内也不用华法令，而低分子肝素可用至产前24小时或至规律宫缩开始时。华法令不从乳汁中分泌，哺乳期可用华法令。围手术期：大手术后1224小时开始肝素抗凝，不使用首剂负荷量，4小时后检查APTT。若手术部位有出血应推迟抗凝治疗。术后抗凝肝素剂量宜比常规量略小。治疗中应密切观察病人情况尤其是手术部位。恶性肿瘤：需长期抗凝。有报道低分子肝素预防血栓复发的效果比华法令好。,抗凝过程中的实验室监测项目,血常规（包括血小板）肝素治疗期间应当每3天复查血小板激活的部分凝血活酶时间（aPTT）凝血酶原时间（PT）应当以国际标准化比率（INR）为准抗凝开始之前应采
8、血查上述三项指标的基础值。肝素抗凝效果以aPTT监测；华法令疗效以PT-INR监测；低分子肝素不必监测。,抗凝治疗的主要禁忌症,活动性出血凝血机制障碍严重的未控制的高血压以及近期手术史当确诊有肺栓塞时，上述情况大多属于相对禁忌症,溶栓治疗,系统性溶栓：全身用药，血栓部位药物浓度低，用药剂量大易发生出血，将逐步被经导管溶栓取代。经导管溶栓（CTD）：溶栓导管直接插入静脉血栓内，局部药物浓度高，用药剂量小，溶栓通畅率(72-88%）高，不易造成出血.,导管溶栓指征（美国防射介入协会）,急性髂股段血栓形成；股腘段静脉血栓形成；急性或亚急性下腔静脉血栓形成；,溶栓禁忌症,绝对禁忌证 活动性内出血 近期
9、自发性颅内出血 对于大面积PTE，因其对生命的威胁极大，上述绝对禁忌证亦应被视为相对禁忌证。,相对禁忌证2 周内的大手术、分娩、器官活检不能以压迫止血部位的血管穿刺2个月内的缺血性中风10天内的胃肠道出血15天内的严重创伤1个月内的神经外科或眼科手术难于控制的重度高血压（收缩压180mmHg，舒张压110mmHg)近期曾行心肺复苏血小板计数低于100 109/l妊娠细菌性心内膜炎严重肝肾功能不全糖尿病出血性视网膜病变出血性疾病,手术取栓,静脉手术取栓适应症存在争论AHA不推荐常规应用静脉取栓术，仅推荐下肢DVT患者有肢体坏死风险时取栓ACCP推荐对症状不超过7天，机体功能状态良好者，可进行血栓
10、切除静脉手术取栓可迅速降低静脉腔内压力，保存深静脉瓣膜的功能，缓解急性症状，促进盆腔静脉侧枝建立。,杂交治疗（手术取栓+支架置入术）,主要适用于髂静脉压迫综合症及髂静脉短段狭窄、闭塞，目前缺乏循征医学数据评价。,下腔静脉滤器置入,下腔静脉滤器（VCF）是预防致死性肺动脉栓塞最有效方法国外大宗病例回顾分析表明，放置VCF可以使PE发生率降低到0-6%，致命性PE发生率仅为0.7-4%VCF置入术尚存在许多问题，包括手术指症、术后复发PE、较高的相关并发症,VCF置入术指证,绝对指证1.PE或下肢DVT患者抗凝禁忌者2.经正规抗凝治疗失败者（复发PE或DVT)3.患有急性DVT，需外科手术治疗者。
11、（下肢骨科手 术、盆腔或腹部手术、神经外科手术的DVT患者）4.正规抗凝治疗出现严重并发症者,VCF置入术指证,相对指证1.有严重创伤者，需卧床制动者（此类病人多伴有血管内皮损伤、血液高凝状态和抗凝治疗禁忌）2.确诊有PE者（因肺功能差和肺动脉高压，再次PE时，其致死率高达25%60%）3.下肢DVT伴有严重的心肺疾患导致肺动脉高压者4.下肢DVT伴有恶性肿瘤者（患者多伴有血液高凝状态或出血并发症）5.髂-股静脉或下腔静脉血栓一段游离漂浮者（有研究发现有27%-60%的PE与一端漂浮血栓相关）,滤器的并发症,死亡（发生率0.12%）术中血栓脱落 术后抗凝出血滤器打开不全或折断（发生率2%-10
12、%)滤器植入位置错误与移位(0%-18%)滤器脱落（发生率2%-5%）滤器部位下腔静脉血栓形成(发生率2%-30%)放置VCF静脉通路血栓形成（0%-25%）腔静脉穿孔（0%-10%）,病例1:腔静脉置管溶栓DVT并发PE-滤器置入术后-腔静脉血栓形成-置管溶栓,男性，17岁临床资料现病史：突发右下肢肿胀3天，伴呼吸困难，胸闷1天。实验室检查：同型半胱氨酸 80mmol/L下肢静脉彩超：右下肢深静脉血栓形成。CTPA：肺栓塞,CTPA：肺栓塞,腔静脉滤器置入术,术后1周滤器下腔静脉血栓形成-置管溶栓-腔静脉内血栓大部分消失,病例2：股静脉切开取栓髂-股和腔静脉血栓-滤器置入-股静脉切开取栓,女性，39岁临床资料现病史：突发右下肢肿胀5天，伴呼吸困难，晕厥1天。实验室检查：抗磷脂抗体阳性下肢静脉彩超：右下肢深静脉血栓形成。CTPA:肺栓塞,CTPA,术前腔静脉造影 右股静脉、腔静脉血栓 滤器置入,滤器置入术后 右股静脉切开取栓,取栓术后造影 腔静脉血栓消失 滤器取出,取出的滤器中可见拦截到的血栓,病例3 腔静脉内滤器打开不全滤器置入腔静脉血栓内-滤器打开不全,男性，36岁临床资料现病史：突发右下肢肿胀、疼痛10天。实验室检查：D-二聚体600下肢静脉彩超：右下肢深静脉血栓形成。,滤器置入腔静脉血栓内-滤器打开不全,腔静脉轴位CT：滤器打开不全,取出的滤器,谢谢！,
