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1、醫療環境與健保政策之未來發展,陽明大學醫管所李丞華,學歷:陽明醫學院醫學系台大公共衛生碩士美國約翰霍普金斯大學醫療財務博士經歷:陽明醫學院社會醫學科助教、講師中央健康保險局企劃處經理衛生署署長室參事、健保小組副召集人現職:陽明大學醫務管理研究所副教授,講員：李丞華,壹、醫療環境之歷史變革貳、醫療環境之未來發展參、醫療院所之因應策略肆、全民健保之制度發展伍、健保支付之因應策略陸、結語,總體社會變遷對醫院生態的影響,近二十五年醫院環境重大變革,林口長庚醫院成立教學醫院評鑑CT引進,台中榮民總醫院成立,健保支付制度改變,65 67 71 73 74 75 77 78 79 81 83 84 85-8
2、8,近二十五年來台灣的醫療環境變遷,一、醫事人力專科化二、醫療儀器貴重化三、醫療機構大型化四、醫療資金財團化五、醫療保險普及化,壹、醫療環境之歷史變革貳、醫療環境之未來發展參、醫療院所之因應策略肆、全民健保之制度發展伍、健保支付之因應策略陸、結語,未來十年醫療產業發展,公共政策,產業結構,醫療科技,民眾需求,影響醫療產業發展三大因素,未來十年民眾醫療需求,一、品質要求日益高漲二、老人照護先機構化再社區化三、補充性醫療穩定增加,民眾醫療需求(一)：品質,民眾醫療需求(二)：老人照護,家庭照護,機構照護,社區照護,人口老化親子異地而居家庭功能下降,醫院住診增加LTC機構增加,協調工作複雜交易成本較
3、高,民眾醫療需求(三)：補充性醫療,一、國民教育不足 安親班、家教班、才藝班、兒童美語班二、健保給付不足 高科技項目、不給付項目、差額負擔項目三、眼科近視手術 皮膚科雷射去斑,公共政策變化(一)：社會福利擴張,一、國民年金開辦二、長期照護保險規劃到推動,公共政策變化(二)：公營體制改革,一、公立醫院公務預算逐年緊縮二、公立醫院逐步轉型三、公營健保改為多元體制,公立醫院民營化,1.社區需要、政策任務-強化公營、增加預算2.財務良好、營運僵化-公益法人、營運自主3.營運不佳、功能有限-（1）轉型為護理之家（2）委託民間民營,醫療科技發展(一),一、突破性藥物及基因治療二、內視鏡及血管內技術三、顯像
4、科技及微輻射放射治療四、電腦科技及網路架構,醫療科技發展(二),一、病歷資料全面電腦化二、跨院病歷資料搜尋網路三、病歷須標準化、電腦化、流通化四、健保 IC卡帶動醫院即時上下傳資料,醫療產業結構的變遷方向,一、門診服務 便利超商化：位置便利，少量多樣，服務時間長。二、住診服務 量販店化：中大醫院，床處增加，以大吃小。三、醫療產業 穩定內需：穩定成長，無景氣循環，無國際競爭。,未來十年醫療產業結構變化,一、門診持續便利超商化二、住診持續量販店化三、全面論病例計酬，全國病床空出8000至16000床四、若房地產復甦，都會區診所生態改變五、國外資金流入國內醫療產業，出現營利性組織,壹、醫療環境之歷史
5、變革貳、醫療環境之未來發展參、醫療院所之因應策略肆、全民健保之制度發展伍、健保支付之因應策略陸、結語,醫院因應之角色與功能,一、民眾需求的提供者二、醫療科技的引進者三、公共政策的參與者四、產業結構的優勝者,民眾需求的提供者,一、改以品質競爭。二、充實老人照護機構。三、開發補充性醫療。,醫療科技的引進者,一、保留盈餘，每年更新非土地 固定資產3-15%二、培育人才，引進國外新科技,公共政策的參與者,一、爭取開發健保財源。二、爭取醫療費用分配權。三、鬆綁醫療機構非營利屬性限制。,產業結構的優勝者,一、因應不確定多元健保改革，加強培育優秀醫管人才。二、適時加入醫療體系垂直整合。,壹、醫療環境之歷史變
6、革貳、醫療環境之未來發展參、醫療院所之因應策略肆、全民健保之制度發展伍、健保支付之因應策略陸、結語,健保與醫療,自費醫療市場,健保醫療市場,民 眾,民 眾,醫療院所,醫療院所,健保局,醫療服務醫療費用,給付範圍醫療服務自付部分醫療費用,保險費 健保卡,費用申報 費用支付,健保對醫療院所的三波影響,全民健保之短期影響,醫學中心與區域醫院對住院病患照顧強度(Intensity of Care)增加 財團法人醫院收益與盈餘均增加 產科病患與分娩照護由診所移往醫院 診所門診量呈現穩定成長 兒科、復健科與中醫診所的 服務量與營業額增加,健保制度發展,一、單一公營健保未來十年將有三至五次財務週轉壓力。二、
7、健保體制開源無力，節流有方支付制度改革。三、支付改革尚無法因應多次收支短絀健保體制改革。,D day B day,1995年,健保收支,時間,健保財務趨勢,1995年,2001年,時間,健保財務收支,(2001年後每隔2-3年一個Cycle),健保財務失衡時之可能改革,一、調高保險費率二、調高部分負擔或自負額三、減少給付範圍四、改革支付制度五、調整經營體制,健保財務失衡之五大因應措施,因應策略,一、提高健保費率,五、變革健保體制,四、改革支付制度,三、縮短給付範圍,二、加重部分負擔,影響對象,全體民眾,健保局,醫療院所,特定病患,一般民眾,多元化,多元單一,民營公民分營公辦民營 公營,保醫分立
8、,整合保醫,整合化,民營化,健保制度改革方向,健保的支付改革與體制轉型,一、健保體制轉型：Choices without Change二、支付制度改革：Changes without Choice,公營企業發展方向,公營,公股釋出轉為民營,功成身退走入歷史,取消獨佔開放競爭,本業萎縮多角經營,台泥 台鳳中工 中鋼中石化,台金 台鋁台船,台汽 台電中油 電信郵局 公賣局,台糖 台肥 台鐵 台鹽 台機 唐榮 榮工 中船,全民健保支付制度,一、法定健保局與醫療院所協商訂定1.醫療費用支付標準 Fee Schedule2.藥價基準 Reference Pricing for Drugs二、健保局須訂定
9、下列項目價格1.3300項服務2.4000多項特殊材料3.1萬多項藥品4.50項論病例計酬,全民健保支付制度的問題,一、論量計酬：做得愈多，領得愈多。二、分級給付：看廟不看和尚。三、歷史訂價：勞心勞力歹賺，動刀動槍好卯。四、節制無力：一眠大一吋，一年長一成。,FFS病歷表,病患：論量計酬制基本資料：6y/o，住在北市信義路三段140號主訴：1.申報瑣碎審查不易 2.健保財務日漸虛弱LAB:1.AGR(Ambulatory Volume):7-12%2.AGR(Per-admission Price):4-8%診斷：R/O FOU(Failure of Unknown Origin)治療：1.D
10、.R.G.30q.a.(每年推出30項D.R.G.)2.G.B.p.r.n.(必要時吞服G.B.)3.H.M.O.a.s.a.p.(盡快服用H.M.O.)預後：一年存活率100，五年存活率unknown,健保支付改革,論量計酬,論病計酬,論人計酬,總額預算,壹、醫療環境之歷史變革貳、醫療環境之未來發展參、醫療院所之因應策略肆、全民健保之制度發展伍、健保支付之因應策略陸、結語,完全申報手冊,零減核技巧,論量計酬之醫院因應,費用申報三大策略,1.拆項申報 Debundling2.昇級申報 Creep3.設定申報 Systematic Manipulation,健保申報之特定項目,一、藥品申報二、特
11、材申報三、論病例計酬申報,因應論病例計酬制度,一、檢討病患標準作業流程二、改革論量提成之醫師費或獎勵金制度三、建立DRG生產線、成本中心及管理制度四、謹慎評估投資計畫種類及回收期,論量計酬制度之醫院因應行為,Pi：價格Qi：數量 I：強度,Pi Qi I,論病例計酬制度之醫院因應行為,Pi：價格Qi：數量 I：強度,Pi Qi I,總額支付下的醫界行為,一、個別擴張期(Individual Expansion Phase)二、同儕制約期(Peer Pressure Phase)三、團體共謀期(Group Collusion Phase),一、維持論量計酬的供給行為a.以行銷及獎勵金擴充服務量b
12、.小病大看、長病短看、一病兩看二、維持論量計酬的申報方式a.完全申報手冊b.零核減技巧,個別擴張期的醫界行為,三、積極爭取總額協商的年成長率a.維持過去的成長趨勢b.創造每點超過一元的榮景四、適度介入公會審查委員會及審查制度a.爭取加入審查申報委員以發展專業影響力b.研擬行政審查及專業審查之規章,個別擴張期的醫界行為,同儕制約期,醫療院所是否積極促銷、高度獎勵涉及博奕理論的非零和遊戲(Non-zero-sum Game),同儕制約期的醫界因應,一、公會出面制定嚴格審查制度1.抑制小病大看、長病短看、一病兩看2.抑制完全申報技巧及零核減技巧二、公會出面制止惡性競爭行銷行為1.約束連鎖院所的擴張行銷2.制止不當的促銷手法,團體共謀期之醫界因應,一、公會出面爭取預算總額的擴充二、公會出面制止民間財團的投資三、公會出面減緩醫師人力的擴張,後總額支付時期的可能變化,一、成長率下降：支付總額成長率下降，與保費成長率連動。二、論人制試辦：整合各類醫療的論人計酬制試辦。三、附加保險分離：中醫、牙醫、與西醫有可能切割為 不同附加保險。,結 語,一、環境變遷帶給醫院危機，也創造轉機。二、內部因應掌握醫院策略，也決定勝敗。,
