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1、医院用药安全风险测评与常见用药差错,中日友好医院药学部 常 明,背 景,患者安全（Patient Safety）作为医院认证与医疗质量管理的核心用药安全（Medication Safety）已成为国内外研究的热点问题,Medication Safety用药安全,1.5 million preventable adverse drug events happen in the U.S.each year.And the 400,000 that occur in hospitals result in$3.5 billion in additional costs.This issue is n
2、ot isolated to the U.S.,so how can you improve medication safety？美国每年发生150万例可以预防的药物不良事件，其中40万例发生在医院，导致35亿美元的医疗费用。这种情况不仅发生在美国，因此，我们将如何提高用药安全性？,2009.4,National Patient Safety Goals,Goal 1 患者识别 Improve the accuracy of patient identificationGoal 2 有效沟通 Improve the effectiveness of communication among ca
3、regivers Goal 3 用药安全 Improve the safety of using medicationsGoal 4 院内感染 Reduce the risk of health care-associated infections,National Patient Safety Goals,Goal 5 用药连续性 Accurately and completely reconcile medications across the continuum of careGoal 6 防止跌倒 Reduce the risk of patient harm resulting fr
4、om fallsGoal 7 预防流感和肺炎 Reduce the risk of influenza and pneumococcal disease in institutionalized older adults,National Patient Safety Goals,Goal 8 患者参与 Encourage patients active involvement in their own care as a patient safety strategyGoal 9 识别患者内在风险（自杀）The organization identifies safety risks inh
5、erent in its patient populationGoal 10 疾病预后 Improve recognition and response to changes in a patients condition,Goal 3 Improve the safety of using medications,Managing Look Alike,Sound Alike Medications confuseddrugnames.pdf 外观相似药、读音相似药Labeling Medications 加贴标签 oral medication label format.pdfReduci
6、ng Harm from Anticoagulation Therapy 抗凝治疗self Assessment for antithrombotic.pdf,Goal 5-Accurately and completely reconcile medications across the continuum of care,Comparing Current and Newly Ordered Medications 比较现用药与新开医嘱药Communicating Medications to the Next Provider 将用药情况告知下一位医生 Providing a Recon
7、ciled Medication List to the Patient 提供连续用药清单Settings in Which Medications are Minimally Used 最低限度用药,医院用药安全自我测评,建立多学科综合工作小组：主管副院长医务部主任护理部主任药剂科主任信息中心主任质量与风险管理专家至少2名护士（来自不同科室）至少2名药师（1名临床药师，1名调剂药师）1名医师,医院用药安全自我测评,主要出发点：针对系统，而非个人不要依靠和相信人的记忆和警觉能通过科学证据显示减少严重差错的实效解决用药差错导致的相关问题预防高危药品导致的患者伤害简化容易发生差错的繁琐的流程保护高
8、风险患者人群流程优化，使工作人员不易发生差错,医院用药安全自我测评,药品标准化、保存和分发高危药品、化学试剂病房基数药剂量标准化发药准时及安全保证 ISMP self assessment for hospitals.pdf,医院用药安全自我测评,环境因素(5)人员资质、数量充足保证轮休(6)空间、亮度、避免嘈杂 给药设施及其使用(7)采购选取/标准操作,医院用药安全自我测评,药品标签、包装及其术语(8)所有容器配醒目标签(9)减少外观及读音相似药品导致差错药物信息(10)限定处方集(11)获得必要信息,医院用药安全自我测评,人员资质与培训(12)专业定向与年度培训(13)继续教育,医院用药安
9、全自我测评,品质保证与风险管理(14)院感控制(15)差错报告与分析(16)无惩罚的差错分享氛围(17)再次确认与双核对,医院用药安全自我测评,患者教育(18)培训患者主动参与安全用药医嘱有效沟通(19)沟通流程标准化与自动化患者信息(20)获得必要的患者基础信息,医院用药安全自我测评,获得患者信息：医师和护士能够在网上查到患者化验结果药师审方时能够在网上查到患者化验结果有药师或医生依据患者肝肾功能调整用药剂量若患者过敏史缺项，不能开出医嘱药师在网上能自动阻止处方患者过敏或交叉过敏药物用药记录单上每一页都有过敏药物的明显提示,医院用药安全自我测评,获得患者信息：对使用PCA镇痛的患者至少每4小
10、时巡视一次，监测呼吸频率给药前用条码识别确认患者身份（姓名、年龄、病历号等）药师电脑能提示患者现病史（高血压、糖尿病、肾功能、肝功能不良、妊娠、哺乳等）医生电脑能自动警示化验结果支持更换药物治疗未输入患者体重，医嘱不能传至药师,医院用药安全自我测评,风险管理：建立差错管理制度，针对系统而不针对个人鼓励报告差错，不惩罚报告人，不作部门间比较及时将差错问题如实告知患者医院重视技术改进，减少差错发生设专人管理预防差错事务，保证50%时间药师、护士和医生代表定期就防范差错进行回顾与培训制定高风险药品管理规范,医院用药安全自我测评,医院用药安全自我测评,医院用药安全自我测评,用药差错的危害,4%的患者延
11、长住院或留下残疾其中14%可致命，推算美国每年由此死亡18万人69%可认知和预防 Michael R.Cohen Medication Errors 1999,产生差错的原因,西方哲学：人都是靠不住的 人都会犯错误 因此，他犯的错误 我也可能犯 你也可能犯 不回避，不隐瞒，不歧视犯错误的个人,产生差错的原因,系统问题,差错发生,没有人故意发生差错！,What?How?Why?,常见用药差错类型,产品缺陷（包装、标签、药名、说明书、广告等）沟通方面误差（缩写、书写、发音）患者信息不全药品制备与分装药品贮存与保存工作人员不足与环境的缺陷,常见用药差错类型,工作人员资质或培训不足给药错误（发错药、给
12、药途径错误）计算机医嘱系统缺陷（自动审方、复核）医院药品集不全用药安全信息反馈不及时患者教育欠缺（用药目的、方法、技术等）,用药差错 药名混淆,吗啡 10mg/ml 氢吗啡酮 10mg/ml morphine hydromorphone剂量关系：10mg 氢吗啡酮相当于60mg 吗啡2004年7月，69岁外伤患者10mg吗啡镇痛，护士误给氢吗啡酮10mg，患者死亡 对策：护士站不存放氢吗啡酮 药房采购2mg/支剂量 培训，氢吗啡酮不是吗啡的异名,用药差错 用法错误,苄星青霉素（混悬剂），应肌肉注射，医师处方静脉给药，造成组织坏死 对策：警示，仅供肌内注射,用药差错 用法错误,苯海拉明凝胶FDA
13、收到6例报告：口服含有樟脑，口服有毒 对策：“External Use Only,”“Apply ONLY to the skin,”“Do NOT swallow”,用药差错 用法错误,83岁患者服用地尔硫卓80mg缓释片片形太大，自行嚼碎吞服患者死亡 对策:“do not crush”List DoNotCrush.pdf 加贴标签：整片吞服，不得嚼碎,用药差错 忽视过敏史,青霉素过敏史患者服用阿莫西林大疱型表皮松解症（剥脱性皮炎）患者死亡 对策：皮试（说明书规定）严格询问过敏史,用药差错 剂量错误,肾上腺素1:1000（1mg/ml)1:10000（0.1mg/ml）2004年6月导致一
14、位16岁男孩死亡 对策：ISMP要求USP将浓度表示法统一规定 例如：%及mg,用药差错 对乙酰氨基酚过量,OTC复方制剂中，重复使用退烧或止疼，2小时一次 对策：医生处方不能写必要时用 复方剂量减少 350mg 电脑提示每日不超过3.5g 药师加贴标签“每日不超过？片”,用药差错 未检查装量刻度,沙美特罗干粉喷剂 刻度已为零，每日2次，每次1喷，5周，COPD加重，导致住院 对策：医嘱上加注：检查剂量刻度,用药差错 处方缩写,4U：误解为 40 或 44IU：误解为 IV Inderal 40mg：误解为 Inderal 140mgHCL：误解为 KCL SC：误解为SL 25mg/10ml
15、：误解为25mg，110ml.5mg：误解为 5mg,用药差错 处方缩写,DPH for diphenhydramine 苯海拉明DPH for diphenylhydantoin 苯妥英 2005年4月，医师处方DPH 300mg（苯妥英钠），护士给苯海拉明300mg（50mg，6片），患者昏睡24小时 对策：取消药名缩写,“do not use”listerrorproneabbreviations.pdf,-U,u-IU-Q.D.,QD,q.d.,qd-Q.O.D.,QOD,qod-Trailing zero(X.0 mg)-Lack of leading zero(.X mg)-MS-
16、MSO4-MgSO4,用药差错 药品外观相似,BRETHINE 特布他林,METHERGINE 甲基麦角新碱,用药差错致死事件,氯化钾：误用为呋塞米盐酸艾司洛尔：3.5mg 误用为3.5g 顺铂：每日4次连用5天泛影葡胺：技术员误当作染料椎管内注射静脉营养液：600g体重新生儿用量过大氟脲嘧啶：4倍量肾上腺素/利多卡因：皮下注射浓度过大,用药差错致死事件,复方碘溶液：5天新生儿服用过量硫酸吗啡：晚期肿瘤患者，10mg/15min，误用为60mg/15min地尔硫卓：83岁患者，因缓释胶囊太大不能吞咽，自行嚼碎服用布比卡因：患者需用万古霉素，误用静脉输入另一患者的布比卡因（硬膜外麻醉用）,用药差
17、错致死事件,氧气管连接静脉给药管地高辛：误用成氨酰心胺咪达唑仑：过量水合氯醛：6岁儿童处方12ml，社区药房发给120ml，脑电图检查前全部服用,用药差错 对不良反应认识不足 说明书不完善,龙胆泻肝丸事件患者长期服用慢性肾功能衰竭,用药差错报告表,差错发生日期：年月日发现差错日期：年月日差错内容：药名 剂量 剂型给药途径 疗程 给药时间 配伍其他差错药品是否发给患者：是 否,用药差错报告表,患者是否使用了差错药品：（包括错误的药名、剂量、剂型、给药途径等）是 否差错类别：A类：客观环境或条件可能引发差错（差错未发生）B类：发生差错但未发给患者 C类：差错发给患者但未造成伤害,用药差错报告表,差
18、错类别：D类：需要监测差错对患者的后果，并根据后果判断是否需要采取措施预防和减少伤害 E类：差错造成患者暂时性伤害，需要采取预防措施 F类：差错对患者的伤害可导致或延长患者住院 G类：差错导致患者永久性伤害 H类：差错导致患者生命垂危 I类：差错导致患者死亡,用药差错报告表,患者伤害情况：死亡（直接死因）死亡时间：年 月 日 抢救（措施）：残疾（部位、程度）：暂时伤害（部位、程度）：（恢复过程）：住院治疗 门诊随访治疗 自行恢复 无明显伤害,用药差错报告表,引发差错的因素：选错药 处方辨认不清 缩写 药名相似 外观相似 分装 稀释 标签 其他：,用药差错报告表,发生差错的场所：病房药房 门诊或
19、社区药房 诊所 护士站 患者家中 其他引起差错的工作人员职位：初级药师 中级药师 高级药师 护士 医师 其他,用药差错报告表,其他与差错相关的工作人员：初级药师 中级药师 高级药师 护士 医师 其他发现差错的人员职位：初级药师 中级药师 高级药师 护士 医师 患者 其他,用药差错报告表,差错是如何发现或避免的：患者年龄：性别：男 女 诊断：差错相关药品：商品名：通用名：生产厂家：剂型：剂量/浓度：包装类型：包装容器大小：,用药差错报告表,是否能够提供药品标签、处方复印件等资料：是 否差错发生的经过：请简述事件经过、后果、相关人员职位、工作环境（如药品条形码、工作人员换班、缺少24小时制药房、药品存放条件等）对预防类似差错发生的建议：报告人：联系电话：传真：e-mail：邮编：联系地址：,用药差错报告制度,鼓励报告差错非惩罚式经验分享流程优化产品缺陷修正其他预防措施 电子医嘱、自动化分装、打印标签、高危药品管理、人员培训、用药咨询,促进用药安全的关键策略,有效沟通 医患双向交流（治疗方案、不良反应），患者教育用药记录 列出所有药物（不同医生处方、患者自我用药、保健品），相互作用药师参与 监护用药全过程双重核对 高危药品全程设置独立的核对 highalertmedications.pdf,谢谢！,
