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1、压疮危险因素及评估量表的使用,压疮小组,学习目的,熟悉压疮发生的危险因素及高危人群了解压疮危险因素评估量表掌握诺顿评分量表的应用,压疮的定义,压力、剪切力、摩擦力,皮肤、肌肉、皮下组织,局限性损伤,？,褥疮与压疮,“褥疮”的来源“褥疮”定义的局限性“褥疮”到“压疮”演变,压疮发生的原因,局部组织受压过久 皮肤受潮湿的刺激 全身营养不良,局部组织受压过久,组织坏死,垂直压力,原因,kPa mmHg小动脉端平均压力 4.3 32中间毛细血管床平均压力 2.7 20静脉侧平均压力 1.6 12,Landis 测量到身体各部位所承受的压力,卧位 承重部位 kPa mmHg仰卧位 骶.臀.足跟.枕 5.
2、38.0 4060俯卧位 膝.胸 6.7 50坐位 坐骨结节 10 75,Lindan等报告：,压力（kPa/mmHg）持续时间 组织损伤 9.33/70 12h 局部缺血 9.33/70 2h 不可逆损伤 32/240 间歇性缓解 轻微变化,压力极大部分集中在骨骼上，由中心向四周逐渐减低,病人体位移动或下滑,摩擦力,压力摩擦力 剪切力,两层相邻组织间的滑行,产生进行性相对移位。,剪切力,（二）皮肤受潮湿的刺激,原因,潮湿,压疮,表皮软化，抵抗力降低,（三）全身营养不良,原因,压疮发生的内因,营养不良的危险因素,疾病进食少，食欲下降牙齿缺失或口腔疾患经济困难服用多种药物体重减轻生活不能自理年龄
3、大,延缓伤口的愈合,年老体弱,长期消耗性疾病,恶病质病人,消化吸收障碍者,营养不良,机体免疫力下降,低蛋白血症,大量消耗承受压力的脂肪垫,压疮易发,发生压疮的危险人群,老年人神经系统疾病者身体衰弱者、营养不佳肥胖水肿病人疼痛病人石膏固定病人大小便失禁病人发热病人使用镇静剂的病人,易受压部位及骨隆突处,坐位：坐骨结节、肩胛骨、足跟、肘部等。,仰卧位：枕部、肩岬骨、肘、肋、骶骨、足跟。,俯卧式：颊部、耳、肩峰、女性乳房、男性生殖器、髂嵴、膝部、脚趾。,侧卧式：耳、肩峰、肋骨、骰骨大粗隆 内外髁、内外踝。,压疮风险评估量表,压疮预测风险量表,Braden评估表Norton评估表Andersen评估表
4、Waterlow评估表,Braden评估表,评分内容 评分标准 1分 2分 3分 4分感觉 完全受限 非常受限 轻度受限 未受损害潮湿 持久潮湿 非常潮湿 偶尔潮湿 很少潮湿活动 卧床不起 局限于椅 偶尔步行 经常步行移动 完全不能 严重受限 轻度受限 不受限营养 非常差 可能不足 适当 良好摩擦和剪切力 有问题 有潜在问题 无明显问题总分:,waterlow评估表,项目 得分 体型 正常 0 超过正常 1 肥胖 2 低于正常 3皮肤类型 健康 0 薄如纸 1 干燥 1 水肿 1 潮湿 1 颜色差 2 破裂/红斑 3性别 男 1 女 2大手术/创伤 整形外科/脊椎 5 手术时间2 h 5 手术
5、时间8 h 8,项目 得分 年龄(岁)1449 1 5064 2 6574 3 7580 4 81 5控便能力 完全控制/导尿 0 偶有失禁 1 大便失禁 2 大小便失禁 3药物治疗 长期应用细胞 毒性/大剂量糖 4 皮质激素、抗 生素,项目 得分运动能力 完全 0 烦躁 1 冷漠的 2 限制的 3 卧床不起的 4 受限于坐位 5组织营养状态 恶液质 8 多器官功能衰竭 5 外周血管质 5 贫血 2 吸烟 1神经系统缺陷 糖尿病 46 运动/感觉缺陷 46 截瘫 46,Andersen危险指标记分法,8个危险因素：绝对性危险因素：昏迷、脱水、瘫痪；相对性危险因素：年龄70岁 活动受限 尿便失禁
6、 明显消瘦 骨突处发红判定标准：3时发生压疮的危险性极高,诺顿评分,Norton评估表,身体状况：目前的病情、健康状况、营养、体温，毛细血管充盈情况。良好 4病情稳定,一般情况良好,营养 良好一般 3病情稳定,营养中等较差 2病情不稳定,一般情况差极差 1病情严重,诺顿评分身体状况评分,精神状态：意识水平和定向力觉醒 4定向力良好,对周围事物反应灵敏淡漠 3定向力尚可,反应迟钝，被动。模糊 2有时有定向力障碍，沟通对话不 适当。思维活动缺乏。昏迷 1意识丧失，无自主运动。,Norton评估表,活动情况活动自如 4活动自如,不需帮助扶助行走 3行走时需要扶助能坐轮椅 2能下床,但仅能坐卧床不起 1不能下床,Norton评估表,肢体活动范围运动自如 4完全不受限制轻度受限 3需人稍微协助才能翻身严重受限 2无人协助下无法翻身 完全受限 1完全不能活动,不能改变体位,Norton评估表,大小便失禁膀胱和直肠控制情况未发生 4分膀胱和直肠完全自控，或停留尿管偶尔发生 3分1 2次/天小便失禁 2分3 6次/天大小便均失禁 1分大小便均失禁,Norton评估表,15-19分：发生压疮的机会较小12-14分：有发生压疮的高危险12分以下：极有可能发生压疮（48%）,判定标准,谢谢！,
