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1、,妊娠晚期引产 与 促宫颈成熟,鸡西市妇幼保健院 于双春,引产的定义,引产：指因母亲或胎儿原因，需要通过人工的方法诱发子宫收缩而终止妊娠。,曹泽毅、董悦等，中华妇产科学第二版：955,引产的目的,目的：预防过期妊娠，使胎儿脱离不良宫内环境，或解除/缓解母亲严重并发症。,晚期妊娠引产的指征,妊娠高血压综合症胎膜早破：估计胎儿已成熟，24小时未临产者绒毛膜羊膜炎胎儿宫内环境不良：严重的胎儿生长受限、母儿血型不合、胎儿水肿、羊水过少、可疑胎儿宫内窘迫胎死宫内，胎儿畸形预防过期妊娠母亲合并症：如慢性高血压、慢性肾炎、肾盂肾炎屡次发作、糖尿病等，需提前终止妊娠者社会因素（非医学原因）：离医院远、有急产可
2、能、精神社会性因素、胎儿过大或骨盆相对狭窄估计造成将来分娩困难等,ACOG practice bulletin.Induction of labor.Int J Gynaecol Obstet 2000,69(3):283-92,晚期妊娠引产的禁忌症：阴道分娩禁忌,前置胎盘（尤其是中央性前置胎盘）或前置血管脐带脱垂相对或绝对头盆不称或胎位不正，不能经阴道分娩者胎儿不能耐受阴道分娩者孕妇不能耐受分娩负荷者：如心功能衰竭、重型肝肾疾患、重度妊高症合并脏器损伤等子宫手术史：经典子宫切口，子宫整形或肌瘤剔除进宫腔，子宫穿孔史软产道异常：包括宫颈浸润癌、宫颈水肿、产道阻塞、某些生殖道感染（如疱疹感染活动
3、期、HPV感染等,ACOG practice bulletin.Induction of labor.Int J Gynaecol Obstet 2000,69(3):283-92,引产前准备,仔细核对预产期，防止人为的早产和不必要的引产严格把握引产的指征判断胎儿成熟度：尽可能先促胎肺成熟检查骨盆、胎位、宫颈情况、先露入盆与否并估计胎儿大小，排除阴道分娩禁忌征了解胎心情况，高危妊娠引产前应常规NST知情同意，并签字阴道检查评估宫颈成熟度，决定引产方式,引产成功的条件,主要条件宫颈成熟度产次次要条件子宫的基础状况 催产素敏感程度,宫颈Bishop评分,宫颈成熟度与引产成功率,Bishop评分6分
4、时，应在引产前促宫颈成熟,催产素静点适应症,催产素点滴常规,在开始点滴引产前，先检查患者的宫缩情况、血压、心率、宫颈条件，并在产程记录中记录。用红笔在附注中标明“催产素点滴引产（未临产时）或催产素点滴加强（临产后为加强宫缩时）”。,催产素点滴常规,5%GS 500mL催产素1IU 每分钟10滴开始每15分钟增加1-2mIU/min，直至40滴/分若宫缩不满意可增加催产素浓度一般不超过3 IU。每15分钟检查一次患者的宫缩、胎心率情况，并在“催产素点滴引产记录”上作记录。在宫缩规律后，检查间隔时间可延长为30分钟。,催产素点滴常规,要求宫缩的频率达到10分钟内3次宫缩，每次宫缩持续时间不超过1分
5、钟。若宫缩过频或过强，减少催产素的滴速或浓度，或停止催产素，改为白液。,催产素点滴常规,检查宫缩时不能单纯靠监护仪的记录，应用手触诊。若临产，阴道检查的频率参照临产处理。,Husslein P.Semin Perinatol.1991;15:173-181.Trofatter KF Jr.Clin Obstetric Gynecology.1992;35:476-486.,宫颈不成熟引产的后果,增加孕妇和胎儿病率增加催产素的使用和滥用产程延长引产失败增加剖宫产数量住院日期延长,ACOG Report.Number 123,June 1993.Trofatter KF.Clin Obstetri
6、c Gynecology.1992;35:476-486.,引产前促宫颈成熟的优点,Bishop评分提高引产成功率增加产程中所需处理和并发症减少,促宫颈成熟的方法,机械/手术方法剥膜引产：机械性扩张器：水囊、海藻棒，Foleys 尿管破膜引产缺点：感染、破水、出血等药物方法前列腺素制剂,安全性,有效性,好的促宫颈成熟剂应在安全性和有效性上取得平衡,PGE2与促宫颈成熟,PGE2在宫颈成熟过程中发挥重要作用使用PGE2促宫颈成熟24小时内阴道分娩率达81提高孕妇满意度降低催产素使用率和羊水粪染发生率对新生儿结局没有影响,Kelly AJ,Kavanagh J,Thomas J.Vaginal p
7、rostaglandin(PGE2 and PGF2a)for induction of labour at term.Cochrane Database of Systematic Reviews 2003,前列腺素E2在宫颈成熟中的作用,通过改变宫颈细胞外物质成分，软化宫颈；使宫颈平滑肌松弛，宫颈扩张；促进子宫平滑肌细胞间缝隙连接的形成。,曹泽毅、董悦等，中华妇产科学第二版：958,使用对象选择（适应症）,具有阴道分娩条件有临床引产指征宫颈Bishop评分6分无PGE2使用禁忌症：哮喘、青光眼、严重肝肾功能不全等,禁忌症,疤痕子宫：如剖宫产史，子宫肌瘤剔除术后，子宫体部手术史，子宫颈手术史
8、或宫颈裂伤史；明显头盆不称；胎位异常；胎儿宫内窘迫；,急性盆腔炎或阴道炎；三次以上足月产；多胎妊娠；已经临产正在静脉点滴缩宫素已知对前列腺素过敏,普贝生的放置时间、地点,具体放置时间没有特殊规定地点在可以在病房或产房主要根据产科管理情况，以普贝生放置期间内有负责监测的人员为原则。,普贝生放置前,产妇签署知情同意书B超检查，了解胎儿大小、胎位、羊水量等指标复查骨盆，除外头盆不称NST检查，结果为有反应型可放置普贝生怀疑胎盘功能不良者，或NST结果为可疑或无反应型者，需要做OCT。OCT结果阴性者，试验停止30分钟后，可放置普贝生。,普贝生放置前,阴道检查 宫颈Bishop评分阴道状况：分泌物：过
9、少，用生理盐水将普贝生浸泡一下放置；过多，适当擦拭，以免分泌物包裹栓剂，影响药物释放有无急性炎症碘伏消毒外阴，无需消毒阴道。无需将普贝生升至室温或解冻。,普贝生放置后,产妇需卧床休息2小时，直至药物充分吸水膨胀。2小时后可下地活动。放置后向孕妇交代注意事项，出现宫缩后及时通知医务人员。,普贝生放置期间内的监测,宫缩：频率、持续时间、强度，警惕过强宫缩发生细小过频宫缩时，产妇通常没有疼痛感。如果胎心正常，可将普贝生留在原位加强观察，或酌情应用宫缩抑制剂（如硫酸镁或安宝）。过强宫缩或子宫过度刺激的处理发生率约5过强宫缩的定义为连续两个十分钟内，都有宫缩持续时间超过120秒；子宫过度刺激的定义为连续
10、两个十分钟内，都有6次或以上的宫缩，或者宫缩持续时间超过120秒，并且有胎心减速/异常；发生过强宫缩或子宫过度刺激时，应及时撤出普贝生，大多可在撤药后可以自行恢复；若撤药15分钟内不能自行恢复，可使用宫缩抑制剂,普贝生放置期间内的监测,胎心：如无宫缩出现，建议常规监测胎心如出现宫缩，建议随即胎心监护2030分钟，此后加强监护。若怀疑为过强宫缩或子宫过度刺激，建议持续监护。如出现胎心异常，如晚期减速、中重度可变减速、延长减速等，应立即撤药，并根据恢复情况，做适当处理或短时间内分娩。,普贝生放置期间内的监测,宫颈状况检查：如出现宫缩，要关注产妇自觉症状，若出现见红增多或排便感，应及时做阴道检查。不
11、良反应：恶心、呕吐、发热,出现下列情况时，栓剂应取出,临产：初产妇定义为规律宫缩伴有进行性宫颈管消失和宫口开大。经产妇定义为每3分钟一次的疼痛性的规律宫缩，不考虑宫颈管和宫口变化如何。自然破膜或人工破膜。强直性宫缩。胎儿窘迫。孕妇对普贝生发生系统性不良反应，如：恶心、呕吐、低血压和心率过速。用药12小时,与引产方法的配合,使用普贝生后，如果宫颈条件成熟（Bishop评分6分），但没有出现规律宫缩，可选用人工破膜、缩宫素等引产方法诱发宫缩。如果需要使用缩宫素，应于普贝生撤出至少30分钟之后。,普贝生临床疗效判定标准,显效：12小时Bishop评分提高3分有效：12小时Bishop评分提高2分无效：12小时Bishop评分提高2分,药物相互作用,前列腺素可增强催产药物的药效，不建议使用催产药物的患者同时使用本品。,要点,宫颈成熟对分娩过程起到重要作用。地诺前列酮（前列腺素E2）可促进宫颈胶原的重构，使宫颈更为柔软，提高顺应性（宫颈成熟），从而帮助宫颈充分扩张，利于胎儿分娩。控释地诺前列酮阴道栓剂（普贝生）的主要作用是对于妊娠晚期的初产妇和经产妇促宫颈成熟。普贝生促宫颈成熟有效率可达93，显效率可达87，24小时内阴道分娩率达81。,普贝生的有效性判定标准,显效：12小时Bishop评分提高3分有效：12小时Bishop评分提高2分无效：12小时Bishop评分提高2分,谢谢！,
