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1、右心室梗死的诊断与治疗,09级硕士研究生,概述,右心室心肌梗死（Right ventricular Myocardiac infarction）是一种特殊类型的心肌梗死 1931年由Sanders 在1931年首次报道1974年由Cohn等人报道经典临床病例,Sanders AO.Am Heart J 1931;6:820e3.Cohn JN et al.Am J Cardiol 1974;33:209e14.,尸检中发现：因急性下壁心梗死亡的病例中有14-60%右室心梗 非侵入性的研究显示：50%急性下壁心梗及10%急性前壁心梗患者存在右室缺血性功能障碍孤立的右室心梗较低，占所有心梗病例的不
2、到3%,Kinch JW,Ryan TJ.N Engl J Med 1994;330:1211e17.Isner JM,Roberts WC.Am J Cardiol 1978;42:885e94.Lloyd EA et al.Am J Cardiol 1981;48:1016e22.Goldstein JA.Prog Cardiovasc Dis 1998;40:325e41.Andersen HR,et alJ Am Coll Cardiol 1987;10:1223e32.Chockalingam A,et al.Angiology 2005;56:371e6.,右心室解剖,RV是一个由
3、窦状体和流出道组成的新月形RV和LV的心输出量相同，但前者肌重仅为后者的六分之一，并且由于肺循环血管阻力只是体循环血管阻力的十分之一，因此RV仅完成每搏作功的四分之一,DellItalia LJ.The right ventricle:anatomy,physiology,and clinical importance.Curr Probl Cardiol 1991;16:653e720.,右室的血供,右室的血供,右室的血供,右冠状动脉是RV心肌供血的主要来源。圆锥支动脉供血于RV流出道锐缘支动脉供血于RV外侧壁后降支动脉供血于RV后壁和室间隔,Farrer-Brown G.Vascular
4、pattern of myocardium of right ventricle of human heart.Br Heart J 1968;30:679e86.,右室的血供,右圆锥动脉窦房结动脉锐缘支后降支房室结支左室后支,右室的血供,左冠状动脉通常通过左前降支小分支供血于RV前壁。左前降支近段严重狭窄可损害RV收缩功能。,Farrer-Brown G.Vascular pattern of myocardium of right ventricle of human heart.Br Heart J 1968;30:679e86.,右冠状动脉通常是RVMI的罪犯血管，而广泛RVMI与右冠
5、状动脉近段阻塞有关。RVMI也可以是粗大左回旋支冠状动脉阻塞所致。左前降支阻塞也可导致RV前壁梗死。,右室的血供,右室梗死的病理生理,急性左心室下壁右心室梗死以显著的右心室充盈压升高、左心室充盈压正常或稍高为其血流动力学改变特点。,右室梗死的病理生理,常见并发症,心律失常：房颤、高度完全性房室传导阻滞；室性心律失常的发生率在RVI患者中可能也是增高的。室间隔穿孔：在RVI合并室间隔后部透壁性梗死的患者中可能发生。,常见并发症,休克：单纯RVI时甚少见，但为最严重的并发症，若得不到及时有效治疗病死率可高达100%。其它：包括三尖瓣返流、心包炎，当患者有吸氧不能纠正的顽固性缺氧状态时，应疑及RVI
6、合并卵圆孔开放。,右室心梗的诊断,临床表现体征辅助检查 心电图 胸片 心脏超声 同位素心室造影（Radionuclide angiography）心脏磁共振 cardiac MRI(CMR)MSCT（multislicecardiac CT）,临床表现,表现有严重的低心排血量、心源性休克者约占高度房室传导阻滞和机械性并发症大大高于无右心室梗死者心源性休克、库氏征阳性或颈静脉怒张、肺野清晰通常被称作急性下壁右心室梗死临床三联征,临床表现,发病表现：胃肠型（无胸痛或以腹部不适为首发）脑功能障碍型（可以晕厥为首发症状）低血压或休克型（不明原因低血压或休克）心律失常型（心动过缓型心律失常）无痛型（多以
7、60岁以上老年人居多）,体征,急性下后壁MI患者合并RVMI的三联征表现 低血压 颈静脉压升高或库氏征阳性 双肺听诊清晰 特异性95%敏感性25%,DellItalia LJ et al.Ann Intern Med 1983;99:608e11.,体征,奇脉库氏（Kussmaul）征 吸气时周围静脉回流增多而已缩窄的心包使心室失去适应性扩张的能力，致静脉压增高，吸气时颈静脉明显扩张如果并发室间隔穿孔，可闻及全收缩期杂音，提示可能导致严重的血流动力学改变,Cintron GB et al.Am J Cardiol 1981;47:224e7.Haji SA,Movahed A.Clin Car
8、diol 2000;23:473e82.Kakouros N,Brecker SJD.Cardiac Interventions Today,2009:43e9.,血流动力学相关表现,Right Atrium Pressure（RAP）10mmHgRAP/PCWP 0.86 特异性97%,Lopez-Sendon J et al.Am J Cardiol 1985;56:486e7.,心电图检查,下壁心梗患者，建议常规加做镜像导联V3R 到V6R 出现ST段抬高或Q波,Erhardt LR et al.Am Heart J 1976;91:571e6.Braat SH et al.Heart
9、J 1983;49:368e72.Yoshino H et al.Am Heart J 1998;135:689e95.,急性下壁心梗合并右室心梗,Turhan H et al.Ann Noninvasive Electrocardiol 2003;8:185e8.Rashduni DL et al.N J Med 2003;100:35e7.Mittal SR et al.Int J Cardiol 1997;60:321e3.Verouden NJ et al.Europace 2009;11:1517e21.Owens CG et al.J Electrocardiol 2004;(Su
10、ppl 37):223e32.,ST段抬高与梗死后 右室EF值下降、主要并发症的发生、院内死亡率有明确相关,Shiraki H et al.Circ J2010;74:148e55.,超声心动图,二维超声可评价右室功能、室壁运动异常、瓣膜损伤及左室功能右室游离壁运动功能减弱或无运动可提示右心功能障碍室间隔的运动异常三尖瓣反流,ORourke RA et al.Curr Probl Cardiol 2004;29:6e47.Mattioli AV et al.J Ultrasound Med 2000;19:831e6.Yilmaz M et al Heart Vessels 2003;18:1
11、12e16.,组织多普勒,右室收缩期应变率（systolic strain）与右室射血分数有关右室心梗患者收缩期应变率下降,Urheim S et al.Am J Cardiol 2005;96:1173e8.Antoni ML et al.Circ Cardiovasc Imag 2010;3:264e71.,同位素心室造影技术,主要用于评价右室收缩末期/舒张末期的容积、射血分数；可见心室增大、室壁运动异常已逐渐被CMR所取代,Kjaer A et al.Clin Physiol Funct Imaging 2005;25:344e9,其他检查手段CMRMSCT,RVMI分级,I级：RV后壁
12、梗死面积小于50；级：梗死面积有限，但没有超过后壁的50；级：后壁梗死，但没有超过前侧壁的50；级：RV后壁梗死并且超过前侧壁的50。,右室心梗的治疗,Nicholaos Kakouros,Postgrad Med J 2010;86:719-728,右室心梗的治疗,早期再灌注治疗,右室心梗的治疗,Nicholaos Kakouros,Postgrad Med J 2010;86:719-728,右室心梗的治疗,扩容 低右、代血浆、生理盐水等 合并下述情况时，不宜进行：同时合并广泛左心室心肌梗死既往有心肌梗死史 高龄 合并严重瓣膜病,右室心梗的治疗,Chronotropic competence:人体运动时或在各种生理及病理因素的作用下，心率能够跟随机体代谢需要的增加而适宜增加的功能。,右室心梗的治疗,心律失常的处理 心动过缓 阿托品或654-2、异丙肾上腺素 完全性房室传导阻滞 安装临时心脏起搏器 室性心律失常 极化液、利多卡因,谢谢！,
