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1、,个案查房,呼吸内科,组员：毛雪儿 朱丹丹,目录,CONTENTS,第一篇 基本信息与主诉,第三篇 体格检查与辅助检查,第四篇 诊断与护理措施,第五篇 健康宣教,第六篇 知识链接,第二篇 入院情况与病史,PART ONE,基本信息与主诉,蔡诸顶68246013男61岁2017-11-21离退休,姓名病案号床号性别年龄入院时间 职业,基本信息与主诉,主诉 直肠癌术后癫痫发作6年,PART TWO,入院情况与病史,PPT模板下载：行业PPT模板：节日PPT模板：素材下载：PPT背景图片：图表下载：优秀PPT下载：教程：Word教程：教程：资料下载：课件下载：范文下载：试卷下载：教案下载：字体下载：
2、,现病史,入院前2年(2016年8月)因“咳嗽、咳痰3月余，加重伴气喘1周”就诊我院，查胸部CT平扫+增强：1、左侧胸腔积液引流术后，左侧气胸（肺压缩约35%），左肺炎性并左侧胸腔少量积液。2、左侧胸膜下散在小结节灶。3、胆囊小结石同前。病理基因检测：ALK-V（D5F3）阴性。头颅MR1、右额叶皮层下散在异常强化灶，考虑转移瘤可能，请结合临床。2、双侧放射冠区及半卵圆中心多发脱髓鞘。3、副鼻窦炎。病理细胞学：（胸水+沉渣包埋）见腺癌细胞。病理组织学：（胸膜）转移性腺癌，结合病史及免疫组化，符合肺腺癌来源。病理基因检测：EGFR基因L858R突变型。全身骨显像：左第10,11后肋、第3-4腰椎
3、、骶椎局部骨代谢活跃”，考虑：肺恶性肿瘤（期），予以长期口服“特罗凯”治疗至今。规律复诊，肺部占位稳定。2018年9月6日就诊我院复查胸部CT平扫：与2018-07-13CT比较，1、左下肺斜裂区结节样灶伴周围斜裂粘连增厚，较前略大，左胸腔积液较前增多，请结合临床病理并随访。”为进一步诊治，拟“肺恶性肿瘤”收治入院。自发病以来，精神、睡眠、食欲尚可，大小便如常，体重未见明显减轻。,PPT模板下载：行业PPT模板：节日PPT模板：素材下载：PPT背景图片：图表下载：优秀PPT下载：教程：Word教程：教程：资料下载：课件下载：范文下载：试卷下载：教案下载：字体下载：,既往史,个人史,既往体健，发
4、现糖尿病10年，平素口服“二甲双胍 1片 3次/日，消渴丸 5片 3次/日”，自行停药1月，未监测血糖变化。发现高血压病5年，未规律服药，未监测血压。否认冠心病，否认肝炎，否认结核病。否认有伤寒、痢疾等传染病病史。无手术史，无输血史，未发现。预防接种史不详。,出生并生长于原籍。居住条件一般，否认到过流行病疫源地及疫水接触史，否认长期放射性物质及毒物接触史，吸烟30年，60支/天，戒烟1周，无饮酒史，否认冶游史。,PART THREE,体格检查与辅助检查,PPT模板下载：行业PPT模板：节日PPT模板：素材下载：PPT背景图片：图表下载：优秀PPT下载：教程：Word教程：教程：资料下载：课件下
5、载：范文下载：试卷下载：教案下载：字体下载：,体格检查与辅助检查,体格检查:T:36.5 P：104次/分 R：20次/分 BP:158/95 mmHg神志清楚，发育正常，营养中等，慢性面容，自主体位，步行入院，查体合作，对答切题。言语清晰，呼吸平稳，未闻及异常气味。皮肤粘膜色泽较暗，未见黄染、出血点，头枕部见多发斑丘疹，双下肢皮肤见黑色素沉着斑，未见肝掌、蜘蛛痣。皮肤温、湿度正常，弹性正常。耳前、耳后、乳突区、枕骨下区、颈后三角、颈前三角、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝的浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小正常，无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射存在。外耳道及
6、鼻腔未见异常分泌物，口唇红润，双侧扁桃体无肿大，咽无充血。颈软，颈动脉无异常搏动，颈静脉未见怒张，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，双侧甲状腺无肿大。胸廓对称，胸骨无压痛，双肺呼吸运动正常，触诊语颤正常，无胸膜摩擦感，叩诊呈左侧肺呈浊音（提示肺炎），听诊呼吸规整，左肺呼吸音消失，未闻及干湿性啰音。,PPT模板下载：行业PPT模板：节日PPT模板：素材下载：PPT背景图片：图表下载：优秀PPT下载：教程：Word教程：教程：资料下载：课件下载：范文下载：试卷下载：教案下载：字体下载：,体格检查与辅助检查,体格检查：心前区无隆起，心尖搏动正常，触诊心尖搏动正常，叩诊心界无扩大。听诊心率104次/分，心
7、律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无异常周围血管征。腹部视诊外形正常，未见胃、肠型及异常蠕动波。腹壁静脉无曲张，触诊腹肌软，无压痛，反跳痛。未扪及包块。肝肋下及剑突下未触及。Murphy征阴性。脾未触及。各输尿管压痛点无压痛。叩诊肝浊音界存在，肝上界于右锁骨中线第V肋间，移动性浊音阴性，肝区无叩击痛，肾区无叩击痛，肠鸣音 3-5 次/分。外生殖器及肛门外观未见异常，双下肢 无 浮肿，脊柱及四肢关节无畸形。神经系统检查：四肢肌力、肌张力正常，膝腱反射、跟腱反射对称存在，巴氏征、查多克征等病理征未引出。,PPT模板下载：行业PPT模板：节日PPT模板：素材下载：PPT背景图片：图表下载
8、：优秀PPT下载：教程：Word教程：教程：资料下载：课件下载：范文下载：试卷下载：教案下载：字体下载：,体格检查与辅助检查,2016年08月。病理基因检测：ALK-V（D5F3）阴性。头颅MR1、右额叶皮层下散在异常强化灶，考虑转移瘤可能，请结合临床。2、双侧放射冠区及半卵圆中心多发脱髓鞘。3、副鼻窦炎。病理细胞学：（胸水+沉渣包埋）见腺癌细胞。病理组织学：（胸膜）转移性腺癌，结合病史及免疫组化，符合肺腺癌来源。病理基因检测：EGFR基因L858R突变型。全身骨显像：左第10,11后肋、第3-4腰椎、骶椎局部骨代谢活跃，建议进一步检查，动态观察。胸部CT平扫:与201805-11CT比较，1
9、、左下肺斜裂区结节样灶伴周围斜裂粘连增厚，较前变化不明显，请结合临床随访。2、余大致同前。,PPT模板下载：行业PPT模板：节日PPT模板：素材下载：PPT背景图片：图表下载：优秀PPT下载：教程：Word教程：教程：资料下载：课件下载：范文下载：试卷下载：教案下载：字体下载：,体格检查与辅助检查,(2018-09-06)胸部CT平扫：与2018-07-13CT比较，1、左下肺斜裂区结节样灶伴周围斜裂粘连增厚，较前略大，左胸腔积液较前增多，请结合临床病理并随访。2、余大致同前。2018-09-15 颅脑MR平扫增强(超导)3.0T(含静脉穿刺留置针连接管):与比较：1、脑萎缩，双侧放射冠区及半
10、卵圆中心多发脱髓鞘，部分小软化灶及血管周围间隙增宽。2、副鼻窦炎较前略进展。3、新见双侧乳突炎。2018-09-17 腹膜后(全腹部+盆腔)CT平扫+增强(含静脉穿刺及留置针):1、全腹部CT平扫+增强未见明显转移征象，请结合临床 2、胆囊结石3、双肾小结石伴双肾周少许炎性渗出 4、左肺下叶炎症伴左侧胸腔积液 2018-09-18 全身骨显像:1.全身骨显像暂未见明确肿瘤骨转移征象，建议定期复查；2.第3-4腰椎、骶骨局部骨代谢轻度活跃，多为退变。,PART FOUR,诊断与护理措施,PPT模板下载：行业PPT模板：节日PPT模板：素材下载：PPT背景图片：图表下载：优秀PPT下载：教程：Wo
11、rd教程：教程：资料下载：课件下载：范文下载：试卷下载：教案下载：字体下载：,1.癲痫2.左髂股静脉血栓形成3直肠癌术后4.气管造口状态5.胃造口状态6.肺部感染,疾病诊断,PPT模板下载：行业PPT模板：节日PPT模板：素材下载：PPT背景图片：图表下载：优秀PPT下载：教程：Word教程：教程：资料下载：课件下载：范文下载：试卷下载：教案下载：字体下载：,1.清理呼吸道无效2.活动无耐力：与疾病和长期卧床有关、3.自理能力缺陷4.潜在并发症：窒息、出血、感染、成人呼吸窘迫综合征5.有窒息的危险6.有受伤的危险：与活动无耐力有关7.有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关8.有营养失调的危险9
12、.体相紊乱10.焦虑与恐惧11.知识缺乏:缺乏本病有关防治知识,护理诊断,PPT模板下载：行业PPT模板：节日PPT模板：素材下载：PPT背景图片：图表下载：优秀PPT下载：教程：Word教程：教程：资料下载：课件下载：范文下载：试卷下载：教案下载：字体下载：,护理措施,预期目标,PPT模板下载：行业PPT模板：节日PPT模板：素材下载：PPT背景图片：图表下载：优秀PPT下载：教程：Word教程：教程：资料下载：课件下载：范文下载：试卷下载：教案下载：字体下载：,护理措施,预期目标,PPT模板下载：行业PPT模板：节日PPT模板：素材下载：PPT背景图片：图表下载：优秀PPT下载：教程：Wo
13、rd教程：教程：资料下载：课件下载：范文下载：试卷下载：教案下载：字体下载：,PART FIVE,健康宣教,PPT模板下载：行业PPT模板：节日PPT模板：素材下载：PPT背景图片：图表下载：优秀PPT下载：教程：Word教程：教程：资料下载：课件下载：范文下载：试卷下载：教案下载：字体下载：,健康宣教,肺癌疾病知识肺癌大多数起源于支气管黏膜上皮，也称支气管肺癌，发病年龄大多在40岁以上，男多于女。根据发生部位分为中央型肺癌、周围型肺癌。根据组织学类型分为鳞状细胞癌、小细胞癌(未分化小细胞癌)、腺癌、大细胞癌。早期可无任何症状，部分患者表现为刺激性干咳和痰中带血。癌肿阻塞大的支气管可出现胸痛、
14、胸闷、哮鸣、气促、发热等症状，晚期癌肿压迫喉返神经可出现声音嘶哑，还可出现吞咽困难重消瘦、乏力、呼吸困难等症状。,PPT模板下载：行业PPT模板：节日PPT模板：素材下载：PPT背景图片：图表下载：优秀PPT下载：教程：Word教程：教程：资料下载：课件下载：范文下载：试卷下载：教案下载：字体下载：,健康宣教,饮食加强营养，鼓励患者多饮水，进食清淡、易消化、高蛋白、高热量、高维生素的食物，多食新鲜蔬菜水果。严禁刺激性食物，戒烟戒酒。告知其家属注意食物的色、香、味，经常变换花样品种，以提高食欲。,休息和活动指导患者术后早期下床活动，并进行肩关节活动锻炼，如术侧手臂上举、爬墙及肩关节活动等，预防术
15、侧肩关节强直及失用性萎缩。注意休息，保证睡眠。在身体状况允许的情况下多做一些力所能及的活动。,PPT模板下载：行业PPT模板：节日PPT模板：素材下载：PPT背景图片：图表下载：优秀PPT下载：教程：Word教程：教程：资料下载：课件下载：范文下载：试卷下载：教案下载：字体下载：,健康宣教,用药指导化疗时选择粗、直，避开关节、疤痕、红肿等部位进行静脉穿刺，不要连续使用同一静脉，必要时予以中心静脉置管。告知患者输液时穿刺手臂不宜下垂，活动度不可过大，防止药物外渗，引起局部组织坏死，如输液过程中，穿刺点疼痛不适应立即报告护士。,PPT模板下载：行业PPT模板：节日PPT模板：素材下载：PPT背景图
16、片：图表下载：优秀PPT下载：教程：Word教程：教程：资料下载：课件下载：范文下载：试卷下载：教案下载：字体下载：,健康宣教,出院指导:讲解空气污染对肺部健康的危害，尽可能远离呼吸道刺激物，如烟雾、烟尘，保护余肺功能。了解吸烟的危害，自觉戒烟。注意口腔卫生，防止口腔疾患。如病情允许，出院后半个月进行放射治疗或化学药物治疗，出院3个月后复查X线片，如出现咳嗽加重、体重减轻、肩背部疼痛、疲乏、咯血、头痛等情况要随时就诊。,PART SIX,知识链接,定义,肺腺癌,肺腺癌（lung adenocarcinoma）是肺癌的一种，属于非小细胞癌。不同于 鳞状细胞肺癌，肺腺癌较容易发生于女性及不抽烟者。
17、起源于支气管粘膜上皮，少数起源于大支气管的粘液腺。发病率比鳞癌和未分化癌低，发病年龄较小，女性相对多见。多数腺癌起源于较小的支气管，为周围型肺癌。早期一般没有明显的临床症状，往往在胸部 X 线检查时被发现。表现为圆形或椭圆形肿块，一般生长较慢，但有时早期即发生血行转移。淋巴转移则发生较晚。,发病原因,肺腺癌,肺癌的病因至今尚不完全明确，大量医学资料表明肺癌的危险因子包含吸烟（包括 二手烟）、石绵、氡、砷、电离辐射、卤素烯类、多环性芳香化合物、镍等。具体如下：1、吸烟：长期吸烟可引致支气管粘膜上皮细胞增生磷状上皮生诱发鳞状上皮癌或未分化小细胞癌无吸烟嗜好者虽然也可患肺癌但腺癌较为常见.，纸烟燃烧
18、时释放 致癌物质。2、大气污染：3、职业因素：长期接触铀镭等放射性物质及其衍化物致癌性 碳氢化合物砷铬镍铜 锡铁煤焦油 沥青 石油 石棉 芥子气等物质均可诱发肺癌主要是鳞癌和未分化小细胞癌。4、肺部慢性疾病：如肺结核、矽肺、尘肺 等可与肺癌并存这些病例癌肿的发病率高于正常人。此外肺支气管慢性炎症以及肺纤维疤痕病变在愈合过程中可能引起鳞状上皮化生或增生在此基础上部分病例可发展成为癌肿。5、人体内在因素：如家族遗传以及免疫机能降低代谢活动内分泌功能失调等。,临床表现,肺腺癌,肺癌在早期并没有什么特殊症状，仅为一般呼吸系统疾病所共有的症状，如 咳嗽、痰血、低热、胸痛、气闷等，很容易被忽略。早期肺外表
19、现有骨关节症状：此类症状较为多见。由于肺癌细胞可产生某些特殊的内分泌激素（异源性激素）、抗原和酶，这些物质运转作用于骨关节部位，而致骨关节肿胀疼痛，常累及 胫、腓、尺、桡等骨及关节，指趾末端往往膨大呈杵状指，x 线摄片检查可见骨膜增生。肩背痛：肺外围型肺癌常向后上发展，侵蚀胸膜，累及肋骨和胸壁组织，从而引起肩背痛。这类患者很少有呼吸道症状。声音嘶哑：肺癌转移灶压迫喉神经，可导致声音嘶哑。由于肺癌的转移灶在早期即可出现，转移灶有时可长得比原发灶快，因此转移灶的临床表现可先于原发灶出现。,临床表现,肺腺癌,肺癌晚期症状会因病人体质不一样而有一定的差别，肺癌晚期时病情比较严重，需要及时对症治疗。疼痛
20、是肺癌晚期患者经常表现出来的症状，大多数已发生胸内区域性播散的肺癌患者均有胸痛的症状。声音嘶哑是肺癌晚期症状之一。控制左侧发音功能的喉返神经由颈部下行至胸部，绕过心脏的大血管返行向上至喉，从而支配发音器官的左侧。因此，若肿瘤侵及纵隔左侧，使喉返神经受到压迫，声嘶便产生了，但却无咽痛及上呼吸道感染的其它症状。面、颈部水肿也是肺癌晚期症状中比较常见的，若肿瘤侵及纵隔右侧压迫上腔 静脉，最初会使颈 静脉因回流不畅而怒张，最后还会导致面、颈部水肿，这需要得以及时诊断和处理。气促、胸腔积液也是肺癌晚期症状中的表现。,治疗原则,肺腺癌,应当采取综合治疗的原则，即：根据患者的机体状况，肿瘤的细胞学、病理学类型，侵及范围（临床分期）和发展趋向，采取多学科综合治疗（MDT）模式，有计划、合理地应用手术、化疗、放疗和生物靶向等治疗手段，以期达到根治或最大程度控制肿瘤，提高治愈率，改善患者的生活质量，延长患者生存期的目的。目前肺癌的治疗仍以手术治疗、放射治疗和药物治疗为主。,
