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1、儿童紫癜性肾炎,上海市儿童医院肾内科,紫癜性肾炎(Henoch-Schonlein purpura nephritis，HSPN),过敏性紫癜(Henoch-Schonlein purpura，HSP)引起的肾脏损害 儿科最常见的继发性肾小球疾病 HSP HSPN独立危险因素 持续反复紫癜皮疹 严重的腹部症状 大年龄患儿（超过4岁，7岁或10岁）,诊断标准（2008，紫癜性肾炎诊治循证指南）,在过敏性紫癜病程6个月内，出现血尿和（或）蛋白尿 血尿：肉眼血尿或镜下血尿蛋白尿：满足以下任一项者：1周内3次尿常规阳性24h尿蛋白定量150mg1周内3次尿微量白蛋白高于正常值,临床类型,孤立性血尿型孤
2、立性蛋白尿型血尿和蛋白尿型急性肾炎型肾病综合征型急进性肾炎型慢性肾炎型,儿童紫癜性肾炎,病因和发病机制病理诊断治疗,病因,感染 约1/3患者有细菌、病毒等前驱感染过敏患者药物过敏（抗生素、喹诺酮类、磺胺、水杨酸盐类），或食物（如鱼、虾、乳类、蟹等）其他花粉、虫咬、预防接种疫苗、物理因素（剧冷、低温刺激）外来抗原抗体血清-抗溶血性链球菌抗体、抗柯萨奇病毒IgM抗体肾脏-A族溶血性链球菌抗原一肾炎相关纤溶酶受体(NAPIr)、嗜血性流感杆菌抗原,发病机制,免疫机制体液免疫异常 IgA、IgE、补体 细胞免疫 微血管与间质因素 凝血机制 基因多态性 肾素-血管紧张素系统（RAS）、人类白细胞抗原系统
3、（HLA）、载脂蛋白E（ApoE）、血小板活化因子分解酶（PAF）、血管内皮生长因子,乙酰半乳糖胺,半乳糖,唾液酸,半乳糖基化作用,半乳糖缺乏,O-linked glycans(white circles)N-linked glycans(black circles),IgA1分子结构,CD71与IgA1,CD71:转铁蛋白受体，可能作为系膜区IgA1受体Gd-IgA1与CD71结合沉积在系膜区CD71在系膜区表达增加与系膜增生程度相关,Upper respiratory tract infectionGastrointestinal infection Production of Anti-
4、glycan IgG or IgA1 Polymeric Gd-antibodies bind to Gd Formation of IgA1-IgG and IgA1-IgA1 immuneGlomerular Activation of mesangial cellsInitiation of glomerular inflammation(cellular proliferation,matrix expansion),HSPN pathogenesis,儿童紫癜性肾炎,病因和发病机制病理诊断治疗,病理检查的目的,与伴皮疹损害的疾病如狼疮肾炎和其它血管炎性肾炎鉴别明确病变范围和病变严重程
5、度进行病理分级，作为临床分级治疗依据检测慢性指数，估计预后,肾活检指征,急性肾炎综合征 肾功能正常的肾病综合征持续4周 肾病水平的蛋白尿（尿蛋白/肌酐250 mg/mmol)4-6周 持续性蛋白尿（尿蛋白/肌酐100 mg/mmol)超过3个月尤其是诊断不明确,McCarthy HJ,Tizard EJ.Clinical practice:Diagnosis and management of Henoch-Schnlein purpura.Eur J Pediatr.2010 Jun;169(6):643-50,病理分级,WHO组织学分型（级）国际小儿肾脏研究组(ISKDC)（级）因ISKD
6、C方案与预后相关，更多被临床采用2008年我国儿科肾脏病学组仍采用ISKDC方案,HSPN的ISKDC病理分级,级：肾小球轻微异常级：单纯系膜增生，分为：a.局灶/节段；b.弥漫性级：系膜增生，伴有75%的肾小球伴有上述病变，分为a.局灶/节段；b.弥漫性级：膜增生性肾小球肾炎,我国儿童HSPN的肾脏病理以级和级为主，极少V级和级,HSPN预后不良的独立危险因素,肾小球新月体的比例肾功能衰竭肾病综合征肾病或肾炎综合征混合表现,肾小管间质病理分级,-级：间质基本正常；+级：轻度小管变形扩张；+级：间质纤维化，小管萎缩50%，散在和（或）弥漫性炎性细胞浸润；,儿童紫癜性肾炎,病因和发病机制病理诊断
7、治疗国内外治疗的差异糖皮质激素的预防作用？如何随访,治疗,一般治疗休息脱敏抗组胺药H2受体阻滞剂白三烯受体拮抗剂 分级治疗方案（国内指南）,孤立性血尿或病理级,没有证据显示积极治疗对其病程和预后有益，仅对过敏性紫癜进行相应治疗应加强随访，建议至少随访35年,孤立性蛋白尿、血尿和蛋白尿或病理a级,雷公藤多甙（1mg/kg，分三次，每日不超过60mg，疗程3个月）治疗为主加用抗凝剂效果更好血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和（或）血管紧张素受体拮抗剂（ARB）类药物有降蛋白作用，建议使用,非肾病水平蛋白尿或病理b、a级,可参照前一级用药雷公藤多甙疗程36个月激素或激素联合免疫抑制剂如环磷酰胺、环孢
8、素A治疗对该类患儿积极治疗的远期疗效尚有待研究。,肾病水平蛋白尿、肾病综合征或病理b、级,多倾向于采用激素联合免疫抑制剂治疗 首选糖皮质激素联合环磷酰胺冲击治疗不能耐受环磷酰胺时，可换用其他免疫抑制剂如硫唑嘌啉、环孢素A和吗替麦考酚酯（MMF）若临床症状较重，病理呈弥漫性病变伴有新月体形成者，可选用甲泼尼松龙冲击治疗（15-30mg/kg/d或1000mg/1.73m2/d，每日最大量不超过1g，每天或隔天一次，三次一疗程）,急进性肾炎或病理、级,采用三至四联疗法甲泼尼龙冲击治疗12个疗程后口服泼尼松+环磷酰胺（或其他免疫抑制剂）+肝素+双嘧达莫甲泼尼龙联合尿激酶冲击治疗+口服泼尼松+环磷酰胺
9、（或其他免疫抑制剂）+华法令+双嘧达莫治疗的文献报道血浆置换治疗,辅助治疗,在以上分级治疗的同时，可加用抗凝剂和（或）抗血小板聚集药，双嘧达莫5mg/kg/d，肝素12mg/kg/d ACEI和（或）ARB类药物，对于有蛋白尿的患儿，无论是否合并高血压，建议可以使用,中度HSPN,治疗方案多样化，结果也多种多样 包括激素和（或）免疫抑制剂，鱼油，ACEI类和扁桃体切除回顾性资料分析,没有可靠的数据能提供中度HSPN特异的治疗方案,快速进行性或新月体性HSPN,治疗方案（激素和/或免疫抑制剂，一联或多联）单中心样本量小，且临床、组织学和治疗方案标准不统一 推荐：1.CsA 2.快速血浆置换 3.
10、初始MP冲击再联合治疗,Bogdanovi R.Henoch-Schnlein purpura nephritis in children:risk factors,prevention and treatment.Acta Paediatr.2009 Dec;98(12):1882-9,糖皮质激素的早期应用能预防或减轻HSPN的发生吗？,Dudley J,Smith G,Llewellyn-Edwards A,Tizard(2007).Randomised placebo controlled trial to assess the role of earlyprednisolone on
11、the development and progression of HenochSchnlein purpura nephritis.Pediatr Nephrol 22:1457,对象：353例初发HSP患儿方案：随机分组强的松（2mg/Kg1周继之1mg/Kg1周）安慰剂治疗随访12个月结果：两组肾损害发生率没有差异,Corticosteroid therapy does not prevent nephritis in Henoch-Schonlein purpura.Pediatr Nephrol 1994;8:131,A randomized,placebo-controlled
12、trial of prednisone in early Henoch Schonlein purpura.BMC Med 2004;2:17,Early prednisone therapy in Henoch-Schonlein purpura:a randomized,double-blind,placebo-controlled trial.J Pediatr 2006;149:2417,Randomised placebo controlled trial to assess the role of early prednisolone on the development and
13、progression of Henoch-Schonlein purpura nephritis.Pediatr Nephrol 2007;22:1457,Chartapisak W,et al.Arch Dis Child 2009;94:1327,没有证据支持糖皮质激素治疗能预防HSP肾损害的发生,糖皮质激素治疗不能预防HSP肾损害的发生，但短期激素应用在明显缓解腹部和关节症状，缩短病程方面是有效的,随 访,McCarthy HJ,Tizard EJ.Clinical practice:Diagnosis and management of Henoch-Schnlein purpura.Eur J Pediatr.2010 Jun;169(6):643-50,THANK YOU,
