小儿心血管系统常见急症的认识与对策.ppt

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1、小儿心血管系统 常见急症的认识与对策,一、青紫型先心病缺氧发作,青紫型先心病发作性缺氧常在生后34个月开始出现，45岁左右侧支循环增多后自行消失或症状减轻；发作次数不等，重者一天内可发作数次。,发病机理,可能为体循环阻力突然降低或肺循环阻力突然增加，右心室流出道在狭窄的基础上肌部发生痉挛，或为心动过速使右心室容量减少，引起肺循环血流量突然减少或中断所致。,病 因,缺氧发作多发生在肺循环血流量减少的青紫型先心病，以法洛四联症最常见，还可见于三尖瓣闭锁、无室间隔缺损的肺动脉闭锁等。凡引起动脉血PaO2和pH波动的因素，均可诱发缺氧发作，如哺乳、啼哭、排便或剧烈运动等。,诊 断,临床表现 患儿在哺乳

2、、啼哭、排便或剧烈活动时，突然发作：1、轻者表现为呼吸困难和青紫加重，失去知觉，持续数分钟至半小时后自行恢复；2、重者出现惊厥、昏迷、偶可死亡。,诊 断,体格检查 可发现原有心脏杂音暂时减轻或消失。辅助检查 胸片、ECG、UCG、心导管和心血管造影，可发现原发疾病的征象，有助诊断。,处 理,一旦缺氧发作，应立即采取下列措施：体位:应将患儿四肢屈曲，或胸膝卧位。立即吸氧:药物治疗:需用吗啡0.1mg/kg/次 ih，或心得安0.1mg/kg/次iv。也可用新福林0.10.25mg/kg/次 im，对缺氧发作持续较久者，需用碳酸氢钠 iv。,预防发作,缺氧发作频繁者，可长期口服心得安，剂量为14m

3、g/(kg.d)，以预防发作。待时机成熟，可手术治疗原发疾病。,二、阵发性室上性心动过速(paroxysmal supraventricular tachycardia,PSVT),既往按照成人心率160次/分、年长儿180次/分、婴幼儿220次/分，作为诊断阵发性房性或结性心动过速的指征。但近年来，心脏电生理的研究发现，PSVT时心率并不一定大于上述值，所以PSVT的诊断单靠心率是不准确的，应根据其突发突止的特征，结合心脏电生理检查来诊断较适宜。,PSVT发生的机制,折返运动（reentry）其形成条件有：存在折返通路；发生单向阻滞；两条或多条通路的不应期和传导速度不同，一般来说通路的传导速

4、度越快，其不应期越长。自律性增强（enhanced automaticity）由于心房或房室结的自律性增高所致。,PSVT分类,PSVT 发生率（%）分类 成人 儿童 AVNRT 58 16 折 AVRT 30 52 返 IART 4 1 ISRT 4 7 自 AAT 4 18 律 ANT 4,病 因,折返性PSVT AVRT绝大多数（几乎全部）属无器质性心脏病，某些学者认为是胎儿期心脏发育或结构异常所致；AVNRT多数无器质性心脏病，少数为病毒性心肌炎或风湿性心肌炎所致。自律性PSVT 多见于心肌炎、洋地黄或奎尼丁中毒、电解质紊乱、心导管检查或心脏手术后、脓毒败血症等。诱因 发热、感染、情绪

5、激动、哭闹或剧烈运动、电解质紊乱等均可诱发PSVT发作。,诊 断,病史询问 有突然发作或突然终止的心动过速。临床表现 PSVT发作时婴幼儿可表现为烦躁不安、拒奶、呕吐、面色苍白、多汗、四肢末端发凉青紫等。如果PSVT发作持续48h以上，常致心力衰竭或心源性休克，患儿呼吸困难加重，出现浮肿、肝脏肿大、心脏扩大、脉细数。儿童可诉疲乏难受、心悸、头晕、恶心、呕吐、腹痛、烦躁不安、少数有短暂的眩晕或昏厥。较少发生心力衰竭或心源性休克。可现AVB。,诊断,心电图（1）体表ECG的特点：R-R间期绝对匀齐，心室率的快慢取决于患儿的年龄及PSVT的类型；多数患儿QRS波呈室上性，也有部分患儿出现宽大畸形的Q

6、RS波；部分患儿可显示清晰P波，P波可在QRS前或后，如果心率过快，P波可与T波融合；ST-T可呈缺血损伤型改变。,诊 断,食道心电图 比较容易辨认P波和QRS波。体表心电图上出现的宽大畸形QRS波，经EECG显示其可为：PSVT并发束支传导阻滞、AAVRT（反向性房室折返性）或P波与QRS波融合所致。经食道心房调搏术 用S1-S2刺激法可诱发或中止折返性室上性心动过速，自律性心动过速则不能诱发或中止。,不同类型PSVT的特点,类型 折返部位 心率 食道调搏 AVB 刺激迷走N 临床意义（次/分）诱发或中止AVNRT 房室结内 160220+中止 大多无器质性AVRT 房室间 180200+中

7、止 多无器质性SANRT 窦房结内 120180+中止 见于器质性IART 心房内+不中止 见于心肌炎AAT 房性自律 100160+不中止 洋地黄中毒和低钾,处 理,1、兴奋迷走神经的方法 刺激咽部 屏气法（Valsalva）压迫颈动脉窦法 压迫眼球法 突然变换体位姿势法 冷敷面部法,处理,2、药物治疗 控制发作 洋地黄类 PSVT合并心力衰竭者，应首选（西地兰）。对合并AAVRT者，禁用该制剂，这是因为它可以缩短前传不应期，加快传导性，使激动由旁道前传的机率增高，导致AAVRT持续发作，同时也有引起室性心动过速或心室纤颤的可能。,处理,ATP 为强烈迷走N兴奋剂，起效快，平均复率时间为3s

8、。用量：婴儿3mg/次，幼儿和学龄前儿童5mg/次，学龄儿童1015mg/次加入10%G.s23ml中，于5s 内快速iv。如无效，于10min后可重复使用1次。使用时注意事项：要在心电监护下进行；注射前应准备Atropin针剂0.020.04mg/kg/次，以便在窦性停搏时应用；不宜用于合并AAVRT患儿。,处理,心律平 对各种类型的PSVT均有效。用量：12mg/kg/次，加入10%G.s 1020ml,iv，时间510min。如无效，20min后可重复应用1次。由于心律平重度抑制心肌收缩，加重心力衰竭，故禁用于合并心力衰竭或休克的患儿。,处理,心得安 0.1mg/kg/次，加入10%G.

9、s 1020ml中iv(慢)，时间不少于15min。或0.52mg/kg/次，。禁用于心力衰竭或及以上AVB的患儿；也不宜用于合并AAVRT。对洋地黄中毒并发的PSVT，效果较好，但需注意静脉用药易引起低血压。,处理,新斯的明 0.030.04mg/kg/次，iv or im。有时洋地黄饱和后再予应用，更易奏效。个别病例对新斯的明敏感性过度或药物过量时，可导致心脏停搏，应予警惕。,处理,升压药物 尤其对于血压偏低的年长儿，通过动脉压的突然升高，反射性地引起迷走神经兴奋而中止PSVT。A.新福林：0.10.25mg/kg/次，im or 0.050.1mg/kg/次加入G.s iv.drop。B

10、.阿拉明：0.10.2mg/kg/次，iv or 加入G.s iv.drop。心律纠正后，立即停药！,处理,乙胺碘呋酮 可减慢传导速度，延长房室传导不应期，对控制和预防AVRT效果较好。10mg/kg/d,t.i.d3mg/kg/d,。普鲁卡因酰胺 增加旁道有效不应期，对传导有抑制作用。2mg/kg/次加入Gs.iv drop.or iv。禁用于心力衰竭、高度AVB、SSS的患儿。,处理,异搏定 为钙通道阻滞剂，可阻滞SAN及AVN钙离子内流，抑制AVN的前向和后向传导，延长不应期，从而中止PSVT。0.1mg/kg/次，婴儿12mg/次，年长儿35mg/次，加入1020ml Gs中缓慢iv。

11、对折返所致PSVT往往在1s内转律，对自律性增高所致PSVT疗效甚差。如果无效，且无低血压者，15s后可重复一次。,处理,异搏定 可致急性血管扩张和心肌收缩力下降，对新生儿和小婴儿易致血压下降，而导致休克和心脏停搏，故不宜作为首选药物。但6个月以上小儿可作为首选。应用时准备阿托品、异丙肾上腺素、10%葡萄糖酸钙，以备急需。禁用于心力衰竭、休克、SSS和AVB的患儿，48h内用过心得安、奎尼丁者禁用。也不用于所致的AAVRT。,处理,预防复发 对反复发作者，应采取下列药物预防：地高辛 1/51/4的饱和量，分2次口服，维持1个月。如有复发，则于PSVT控制后宜再服23个月。适用于AVNRT的患儿

12、。心得安 0.5。其用量个体差异悬殊，用一段时间后，可渐减至维持量。心律平 57mg/kg/次，6-8h 1次，口服。用于上述药物无效的PSVT。（单用一种疗效不佳时，可联合应用和预防复发）。,处理,3、病因治疗 应积极治疗原发疾病，如心肌炎、心肌病，纠正水电解质紊乱、缺氧及酸中毒，治疗洋地黄中毒、控制感染等。4、食道心房调搏术 用S1-S2刺激法，可中止PSVT。,处理,5、直流电同步电击复律 适用于药物治疗不能控制的PSVT；伴有重症心力衰竭或心源性休克的PSVT；宽大的QRS波不能与室性心动过速区别的SVT。电击能量宜小，一般0.51 Watt-Sec/kg即可，如未能复律，可加大能量重

13、复电击，但不宜3次。电击前应停用洋地黄类药物24小时。,处理,6、抗心动过速起搏器 适用于PSVT频繁发作并伴有全身血液动力学变化者；电生理检查证明反复电脉冲刺激都能中止发作者；药物治疗无效的PSVT。7、经导管射频电能消蚀术 适用于反复发作用药治疗无效的AVRT和AVNRT。8、手术治疗 同时存在先心病，需手术矫正畸形，术中可同时切断旁道。,联合应用抗心律失常药物时注意事项（1）,1、A或C类常与B类药联用，但A与C类一 般不可联用；同一亚类应尽量避免合用。2、第类与第类禁忌合用，因合用会加剧降低 心肌收缩力。3、许多抗心律失常药可增加地高辛的血浓度，例 如奎尼丁、异搏定、硫氮卓酮、乙胺碘呋

14、酮 等，与地高辛联用时应各自减少1/31/2量。,联合应用抗心律失常药物时注意事项（2）,4、奎尼丁禁与乙胺碘呋酮联用，因联用会引致尖 端扭转型室性心动过速。5、心律平应避免与异搏定、乙胺碘呋酮、B阻滞 剂或洋地黄合用。6、心得安不宜与ATP合用，因为心得安可加剧ATP 对窦房结和房室结的抑制。,三、阵发性室性心动过速（paroxysmal ventricular tachycardia,PVT）,病因 1、心肌肿瘤、心肌病、心肌炎、代谢紊乱、洋地黄中毒、Q-T间期延长综合征、心导管检查及心脏手术。2、严重的心脏病及临终前。3、抗心律失常药物过量，如心律平等。4、部分心脏正常的患儿，也可发生P

15、VT，但预后较好。,诊 断,1、临床表现症状 取决于心室率的快慢。率不快、心功能好可无症状；否则疲乏、心悸、头晕、心前区疼痛A-S-S抽搐猝死。体征 血压下降，心室率快达100270次/分，心律不齐、心音强弱不等。,诊断,2、心电图 发作前常有室性早搏。连续出现3次以上的室性QRS波，心室率150250次/分，R-R间期略有不齐。可见窦性P波，其与QRS波无固定关系，心室率快于心房率。呈现干扰性房室脱节，常出现心室夺获及室性融合波。,处 理,1、去除病因、诱因。2、药物治疗 控制发作 利多卡因 为首选0.5-1mg/kg/次，iv，1520min后可重复，总量5mg/kg。苯妥英钠 适用于洋地

16、黄中毒或先心病术后发生的PVT、Q-T间期延长综合征并发的PVT，24mg/kg/次，510min iv,无效者可每15min重复1次，直至有效或总量已达15mg/kg为止。,处理,异丙肾上腺素 适用于缓慢型PVT、Q-T间期延长综合征并发尖端扭转型PVT。1mg加入10%G.s 250ml iv.drop，根据心率调整滴速，可与Atropine交替使用，0.010.03mg/kg/次 iv or iv drop.其他药物 慢心律23mg/kg/次，缓慢iv;心律平11.5mg/kg/次;乙胺碘呋酮1mg/kg/次，每10min 1次，共10次，使用于F4术后的PVT。,处理,预防复发 奎尼丁

17、 25mg/kg/次，q6h.普鲁卡因酰胺 1550mg/kg/d.q4h.慢心律 1015mg/kg/d.q8h.乙胺碘呋酮 5mg/kg/d.qd.苯妥因钠 26mg/kg/d.q12h.心得安 15mg/kg/d.q6h.,处理,3、物理和电学治疗 心前区叩击 直流电同步电击复律 食管或心内调搏 抗心律失常起搏器或心内膜自动除颤器 射频电能消蚀术,四、心房扑动和心房颤动(atrial flutter,AF and atrial fibrillation,Af),AF 是一种较心动过速更为快速的房性异位心律。Af 是室上性心律失常中最严重的类型。病 因 多见于先心病、风心病并心房增大者；也

18、见于心肌炎、心肌病、心导管或心脏术后、洋地黄中毒等；新生儿或胎儿AF or Af多由旁道折返引起。,诊 断,1、临床表现 取决于心脏原发疾病的轻重及心室率的快慢。严重的患儿可发生心力衰竭、晕厥、抽搐、心源性休克。心脏无器质性疾病及心室率较慢者，可无症状。体检可发现心尖部第1心音低钝，AF时心律整齐、心音强弱相等、心脉率一致；Af时心律绝对不整齐、心音强弱不等、心脉率不一致（脉搏脱漏）。,诊断,新生儿AF可有2种类型。先天性慢性AF:多在生后即出现，患儿多能耐受，一般治疗无效，可在一岁内自愈；阵发性AF：多在出生数周或数月后发生，应用抗心律失常药物如洋地黄可控制发作，但易复发。,诊断,2、心电图

19、 AF 心房率为200350次/min,心房波振幅、时限、间距相等，房室传导2:13:1。Af 心房率增快可达400700次/min,心房波振幅、时限、间距绝对不等，心室率可达100150次/min,节律不整。,处 理,1、病因治疗 2、药物治疗 可选用洋地黄、奎尼丁、乙胺碘呋酮、心得安、心律平、氟卡胺等。对洋地黄中毒者，不应再用该药。对于WPW并发Af者，应避免应用洋地黄、异搏定或兴奋迷走神经的方法。3、电学治疗 适用于危重者或抗心律失常药物治疗无效者，可采用直流电同步复律或射频电能消蚀术。,五、心室扑动和心室颤动（ventricular flutter,VF and ventricular

20、 fibrillation,Vf）,病 因 严重的心肌炎、Q-T间期延长综合征、CAVB、A-S-S、触电、电解质紊乱及药物中毒（洋地黄、奎尼丁、锑剂、肾上腺素等）、心导管检查、麻醉、心脏手术、PVT或发生于心室易颤期的室性早搏（R on T）。,诊 断,1、临床表现 可出现昏迷、口唇发绀，心脏搏动及血压听不到、脉搏消失。2、心电图 VF 在心电图上表现为匀齐的连续的大波动，其形态、大小、时限、间距相同，频率在250次/分以上，无法辨认P-QRS-T波群。Vf P-QRS-T波群完全消失，代之以形态、大小、时限、间距不等的波群，其频率为250500次/分。,处 理,1、分秒必争进行抢救 凡遇脉

21、搏及心音消失时，先叩击患儿心前区或进行体外心脏按摩。心电图证实为Vf，应立即采用非同步直流电击除颤；如果颤动波微弱，可在除颤前心腔内注入肾上腺素0.31mg，使颤动波变粗，再进行电击，则易于除颤。,处理,2、抗心律失常药物的应用 利多卡因、苯妥因钠等静注。3、病因治疗及去除诱因 治疗原发疾病，特别是有低血钾者必须及时纠治。4、安装埋藏式自动除颤起搏器 适用于反复发作的患儿，可随时自动除颤。,六、完全性房室传导阻滞(complete atrioventricular block,CAVB),CAVB是指由于房室传导系统某个部位（有时2个以上部位）的不应期异常延长，全部激动不能自心房下传到心室的现

22、象，又称第度AVB。它可以是一过性、间歇性的，也可以是持久性的，可分为先天性和后天性2种。,病 因,1、先天性CAVB 自身免疫疾病 母孕期患自身免疫性疾病，如SLE、类风湿性关节炎、皮肌炎及干燥综合征。房室交界区胚胎发育畸形 多并发先心病，房室传导系统连续中断。2、后天性CAVB 各种心肌炎、先心病、心内手术、洋地黄中毒、高血钾症等。,诊 断,1、病史 先天性CAVB胎心或出生时心率缓慢，其母有自身免疫性疾病史。后天性CAVB患儿常有原发疾病史。,诊 断,2、临床表现 先天性CAVB 新生儿或婴儿患者，可出现心力衰竭或A-S-S。年长儿可无明显症状，或者仅有心率轻度减慢。后天性CAVB 心室

23、率较慢，多在40次/分以下，因而症状较明显；轻者疲乏、无力、眩晕、活动后气急；重者心力衰竭、A-S-S。,诊断,3、心电图 室上性激动完全不能下传，P波与QRS波无固定关系，P-P间期短于R-R间期（心房率较心室率快），心房由窦房结控制，心室由房室结或心室自律控制。结性自律QRS波多正常，室性自律QRS波多宽大畸形。结性自律频率在新生儿至3岁为5080次/分，3岁以上为4060次；室性自律频率在新生儿3岁为4050次/分，3岁以上为3040次/分。,处 理,1、病因治疗 急性心肌炎或心内手术创伤所致者，可用肾上腺皮质激素；高血钾者可静滴碳酸氢钠；低血钾者可静滴氯化钾。2、提高心率药物的应用 无

24、症状且心率55次/分，不需治疗，亦不应限制患儿的活动；心室率55次/分，但无晕厥或心力衰竭者，可口服阿托品、异丙肾上腺素或麻黄素。危重患儿如出现心衰或A-S-S者，可静滴异丙肾上腺素。,处理,3、放置人工心脏起搏器的适应症 有心力衰竭或A-S-S者。心室率显著缓慢，新生儿55次/分，婴儿50次/分，儿童40次/分。有频发室性早搏或室性心动过速者。心脏手术后的CAVB。,七、紊乱性房性心动过速(chaotic atrial tachycardia,CAT),CAT是指心房内起搏点在3个以上的自律性房性心动过速，可为心房纤颤之前驱表现，多见于原有器质性心脏病服用洋地黄过量或慢性肺部疾病患者。,病

25、因,可见于心肌炎、心肌病、风湿性心脏病、先天性心脏病、低血钙等，也有原因不明者。,诊 断,1、临床表现 可无症状，也可表现为烦躁、呻吟、面色苍白、四肢冷、昏厥或休克。2、心电图 在同一导联上有3种或3种以上不同形态的P波。P-P、P-R和R-R间期不等。心房率为180300次/分，有些P波不下传，心室率为100240次/分。,处 理,主要是针对伴随疾病及对症治疗。由于各种抗心律失常药物疗效很差，且多数患儿能在数日至数周后自愈，故不必使用抗心律失常药物。最近有报道，有以乙胺碘呋酮治疗奏效者；并发心力衰竭时应使用洋地黄。大多数患儿预后良好，心律失常多在14个月内消失。,八、病态窦房结综合征(sic

26、k sinus syndrome,SSS),SSS是由于窦房结和心房传导系统的器质性病变，使窦房结功能底下或窦房结及其外周的心房组织之间传导阻滞，从而引起的以各种心律失常及心、脑、肾供血不足为主 要表现的症候群。常以窦性心动过缓开始，也可与心动过速交替出现，间歇性发作，故 又称心动过缓过速综合征。,病 因,心肌炎、心肌病、心包炎、先心病及其他全身性疾病所致的心肌病，先天性窦房结病变及心脏手术损伤窦房结或窦房结动脉等均可引起本病。部分病例病因不明，心脏检查正常，仅有本病特异的心电图改变，故有学者认为本病是以心房及心脏传导系统病变为主的特殊类型的心肌病。,诊 断,1、临床表现 本病起病缓慢，病程迁

27、延，短者数月，长者达10年以上。由于心动过缓或窦性静止，可引起心、脑、肾等脏器供血不足的症状，轻者有疲乏、头晕、胸闷、心悸、胸痛，重者可发生A-S-S。少数病例因快速性异位心律，而发生休克、充血性心力衰竭或栓塞现象，偶可因心室颤动而猝死。,诊断,2、心电图 常见窦性心动过缓、长短不等的窦性静止、二度型或型窦房阻滞。在缓慢心律的基础上出现结性逸搏、结性逸搏心律、房室分离。缓慢心律在短期内可转变为快速性异位心律，如室上性心动过速、心房扑动、心房颤动等，称为快-慢综合征。,诊断,3、阿托品试验 0.020.04mg/kg+10%Gs 2ml中iv分别在注射前及注射后1、3、5、7、10、15、20分

28、钟各记录15秒的心电图，尔后测量心率并分析心电图的变化。出现以下情况之一则为阳性：心率增快未达到90100次/分，或不超过用药前心率的2030%。出现窦房阻滞或AVB。出现室上性或室性快速心律。,诊断,4、运动试验 比较简单、稳妥、安全，对于年龄较小的患儿可采用二阶梯，年长儿可采用踏车式心功能量机或活动平板进行，采用次极量运动。阳性结果的判断标准同阿托品试验。,诊断,5、经食道心房调搏术 可测定窦房结恢复时间(SNRT)、校正窦房结恢复时间(cSNRT)、窦房传导时间(SACT)。正常小儿SNRT1200ms,SACT350ms,超过此数值应考虑窦房结功能不全。6、动态心电图 可监测24h的心电图变化，是一种可靠的无创性诊断方法。,处 理,1、病因治疗 治疗心肌炎、心肌病、心包炎等，避免劳累、情绪激动或感染，防治心力衰竭。2、治疗心律失常 主要是针对缓慢性心律失常，常用阿托品、异丙肾上腺素等，必要时可静滴。中药附子、干姜、麻黄、红参等，也可提高心率。,处理,3、安装人工心脏起搏器 对于有频发A-S-S、药物治疗无效的快-慢综合征、不能控制的心力衰竭患儿，需安装永久性按需式人工心脏起搏器，既可避免严重窦性心动过缓、窦房阻滞、窦性静止引起的心脏停搏与A-S-S，又可防治心动过速发作时应用抗心律失常药物可能出现的窦性停搏。,