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1、特殊人群用药、双硫仑样反应、输液风险等注意事项,怀化第三人民医院急诊科石陆连,一.特殊人群用药,（一）.喹诺酮类（二）.氨基糖苷类（三）.四环素类（四）.氯霉素、利巴韦林,（一）喹诺酮类,是一类抑制NA螺旋酶的抗菌药。不良反应有A.多见胃肠反应。B.可见皮疹、发热、白细胞减少等。C.可影响软骨发育。药物有：诺氟纱星、环丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、洛美沙星、莫西沙星、吉米沙星、培氟沙星。,喹诺酮类注意事项,妊娠与哺乳期妇女禁用。18岁以下儿童禁用。老人慎用。,（二）氨基糖苷类：,不良反应有耳毒性、肾毒性、神经肌肉阻滞等。药物有：链霉素、庆大霉素、阿米卡星、依替米星。,氨基糖苷类注意事项,1.妊
2、娠与哺乳期妇女禁用或慎用。2.儿童慎用。,（三）四环素类,四环素（注射用盐酸多西环素）。1、8岁以下儿童禁用。2、妊娠与哺乳期妇女不宜应用。,（四）、氯霉素、利巴韦林,新生儿、孕妇及哺乳期妇女禁用（氯霉素、利巴韦林）、儿童慎用,二、双硫仑样反应,双硫仑样反应，又称戒酒硫样反应，是由于应用药物（头孢类）后饮用含有酒精的饮品(或接触酒精)导致的体内“乙醛蓄积”的中毒反应。酒精进入体内后，首先在肝细胞内经过“乙醇脱氢酶”的作用氧化为“乙醛”，乙醛在肝细胞线粒体内经过“乙醛脱氢酶”的作用氧化为“乙酸和乙醛酶A”，乙酸进一步代谢为二氧化碳和水排出体外。由于某些化学结构中含有“甲硫四氮唑侧链”，抑制了肝细
3、胞线粒体内乙醛脱氢酶的活性，使乙醛产生后不能进一步氧化代谢，从而导致体内乙醛聚集，出现双硫仑样反应。,临床表现,用药期间饮酒（或接触酒精），表现为胸闷、气短、喉头水肿、口唇紫绀、呼吸困难、心率增快、血压下降、四肢乏力、面部潮红、多汗、失眠、头痛、恶心、呕吐、眼花、嗜睡、幻觉、恍惚、甚至发生过敏性休克，血压下降至6070/3040mmHg，并伴有意识丧失。容易误诊为急性冠脉综合征、心力衰竭等。另外双硫仑样反应严重程度与应用药物的剂量、饮酒量呈正比。饮用白酒较啤酒、含酒精饮料等反应重，用药期间饮酒较停药后饮酒反应重。,临床护理,对双硫仑样反应及过敏性休克患者应采取以下护理措施:（1）卧床休息，休克
4、者采取“V”型体位。（2）保持呼吸道通畅，给予氧气吸入46L/min，改善组织缺氧。（3）建立静脉通道，遵医嘱给予地塞米松510mg加入葡萄糖液中静滴或静推，补液及利尿，并根据病情给予血管活性药物治疗。（4）对症处理。如恶心、呕吐者可给予胃复安10mg肌注;如嗜睡、意识不清可以给予纳洛酮对抗治疗。（5）床旁备齐急救器械及药品，如除颤仪、吸痰器、气管切开及静脉切开包、呼吸兴奋剂、利尿剂等其他抢救药品。（6）密切观察患者神志、体温、脉搏、呼吸、心率、心律、血压、尿量及其他临床变化，并做好病情动态的护理记录。,可引起双硫仑反应的药物,1.头孢菌素类药物中的头孢哌酮、头孢哌酮舒巴坦、头孢曲松、头孢唑林
5、（先锋号）、头孢拉啶（先锋号）、头孢美唑、头孢美唑、头孢米诺、拉氧头孢、头孢甲肟、头孢孟多、头孢氨苄（先锋号）、头孢克洛等、其中以头孢哌酮致双硫仑样反应的报告最多、最敏感，如有患者在使用后吃酒心巧克力、服用藿香正气水，甚至仅用酒精处理皮肤也会发生双硫仑样反应。这些头孢菌素类药物在化学结构上共同的特点是在其母核7-氨基头孢烷酸（7-ACA）环的3位上有甲硫四氮唑（硫代甲基四唑）取代基，其与辅酶竞争乙醛脱氢酶的活性中心，可阻止乙醛继续氧化，导致乙醛蓄积，从而引起戒酒硫样反应。出现心前区疼痛伴心电图ST-T改变是由于甲硫四氮唑取代基引起交感神经兴奋性增高，造成心率加快、心肌耗氧量增加，使心肌舒张期缩
6、短，冠状动脉灌注压降低，导致灌流量减少所致。（头孢噻肟、头孢他啶、头孢磺啶、头孢唑肟、头孢克肟，因不含甲硫四氮唑基团，在应用期间饮酒不会引起双硫仑样反应。）2.硝咪唑类药物如甲硝唑（灭滴灵）、替硝唑、奥硝唑、塞克硝唑。3.其他抗菌药如呋喃唑酮（痢特灵）、氯霉素、酮康唑、灰黄霉素等。,敬告：医护人员应提醒病人及其家属，应用头孢类和咪唑衍生物做治疗时、且停药7日内，禁止饮酒（以及含有酒精的饮品）。,急救及护理,一旦出现双硫仑样反应，应及时停药和停用含乙醇制品，轻者可自行缓解，较重者需吸氧及对症治疗。治疗上可洗胃排除胃内乙醇，减少乙醇吸收，静注地塞米松或肌注纳洛酮等对症处理，静脉输葡萄糖液、维生素C
7、等进行护肝治疗，促进乙醇代谢和排泄。心绞痛患者需改善冠脉循环，血压下降者可应用升压药，数小时内可缓解。患者就诊后边抢救边询问病史，立即使患者取平卧位、吸氧、测生命体征并记录。对休克的患者迅速建立静脉通路，快速补充晶体液，必要时给予多巴胺等升压药，积极治疗以缩短低血压期。对原有心脑血管疾病患者同时给予心电监护，严密观察心率、心律的变化。对确诊为双硫仑样反应的患者也应作心电图、血常规、电解质检查，以排除多种疾病共存而延误治疗。因起病突然，症状明显，患者及家属均有紧张、恐惧心理。护士应安慰患者，劝慰家属，向其说明病因，介绍成功的病例，做好心理疏导工作，使其能积极配合治疗及护理。治疗起效快、疗程短，4
8、h12h症状逐渐缓解。,预防,医护人员有必要对应用抗菌药物过程中的戒酒硫样反应有足够的认识和重视。在诊疗过程中，须仔细询问患者的用药史及过敏史，询问饮酒习惯，同时严格掌握用药适应证，合理选用药物，防止滥用倾向，合理联用配伍，不能同时使用含乙醇的药物。护士在使用可引起双硫仑样反应的药物时，静滴开始速度不宜过快，并密切观察，有抢救意识，一旦发生过敏反应立即停药抢救，对使用可引起双硫仑样反应药物的患者，应告知患者在使用上述抗菌药期间及停药后7天内，均应避免饮酒或进食含乙醇制品（包括饮料、食物、药物），如白酒、黄酒、啤酒、酒芯巧克力、藿香正气水、氢化可的松注射液、用酒精进行皮肤消毒或擦洗降温，尤其老年
9、人、心血管疾病患者更应注意。一旦出现双硫仑样反应，应及时停药和停用乙醇相关制品,三.静脉用药护士需要警惕的方面,除了坚持执行医嘱制度和三查八对五准一注意，遵守无菌技术操作规程及消毒隔离制度外；还应注意以下方面：,（一）静脉输液与药物配伍禁忌,.复方氯化钠溶液不得加入两性霉素、促肾上腺皮质激素、间羟胺、去甲肾上腺素、四环素等。.甘露醇和甘露醇不得加入促肾上腺皮质激素、间羟胺、去甲肾上腺素、四环素、氯化钾或其它电解质等。.生理盐水溶液不得加入两性霉素等。.各种分子量的右旋糖酐不得加入氨基己酸、氨苄西林、维生素、氯丙嗪、异丙嗪、可溶性苯巴比妥盐、维生素1、链激酶等,（二）静脉输液与药物的P值关系,大
10、多数药物都是弱酸性或弱碱性。溶液PH值小于7.0为酸性，PH值小于4.1为强酸性；PH值大于9.0为强碱性。超过正常范围的药物均会损害静脉内膜。当PH值为6.08.0时，对血管内膜刺激小；值小于.或大于.时，静脉内膜组织发生明显改变，血管通透性增加，局部红肿，血液循环障碍，组织缺血缺氧，干扰血管内膜的正常代谢及正常功能，从而发生静脉炎。,（三）、药物渗透压与静脉刺激性,人体血浆渗透压正常值为mOsm/L。1.在医疗实践中，溶液的等渗、低渗、高渗是以血浆总渗透压为标准。即溶液的渗透压与血浆总渗透压相等的溶液为等渗溶液。溶液的渗透压低于血浆总渗透压（小于280mOsm/L）如0.45%氯化钠溶液为
11、低渗溶液。溶液的渗透压高于血浆总渗透压（大于310mOsm/L）的溶液为高渗溶液如10%葡萄糖、20%甘露醇等。,(三）药物渗透压与静脉刺激性,2.根据液体渗透压对静脉血管损伤的危险性可分为：高度危险者（渗透压大于600 mOsm/L）：如20%甘露醇溶液渗透压为1098 mOsm/L.中度危险者（渗透压为400-600mOsm/L）：如10%葡萄糖溶液渗透压为505 mOsm/L.低度危险者（渗透压小于400 mOsm/L）：如头孢他啶药物的渗透压为330mOsm/L.3.有研究证明，渗透压大于600 mOsm/L的药物可在24小时内对静脉血管造成化学性静脉炎。,（四）药物浓度对静脉输液的影
12、响,1.高浓度、刺激性强（氯化钾、红霉素、化疗药物）的药物其H值和渗透压与血中所含值相差较大，静脉炎的发生率高，浓度过高的药物渗漏后可导致血管损伤、局部组织损伤、骨筋膜间隔综合征。2.通过稀释减少对静脉壁的刺激，降低静脉炎的发生率。,（五）输液风险防范措施,1.正确有计划的选择静脉，穿刺避开关节，儿童要使用夹板；注意观察病人穿刺部位局部情况，听取病人主诉；普通药物出现渗出时可以拔针予以热敷，抗肿瘤药物出现渗出时马上做封闭，注射解毒剂，冷敷；禁止热敷或涂其它药物。2.冠心病病人一般不选下肢静脉，以保留完好的下肢静脉，以备日后进行冠脉搭桥术之需。3.在使用血管活性药物、渗透压高、刺激性强的药物时，或者病人末梢循环差时，要选择粗大静脉进行穿刺，应减慢输液滴速，并给予足够的稀释。4.禁止使用有病变部位的血管。,分离注射器,回套针帽,（五）输液风险防范措施,5.堵塞的处理：6.小儿、老年人、危重症病人的风险管理。7.胰岛素、硝酸甘油、硝普钠等需严格控制输液滴数的药物，按照医嘱要求调节好滴速，并告知病人及家属不能随意调节滴速，否则后果不堪设想。8.对于药物配伍禁忌，往往只注意到输液瓶中的配伍禁忌，而忽略了换药时输液管中的配伍禁忌，应引起重视。,
