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1、对褥疮的综合认识,发病机理、危险因素的评估和处理,皮肤结构,角质层,皮下脂肪层,皮脂腺,表皮层,汗腺,血管,毛发,真皮层,皮下组织,基底细胞层,名称,褥疮(Decubitus ulcer,Bedsore)压迫性溃疡(Pressure ulcer，PU)压疮(Pressure sore),定义,是指在压力、剪切力的直接作用以及其它内、外因的共同参与下，皮肤、皮下组织以及更深层组织发生的缺血性疾病。但褥疮并不只发生于长期卧床的病人，也同样发生于坐位(如长期依赖轮椅的病人)，限制性体位(如牵引、引流)以及急性发作于短时意识障碍(如酒醉的病人),病因及致病危险因素,对PU致病因素的经典认识1,内因意识
2、水平的改变血管性疾病营养不良大小便失禁体重体温日益衰弱的疾病,外因剪切力未能缓解的压力活动受限室温升高摩擦卫生,对PU致病因素的经典认识2,原发原因：压迫导致的局部缺血继发原因感觉丧失运动麻痹营养不良负氮、钙平衡肢体和关节的强直贫血水肿精神障碍感染代谢性疾病老年,对PU致病因素的经典认识3,危险因素排序：排泄情况(0.98*)，营养状况(0.98)，体型(0.96)，瘫痪状况(0.94)，卧床时间(0.94)，年龄(0.93)，意识状况(0.88)*直线回归的相关系数蒋琪霞,韦静.神经内科瘫痪者褥疮效果因素的探讨.中华护理杂志,1995;30(10):579-581,以病生理为线索讨论PU的病
3、因,前提条件 造成运动/感知能力障碍的因素发病的基础 导致局部供血/氧不足的因素诱发条件 各种降低组织耐受能力的因素发病及转归的控制条件 医患双方对PU的认知程度、护理水平及经济投入,造成运动/感知能力障碍的因素是PU发病的前提条件,基础疾病中枢及外周神经系统原发和继发病变 其它疾病继发的外周神经损害 人为限制难免褥疮脑出血 ARDS体内置管 运动系统外伤病人作牵引及各种外固定,导致局部供血/氧不足的因素是PU发病的基础,压力 剪切力,各种降低组织耐受能力的因素是PU发病的诱发条件,摩擦及局部潮湿 心、肺血管疾患 营养不良 贫血 体温及局部皮肤组织情况 老龄,PU的病理生理学,常见的皮肤应力形
4、式,压力，张力(类似液体的表面张力，使组织分离)剪切力(shearing force)摩擦力(friction),正常皮肤血液供应情况,血供来源：皮下组织较大的血管丛真皮下部血管丛真皮乳头下血管丛皮肤毛细血管正常灌注压正常皮肤血流量远远大于生理需要的基础营养量。,局部应力对血流情况的影响,局部承受压强越大，组织耐受时间就越短 剪切力可以在血管走行的垂直方向拉伸、扭曲血管，和压力有着协同作用,临床特点,好发部位1,一般发生在骨隆突及组织菲薄处。90%的褥疮发生在下半身即坐骨结节，骶骨，大转子，足跟部，外踝；次要好发部位为膝部，腓骨小头，髂骨嵴，肘部，脊突，枕部，肩胛，胫骨嵴,好发部位2,不同的原
5、发疾病，不同的体位有着不同的好发部位平卧位时溃疡发生于肩胛，骶骨，足跟；侧卧位易发于大粗隆，耳廓。由于运动系统外伤所造成的强迫体位好发部位除躯干受力最大部位外，还出现在医疗器械使用不当而压迫的部位,褥疮的易发部位,临床分期/分级 Y-K分级法,-A：红斑持续30min-24h-B：红斑持续存在超过24h:表皮/真皮溃疡未累及皮下脂肪：溃疡深及皮下脂肪及肌肉：溃疡深及肌肉及筋膜，未及骨面：溃疡深及骨面，未及关节腔：累及关节腔,临床分期/分级常用分期1,局部发红迁延24小时不褪，及时治疗13周可恢复“压迫性皮炎”，贫血形成水疱，结成痂壳，如破损浅24周愈合，不留永久性病理改变溃疡深达组织深层，呈白
6、、黄灰色，边缘清楚溃疡广泛，深达肌层,临床分期/分级常用分期2,期：限局性发红区，似有擦伤，但皮肤无破口期：皮肤破裂，暴露的真皮四周有发红区，可有浆液流出期：溃疡深达皮下组织，有浆液或脓性分泌物期：溃疡达组织深部，有分泌物，可有组织坏死、窦道等,临床分期/分级传统分期,瘀血红润期：可有红肿热麻及触痛等感觉；症状可复。炎性浸润期：静脉瘀血，皮肤呈紫红色，压之不褪色，皮下有硬结，表皮可有水疱，糜烂面；有疼痛感。溃疡期：大小、深浅不等的溃疡。,并发症,PU的主要并发症是感染,常见的需氧菌如链球菌，假单孢菌，变性杆菌，金葡菌。厌氧菌如难辨梭状杆菌，拟杆菌等常表现为局部感染在体质较差或高龄病人，脓毒败血
7、症并非少见，且死亡率高破伤风少见，但一旦发生，极难处理后期PU可发生盆腔及深部脏器脓肿，骨髓炎也不少见,预防,预测及预防性用药,预防要点,PU重在预防就目前的医疗水平和病人的经济承受能力，PU的发生不能100%的杜绝适宜的护理计划是预防PU的重要手段从不同角度制定的供预测使用量表是量化PU发生的重要工具,Norton危险因素评分法,总分18-20者50%发生PU,营养评估表,积分在25-28时提示患者不易发生PU，19-25较易发生，18分以下极易发生,褥疮相关因素评估标准,计分19的患者应被视为高危*参见下表。理想值90%为良好，80-90%为轻度，60-80%为中度，60%为重度*每日失禁
8、次数2次；*每日失禁3-5次,营养状况评定参数表,理想值90%为良好，80-90%为轻度，60-80%为中度，60%为重度,对预测的总结,PU预测问题是一个仁者见仁智者见智的事情，到目前为止还没有一个公认的十分完美的量表无论采用哪一种对病人只做一两次测定是不够的，应在住院期间根据需要不断重复测定,预防性治疗,作为预防措施，应强调综合手段 防褥疮器械的应用应当注意的是，各种方法只能延长翻身间隔时间，而不能取而代之临床宣教十分重要改善原发疾病，减少发生PU的因素,加强护理措施,及时的翻身，保持病床单位的整洁是最主要、最基本的措施 现在对是否采用局部按摩说法不一。有人认为按摩的有效性仅次于定时翻身*
9、,但也有许多人坚决反对*目前责任制护理的推广，以及安排重点病人的专人看护能从心理生理各方面改善病人情况，提高PU护理的有效性*,*叶小冰.高危易发褥疮病人预防褥疮方法探讨.护士进修杂志,1995;10(8):22-23*蒋琪霞,韦静.神经内科瘫痪者褥疮效果因素的探讨.中华护理杂志,1995;30(10):579-581*刘秀云.神内病房消灭PU的几点体会.中华护理杂志,1996;30(4):144-145,采取特殊装置,对于一些可能发生“难免性褥疮”的病人，采用一些减压器械还是必要的 静压垫动压垫,预防性药物治疗,中药活血化瘀治疗 红花酒精，芎参花酒 皮肤保护剂局部外用甘油，凡士林 其它1%碘
10、甘油、0.5%碘酒 喜疗妥,治疗,综合性的评估,一旦出现溃疡，应对其进行一个综合性的评估，包括：溃疡类型：伤口深度，组织缺损程度；延迟愈合的因素：营养状况，年龄，缓解机体受压方法及所有设备；社会心理因素：经济能力，受教育水平等袁长蓉.国外医学护理学分册,1995;14(3):104-106,全身治疗,补充必要热量，蛋白质，维生素，及微量元素(如Zn)，防止出现负氮平衡对PU的愈合极为重要。如不能口服尽量采用鼻饲，而静脉高营养效果一般不好*。VitC是胶原合成的必要物质。Zn是组织愈合时许多酶的必要成分 陆雪诗.褥疮及其治疗.国外医学护理学分册,1988;9(1)：21-25,局部治疗去除压迫,
11、去除压迫 治疗PU局部治疗的首要原则,局部治疗清除坏死组织、清洁创面,外科清疮各种酶制剂清洁创面 既往多使用碘伏，双氧水等对组织有一定的刺激性，不利于肉芽生长及伤口愈合 常用清洁伤口没有刺激的物质只有生理盐水具有表面活性物质的清洁剂,局部治疗控制感染,对于局部的感染一般不常用全身的抗生素治疗应在菌培养+药敏的基础上使用局部治疗抗生素对活组织有破坏作用，因此感染控制后应该及时停用,局部治疗刺激愈合,可使用刺激上皮生长剂 理想敷料的标准：能保持生理环境防止干枯；有利于坏死组织的脱落，保持基底清洁，减少感染机会；有利于引流；舒适、防擦伤，能保护创面；有利于肉芽形成；易去除而不损伤肉芽组织。,具有组织
12、营养作用的药物,素高捷疗软膏成纤维生长因子软膏氨基酸溶液 氨基酸溶液80ml+生理盐水20ml湿敷 Bid胰岛素溶液 胰岛素12IU+生理盐水20ml湿敷贝复济康复新,新进展,康惠尔伤口护理系列 是一套包括清疮、促进愈合的高分子材料组成的处理感染、渗出伤口的敷料,安普贴介绍,安普贴是一种半渗透水胶敷料。由外层聚氨酯背衬及内层水胶粘性物质组成。当与伤口接触时安普贴的水胶微粒吸收伤口渗出物并膨胀形成一层温和而湿润的凝胶填充层，从湿度、温度和pH值方面为伤口提供了最佳的愈合环境 安普贴薄膜由一厚度为350微米的水状胶团构成,产品优点,加快愈合，更换无痛：湿性凝胶填充伤口防止感染、可淋浴：安普贴可防止
13、外界水及细菌侵入透明：易干随时监测创面愈合情况 使用方便：单片无菌包装安普贴薄膜除具备安普贴（ALGOPLAQUE HP）的优点外还具有极大的灵活性，适用于身体各个部位安普贴骶部形状独特，是治疗骶骨部位褥疮的理想敷料。其周边可避免由摩擦导致的松散或外漏,安普贴系列适应症,安普贴适用于：慢性难愈台创面、褥疮、小腿溃疡 安普贴薄膜适用于：褥疮的早期及预防、轻度渗出性表皮损伤、愈合最后一阶段的伤口 安普贴骶部适用于：骶尾部褥疮,物理疗法,紫外线或神灯照射 半导体激光,其它治疗方法,对于一些久治不愈的溃疡，可根据患者情况考虑皮肤移植 国外还曾采用结肠造瘘方法解决大便失禁问题，明显提高了患者的生活质量。
14、但是随之而来死亡率明显提高。目前还不清楚原因所在*Deshmukh GR;Barkel DC;Sevo D;Hergenroeder P.Use or misuse of colostomy to heal pressure ulcers.Dis Colon Rectum,1996 Jul,39:7,737-8,疑难问题,疑难问题,PU病因及病生理的基础研究方面比较完善 主要问题是预防现在还没有一个完全令人满意的预测方法各种量表中，描述性、经验性成分过多，影响了评估的准确性和可重复性 预防性治疗手段还较少，寻找合理的方法减轻工作负担也是必要的 动压垫的出现，在一定程度上为那些“难免性褥疮”的患者提供了减少溃疡发生的机会 治疗依旧不是件容易的事情,
