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1、心导管检查的基本方法及应用,陈少萍,第二军医大学附属长海医院,第二军医大学附属长海医院,概 述,Left and Right Heart Cath,利用特制的不透光导管经由周围血管将导管送入心腔或血管部位进行检查的手术过程,心腔和血管的压力、氧饱和度心脏和血管的解剖异常心室功能瓣膜狭窄或反流,第二军医大学附属长海医院,人类首例心导管检查术,Dr.Forssmann,1929年，年仅25岁Forssmann为了证明导管技术 的可行性，他在自己左胳膊上切了一个小口，通过静脉系统，把导管送进了自己的右心房，然后他自己又走到了放射科，自己给自己拍了一张证明导管在右心房的照片。这一划时代的工作，开创了心
2、脏介入手术的先河。,第二军医大学附属长海医院,分享1956年诺贝尔生理医学奖,USA Columbia University Division,Cardio-Pulmonary Laboratory,Bellevue Hospital New York,NY,USA b.1895(in Paris,France)d.1988,USAColumbia University New York,NY,USAb.1895 d.1973,W.Forssmann Federal Republic of Germany Mainz University Bad Kreuznach,Federal Repub
3、lic of Germany b.1904 d.1979,第二军医大学附属长海医院,历史回顾,Seldinger 1953年发明经皮刺法Sones 1958年完成首例选择性冠状动脉造影 Ricketts,Amplatzer,Judkins 1959年各自发明了冠状动脉造影导管 Gruentzig 1977年完成首例经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）,第二军医大学附属长海医院,一、心导管检查的基本设备,影像设备监护设备导管及穿刺设备测定血氧含量设备常用急救药品和器械设备,普通型端孔心导管：主要用于测压普通型侧孔心导管：用于右心室造影普通型端侧孔心导管：用于肺动脉造影Swan-Ganz导管（漂浮导
4、管）用于血液动力学监测临时心内膜起搏,心导管的类型,心导管的类型,猪尾巴导管（Pigtail catheter)主动脉造影左心室造影,心导管的类型,冠状动脉造影导管,Judkins,Amplatzer,心导管的型号,目前通用“F”（French)表示心导管的粗细 1F0.33mm一般成人可选用67F导管，目前临床上成人用的最粗导管为12F,输送导管 18F,第二军医大学附属长海医院,导引钢丝及穿刺针,直导引钢丝J型导引钢丝PTCA导引钢丝,第二军医大学附属长海医院,导引钢丝及穿刺针,空心钢针套管钢针,美国Cordis公司（21G穿刺针、25cm 0.021直导丝及11cm 6F动脉鞘管）,日本
5、TERUMO公司（20G穿刺针、0.025直导丝及16cm 6F动脉鞘管）,桡动脉穿刺套装,第二军医大学附属长海医院,右心导管检查（Right Cardiac Cath),主要用途 压力变化 血液氧含量，有无分流，并计算其分流量 选择性血管造影，如肺动脉造影 为心包疾病、限制性心肌病、肺栓塞的诊断 提供依据,第二军医大学附属长海医院,右心导管检查（Right Cardiac Cath),其他用途,心脏电生理检查及射频消融心内膜心脏起搏心内膜心肌活检瓣膜球囊扩张成形房间隔缺损封堵等操作,第二军医大学附属长海医院,操作步骤,一、穿刺静脉 路径：右侧股静脉、颈内静脉、锁骨下静脉，前臂静脉（肘正中静脉
6、、贵要静脉）,股静脉,颈内静脉,静脉穿刺,注意事项穿刺成功后，血液回流通畅后方可插入导引钢丝送钢丝过程中，如有阻力，忌用暴力，应在X线透视下调整位置如误穿股动脉，需压迫止血23分钟后，确认无活动性出血，再进行下一次穿刺,导入鞘管,导入鞘管中的注意事项手术刀片将穿刺点皮肤切开2-4mm推送鞘管中必须注意导引钢丝始终要露出鞘管尾端扩张管和外鞘管保持嵌合状态推送成功后，将导引钢丝和扩张管一并拔出,心腔内压力测定,测压的顺序可按心导管推进顺序的逆方向进行肺小动脉肺动脉主肺动脉右心室流出道右心室中部右心室流入道右心房上、中、下上腔静脉及下腔静脉等不同部位需要时将肺总动脉与右心室进行连续测压，则可显示压力
7、阶差，这对肺动脉瓣狭窄的诊断具有重要意义,第二军医大学附属长海医院,心腔压力参数,右心导管检查资料分析,（一）压力及压力曲线1上、下腔静脉正常上腔静脉平均压36mmHg下腔静脉平均压57mmHg 压力升高表示腔静脉血液向右心房回流障碍,右心房压力,正常平均压05mmHg，超过10mmHg（1.33kPa）即视为高压,右心室压力,收缩压1830mmHg，舒张压85mmHg，平均压15mmHg(2.0kPa)如收缩压、舒张压及平均压分别超过30、8及 20mmHg 即视为高压,肺动脉压力,正常收缩压1830mmHg，舒张压612mmHg，平均压1018mmHg 如肺动脉收缩压超过30mmHg(4.
8、0 kPa)或平均压超过20mmHg(2.7 kPa),均可视为肺动脉高压。,肺毛细血管压,实际是肺小动脉楔压，反映左心房的压力。正常平均压612 mmHg，超过12 mmHg，即可视为增高 常见于左心衰竭，二尖瓣病变及缩窄性心包炎等,右心导管检查实例,缩窄性心包炎,单位：（mmHg),肺动脉与右心室压力曲线连续记录,正常情况下，肺动脉与右心室的收缩压相等，但舒张压右心室明显低于肺动脉 在肺动脉瓣狭窄患者，肺动脉收缩压和舒张压均低于正常。当心导管头端越过肺动脉瓣进入右心室后，收缩压突然升高，形成显著的压力阶差,肺动脉瓣狭窄压力曲线,血氧含量测定的意义,目的：判断心腔内有无异常分流计算心输出量计
9、算肺血管阻力,血氧分析,血氧含量的计算方法容积（Vol）法：即在标准状态下（一个大气压，摄氏零度）每100ml血液所含氧的ml数，最大含量为20容积氧饱和度：即所测得血标本的含氧绝对值占血液充分氧饱合后的绝对值的百分数,血氧含量的计算,最大氧含量=血红蛋白含量(g/dl)1.36氧含量=最大氧含量实测血氧饱度例：一病人术中测上腔静脉血氧饱度为70%，其最大氧含量为18.62，则其氧含量为：18.62 70%=13.03(Vol%),第二军医大学附属长海医院,判断心腔内的异常分流,ASD、肺静脉异位引流，心房血氧高于上腔8%,VSD，右心室血氧高于右房4%,PDA，肺动脉血氧高于右室2-3%,计
10、算心输出量,Fick法,估测氧耗量 3ml O2/kg 或 125ml/min/m2,计算心输出量,For Example,如果动脉氧饱和度95%，血色素13克,PA血氧饱和度65%氧含量=13 1.360.95=16.7ml氧耗量=70kg3ml/kg=210ml/min,=210/53=3.96L/min,计算Qp/Qs血流比值,正常 1.2 1.2 存在左向右分流比值升高与分流量在一定范围内呈正相关,计算肺阻力(dynescm-5，达因秒厘米-5),肺小动脉阻力（dynescm-5，达因秒厘米-5）,正常肺总阻力为-5肺小动脉为-5肺动脉阻力增高见于各种原因所致的肺动脉高压。,第二军医大
11、学附属长海医院,左心导管检查(Left Cardiac Cath),主要用途了解主动脉及其分支、冠状动脉和周围动脉的病变情况为一些复杂性先天性心脏病、主动脉瓣、二尖瓣及左心室病变提供诊断依据或进行术前评估,第二军医大学附属长海医院,左心导管检查(Left Cardiac Cath),主要用途（三）为心血管疾病介入治疗包括冠状动脉球囊扩张成形术、二尖瓣、主动脉瓣狭窄的球囊成形术、左侧旁道或左室室速的射频消融术提供基本的操作技术（四）对危重病人或术后进行血流动力学监测,第二军医大学附属长海医院,操作步骤,一、穿刺动脉 路径：右侧股动脉、桡动脉,Femoral Artery,Radial Arter
12、y,第二军医大学附属长海医院,操作步骤,二、置入动脉鞘管三、送入冠状动脉造影导管四、送入猪尾巴造影导管,猪尾巴造影导管的放置,旋转跨过主动脉瓣,观察流出道梗阻右前斜30行左心室造影,观察室缺左前斜45+头位25,左心导管检查资料分析,压力及压力曲线 1左房压力 正常平均压为48mmHg,左房压力右房压力ASD 通常左向右分流,2左心室压力,左心室收缩压相当于正常周围动脉收缩压，舒张末期压力为010 mmHg,LVEDP升高，预示肺淤血性呼吸困难的出现，反应舒张功能不全,主动脉压力,正常主动脉收缩压与舒张压相当于周围动脉压,主动脉与左心室压力曲线的连续记录,血氧,正常氧饱和度在95以上 左心血氧
13、含量90%见于严重肺和支气管病变肺动静脉瘘者 右向左分流性先心病Esenmenger 综合征,体循环总阻力,正常为5 体循环总阻力与左室后负荷的大小有关。如高血压、外周血管痉挛狭窄时，总阻力增高。血压降低、外周血管扩张，总阻力降低,第二军医大学附属长海医院,选择性血管造影,将心导管送至预定的心腔或大血管内，然后将造影剂直接快速注入，使该处能迅速达到最高浓度和最好的显影效果，并通过连续快速的摄片（录像）方法，将该处的显影充盈情况以及造影剂随血流方向的流动顺序全程记录下来，从而了解分析心脏和大血管的生理、解剖改变，为心血管疾病的诊断提供重要依据,术前准备,碘过敏试验 造影剂(Contrast Me
14、dium)高压注射器造影导管右心造影：侧孔右心导管左心造影：猪尾巴导管、冠脉造影导管,右心造影,右心房内造影-诊断三尖瓣闭锁-三尖瓣下移畸形等右心室内造影 肺动脉瓣、右室漏斗部、肺动脉狭窄法乐氏四联症法乐氏三联症,诊断肺动脉扩张、狭窄肺动-静脉瘘肺静脉畸形引流,肺动脉造影,肺动脉造影显示周围肺动脉狭窄,右心室造影显示肺动脉瓣狭窄,右室造影诊断法乐四联症,肺动脉造影诊断肺动-静脉瘘,选择性左心造影,左心室造影 观察左心室大小、位置诊断室壁瘤左至右分流的室间隔缺损主动脉瓣口、瓣下或瓣上狭窄测定左心室收缩功能,左心室造影显示室缺,漏斗部室缺,肌部室缺,膜部室缺,左心室造影示二尖瓣大量反流,逆行主动脉造影,锁骨下动脉闭塞,胸主动脉夹层动脉瘤,主动脉造影显示PDA,左心室造影测量左室收缩功能,第二军医大学附属长海医院,选择性冠状动脉造影,左冠状动脉造影,第二军医大学附属长海医院,选择性冠状动脉造影,右冠状动脉造影,冠状动脉瘘,右冠状动脉左室瘘,右冠状动脉肺动脉瘘,第二军医大学附属长海医院,结 语,心导管检查是临床常用的检查手段部分可被心脏超声取代心脏MRI和CTA有良好的应用前景,Thank You,
