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1、心肺脑复苏,复苏发展简史,1950年Safar:口对口呼吸法。1957年天津王源昶:胸外心脏按压。1960年美国:首例院前CPR成功，于家中心脏停跳，其子实施人工呼吸，抢救小组行胸外心脏按压后送医院电除颤。1962年:Willams和李德馨提出低温、肾上腺素、除颤。1966年第一届全美复苏会议制定CPR程序:推荐吹气法人工通气和胸外按压为CPR优先选择,20世纪60年代是CPR起始的里程碑,2000国际心肺复苏和心血管急救指南非专业人员在行CPR之前不再要求将检查颈动脉搏动作为一个诊断步骤,按压通气之比例均要求为15:2。2005年心肺复苏与心血管急救指南强调CPR时持续有效胸外按压；按压通气
2、比为30:2；除颤1次后应该重新进行胸外按压；循环评估应在实施5个周期(约2分钟)CPR后进行。,一、概 述,心跳骤停（cardiac arrest)：急性原因所导致的心脏突然丧失有效排血能力,自主循环停止的病理生理状况。,心肺复苏(cardiopulmonary resuscitation CPR)呼吸心跳停止的病人恢复呼吸和循环所采取的一切抢救措施,称为心肺复苏(CPR)。而复苏的最终目的是CNS功能的恢复,因此延伸为CPCR.,CPCR-紧急、必须争分夺秒。1、心跳停搏后开始CPCR开始的时间:越早越好 传统观念：停搏4-6min后脑细胞不可逆损伤 现代观念：有效的现场CPR，重要脏器的
3、血流 灌注，脑细胞可不发生不可逆损伤。2、继发再灌注损伤 积极防治，即使心跳呼吸停止20min，仍有复苏成功的希望。3、基本条件：突发意外事件、原有心肺功能正常,二、心跳骤停,心源性:心肌梗死、中风等非心源性：窒息、触电、溺水、药物过量、药物不良反应、中毒、创伤、肺动脉栓塞;局麻药中毒、全脊椎麻醉、严重缺氧和二氧化碳蓄积。,(一)原因,（二）、心跳骤停的类型,（1）室颤,（2）心搏停止,（3）电机械分离,无反应呼吸咳嗽运动,(三)、呼吸心跳骤停的诊断,10s完成，瞳孔散大反应滞后且受药物影响，不应作为标准。,检查脉搏判断心跳骤停的价值,90年代研究证明：特异性90%，敏感性55%，准确率65%
4、。在医院内切忌对疑是病人反复测量血压、听心音，等待心电图而延误抢救时间。,?,三、生 存 链,Time is Life!,早期启动EMS 早期BLS 早期除颤 早期ALS,急救电话:120 119 110,CPR的三个阶段,基础生命支持：(BLS)Basic Life Support进一步生命支持：(ALS)Advanced Life Support后续生命支持:（PLS）prolonged life support,四、基础生命支持(Basic life support BLS),是呼吸循环骤停的现场急救措施。主要任务是迅速恢复重要器官血液灌流和氧供。,1、保持呼吸道通畅（A）,仰头举颏法,
5、下颌前推法,口咽通气道,舌后坠,清除异物,口对口面罩呼吸囊,2、人工通气（B）,口对口人工呼吸,伸展颈部;清理并打开气道捏鼻，嘴唇包紧病人的口部正常吸气后吹入，持续1秒钟 见胸廓明显起伏（500-600ml)两次人工呼吸后行胸外按压只需人工通气时10-12次/分气管插管后8-10次/分,B,口对口人工呼吸的并发症,通气不足、通气过度胃胀气返流误吸交叉感染,病人平卧在木板或地面上 按压点为胸骨中下1/3交界处,3、胸外心脏按压（C）external chest pression,ECC,双手掌交叉重叠，两臂伸直，凭自身重力，垂直向胸骨 加压，胸骨下陷4-5cm，放松后使胸骨自然回弹。,频率100
6、次/min按压通气比为30/2（已有气管插管者为10/1）心脏停搏4-5分钟内立即进行强调连续不间断按压，5个CPR后评估循环征象。两分钟或5个CPR后轮换，防止因疲劳按压质量下降。,肋骨胸骨骨折心脏、肺、肝、大静脉损伤气胸、血气胸、心包填塞胃扩张、返流误吸,胸外心脏按压的并发症,胸外心脏按压的禁忌证,严重胸廓畸形严重胸壁外伤心包填塞瓣膜置换术后,胸外心脏按压的不足,舒张压较低 恰当胸外按压，动脉收缩压峰值可达6080mmHg 但舒张压较低，MAP极少过40mmHg 心输出量低 仅为正常的1/4或1/3，长时间按压进一步降低脑血流约为正常的50-90%，心肌血流约为20-50%血流分布异常 主
7、要分布于膈肌以上器官，下肢和腹腔脏器少于5%,4、除颤（D）,胸前捶击法电击除颤：单相波 双相波 AED,胸外电除颤,电极摆放部位：胸骨右缘第23肋间和心尖或左肩胛角同步或非同步的选择除颤能量选择单相波除颤仪：360J双相波除颤仪：200J 不知道单或双相波时选择200J,AED,automated external difibrillation自动体外除颤AHA推荐放置AED场所:5年内发生过心跳骤停 未来5年内可能发生心跳骤停 1/1000人年当地EMS不能在5分钟到达的地区AED=“灭火器”,2000指南提出公众除颤计划,电除颤越早越好:室颤3min除颤，70%80%可恢复足够灌注。心跳
8、骤停后，最常见的初始节律是室颤(粗颤)室颤的唯一有效治疗方法是电除颤除颤成功可能性，随时间推移而迅速减低每延迟1min成功率下降7-10%。1min内除颤，存活达90%，5min下降到50%，7min30%，9-11min10%，超过12min只有2-5%。数分钟内，室颤有可能转为更恶性的心律失常(细颤、电机械分离、心室停顿),5、BLS有效标志,可扪及大动脉搏动平均动脉压60mmHg瞳孔缩小口唇、肤色转红,即使心肺复苏显效也应继续12个CPR循环,每5个CPR循环（2min左右）后应进行生命体征评估,Time of CPR to Survival rate,BLS(min)ALS(min)S
9、urvival rate(%),AfterCA,4 8 43 812 16 6,Time is Life!,Basic Life Support,国际复苏联合会(ILCOR)新推荐的BLS操作流程(1),国际复苏联合会(ILCOR)新推荐的BLS操作流程(2),五、进一步生命支持（ALS）,是初期复苏的继续 有专业医务人员的参加 借助器械，设备，药品,气管插管 最佳但不是唯一气管切开,1、呼吸道的管理,进一步生命支持（ALS）,胸廓严重畸形张力性气胸多根多处肋骨骨折心包填塞胸主动脉瘤破裂心脏停搏发生在手术室胸外心脏按压效果不佳超过10分钟且具 备开胸条件,2、开胸心脏按压(open chest
10、 pression,OCC),（1）适应证,切口位于左侧第四肋间起于距离胸骨左缘2-2.5cm止于左腋前线将心脏托于掌心，以拇指 以外的四指握住心脏对准 大鱼际群部位进行按压频率100次/min,（2）开胸心脏按压的方法,*效果确切*直接观察到心肌颜色、心肌张力、心跳节律*MAP50mmHg*CI可达正常的45%*不增加胸内压*心脑血流灌注明显增加*ICP明显低于ECC,开胸心脏按压,（3）开胸心脏按压的优点,激发心脏复跳，增强心肌收缩力 治疗心律失常 调整急性酸硷失衡 补充体液和电解质 给药途经的选择,3、药物治疗,外周大静脉或中心静脉（首选）气管内注药 心内注药（并发症多,不得已而为之）,
11、（1）肾上腺素 是心肺复苏的首选药物 增加心脑血流灌注,激发自主心律.增强心肌收缩力.可使VF的细颤变成粗颤.常规剂量1mg,静脉、气管内或骨髓注射。必要时每3-5分钟可重复一次,大剂量肾上腺素,首剂 1mg，重复3mg 3-5min，总量 0.2mg/kg 不能提高心肌血流的灌注，影响心内、外膜以及肺的血流；心肌耗氧量增加，ATP消耗快，血乳酸浓度高；易发生复苏后迟发性心律失常、左心功能损害；脑功能评分差与累计药量大有关；大剂量肾上腺素提高自主循环恢复率，不能提高出院存活率 美国2005年复苏指南和欧洲复苏指南均建议静脉给予1 mg，无效时每35 min重复应用。但对于大剂量肾上腺素，前者认
12、 为在受体阻滞剂和或钙离子通道阻滞引起的心脏骤停可应用。,（2）阿托品,心脏停搏或无脉电活动：1mg IV,3-5min重复心动过缓：0.5-1mg IV,3-5min重复低温心动过缓禁用反复使用限制总量3mg,（3）胺碘酮,广谱抗心律失常药目前上升为CPR一线用药对房性和室性心律均有效适于电除颤困难的室颤、无脉性室速及 控制心室率心跳骤停时300mg IV，室颤或无脉性室 速150mgIV，后以1mg/min维持，6h后改 为0.5mg/min,（4）利多卡因是治疗室性心律失常有效药物剂量1-1.5mg/kg,缓慢静脉注射静脉维持2-4mg/min,（5）碳酸氢钠纠正急性代谢性酸中毒的药物根
13、据血液的pH值和血气结果来指导碱性药物的应用不能测知pH及血气，可按1mmol/kg（5%NaHCO31.66ml/kg)给于碳酸氢钠，然后每10分钟给0.5mmol/kg.,“新三联”“老三联”?!“心三联”“呼三联”?!均无科学依据，百弊而无一利国外文献从无报道正规教科书已不载入坚决摈弃不用,（1）心电图监测可发现心跳停止类型。心室停搏 心室纤颤 电机械分离（2）血压、脉搏、氧饱和度、尿量（3）体温（4）CVP、AP、血气,4监测,5、体液治疗,六长期生命支持（PLS）,据统计,心跳复苏后60%的病人在两周内死亡,而存活者中10-40%的病人有不同程度的神经并发症.主要内容是防治MODS和
14、缺氧性脑损伤。,脑复苏,脑组织为代谢高，耗氧大，能量储备少的器官,对缺氧的耐受力很差,极易遭受缺氧性损害，大脑皮层在常温下能耐受循环停止的安全时限为4-6min,超过此时限有可能发生不可逆缺氧性脑损害。,1、脑复苏的综合治疗措施*脑复苏原则是防止或减轻脑水肿,阻断 脑水肿和脑缺氧的恶性循环。*脱水，低温，激素是脑复苏的基本措施*全身降温、头部低温和脱水综合疗法。,2、脑复苏病人预后的判断*心脏停跳前缺氧时间5min或开始 CPCR时间8min者,预后极差。*凡心跳恢复后,自主呼吸迟迟不恢复,瞳 孔不缩小,肌肉无张力,对光反射和咳嗽 反射消失,需用高浓度升压药才能维持 血压者,提示病人预后极差。,谢谢,
