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1、心脏病病人非心脏手术麻醉,术前评估,心血管疾病性质 程度和受累脏器的功能心功能分级手术创伤并存其它疾病麻醉和手术者的水平术中和术后治疗监测条件,多因素心脏危险指数,心肌梗死70岁5分第三心音颈静脉怒张等心衰11分主动脉瓣狭窄3分非窦性心律 房早7分室早5次/分7分胸腹大血管手术3分急诊4分PaO250mmHgK+3mmol/L,评估方法,05分为1级 612分为2级 12级手术危险与一般人无大差别1325分3级 应给予适当治疗 改善心功后再手术 26分4级 只行挽救生命的手术,术前特殊检查,ECG 运动试验 动态心电图 超声心动图 射血分数(EF)0.35 冠脉造影,术前准备,利尿药：酚噻嗪类
2、 低钾 血容量不足 术前2天停用洋地黄类药：地高辛 术前1天停用抗高血压药：用至手术当天受体阻滞剂和钙通道阻滞剂：适当减量控制肺感染加强营养,心功能分级,级别 1级 2 3 4 屏气试验 30 s 20-30s 10-20 s 10s临床表现 体力活动无 体力活动后 轻微活动后 不能平卧 心悸气短 心悸气短 心悸气短 端坐呼吸临床意义 心功能正常 心功能较差 心功能不全 心功能衰竭麻醉耐受 良好 正确处理 充分准备 延迟手术 EF 0.55 0.50.4 0.3 0.2CI L/min.m2 2.5 2.5 2.0 1.5,CSEA心脏病,有限的腰麻平面 低浓度 低剂量硬膜外衔接好 低浓度小剂
3、量分次注入麻醉前适当扩容吸氧早用小剂量麻黄素控制低血压,心律失常,良性 窦性心动过缓100次/分 阵发性室上性心动过速160-250次/分 房扑和房颤120-160次/分恶性 室性早搏(二.三联律)阵发性室性心动过速 室扑和室颤,传导阻滞,室内传导阻滞:左右束支阻滞传导阻滞传导阻滞传导阻滞处理：阿托品0.5-1mg血压低,麻黄碱10-15mg血压正常,异丙肾上腺素5-10g起搏器,围术期严重心律失常的处理,1心动过缓150次/分(小儿180次/分)艾司洛尔0.5-1mg/kg维拉帕米100-150 g/kg心衰西地兰代偿性病因治疗,3阵发性室上性心动过速血压低去氧肾上腺素甲氧胺血压正常艾司洛尔
4、0.5-1mg/kg维拉帕米100-150 g/kg心衰胺碘酮150mg西地兰0.4mg艾司洛尔0.5-1mg/kg预激综合征(WPW)胺碘酮75-150mg,室性心律失常（早搏室速室颤）利多卡因1-2mg/kg胺碘酮150mg同步(非同步)电复律胸外100Ws胸内5-10Ws交感神经兴奋艾司洛尔0.5-1mg/kg补充钾镁 NaHCO3 1-2ml/kg提高心肌室颤阈,心力衰竭,概念:心脏泵血功能不全综合征分类:低心排 高心排 充血性左心衰:二尖瓣 主动脉瓣 高血压 容量负荷过重 肺充血 水肿右心衰:肺动脉高压体循环淤血左心衰肺充血肺动脉高压右心负荷过重右心衰 全心衰,原因:心梗 心肌炎 后
5、负荷高血压 二尖瓣与主动脉瓣狭窄 前负荷二尖与主动脉瓣关闭不全 输液 心包填塞 肺部疾病血流动力学:心排血量临床表现:左-血压心率呼吸困难 粉色痰 右-外周充血,围术期急性心衰的处理,纠正基础病因 诱发因素高浓度吸氧 PEEP310镇痛静减少氧耗咪唑吗啡减轻心脏负荷利尿扩张血管增加心肌收缩力激素,与麻醉相关心脏综合征,病态窦房结综合征,病因：窦房结功能障碍表现：心率慢快慢交替诊断：阿托品心率次分处理：起搏器禁用受体阻滞剂,预激综合征,阵发性室上性心动过速麻醉准备：镇静麻醉管理：全麻避免用阿托品异搏定5-10mg,阿斯综合征,心脑综合征：由心脏病引起脑缺血脑心综合征：由脑病引起心肌缺血,艾森门格
6、综合征,先心病左向右分流肺动脉高压右向左分流紫绀低氧血症,腔静脉综合征,上腔静脉综合征：上腔静脉阻塞静脉压下肢输液下腔静脉综合征：下腔静脉阻塞上肢输液,循环监测指标,HR(次/min):正常6090 160速BP(mmHg):SBP 100130 DBP 7080 MBP70100 110高血压 脉压3040 50老年 主动脉反流CVP(cmH2O):612,影响动静压的因素,每搏输出量：收缩压高低多少外周阻力：舒张压高低大小心率：脉压循环血量和系统容量心脏收缩力体位呼吸,BP与CVP,原因 处理BPCVP 容量 充分补液BP CVP 容量 适当补液BPCVP 心衰 容量 强心纠酸BP CVP
7、 V血管收缩 扩V血管BPCVP 心衰 容量 补液试验,呼吸监测指标,空气SpO2(%)9599 氧97 PaO2(mmHg)80100 氧合指标 低氧血症SpO2 45高碳酸血症PvCO2(mmHg)4548,血气(A),PH:7.357.45SaO2:90100%PaO2:80100mmHgPaCO2:3545mmHgBE:3mmol/L 5%NaOH100200mlHct:3545%K+3.55.5 mmol/L 7 心跳停止 Ca+2.22.7mmol/L5高,心血管活动的调节,神经调节:心脏血管神经支配 心血管中枢 心血管反射体液调节:肾素-血管紧张素系统 肾上腺素-去甲肾上腺素 血
8、管加压素,心脏血管神经支配,心脏:交感（）儿茶酚胺受体 副交感乙酰胆碱-M受体血管：交感受体,强心药,作用 指征用法西地兰 强心 心衰 米力农 强心 25g/min.kg扩血管 0.5g/min.kg肺体循环前后负荷 心排量,抗心律失常药,指征用法利多卡因室性1-2mg/kg艾司洛尔快速 0.5-1mg/kg异搏定室上性 0.15mg/kg胺碘酮室性 房性 150-300mg,扩血管药,作用 指征硝酸甘油 扩血管(VA)心绞痛 硝普钠 扩血管(VA)控制性降压合心爽 扩血管心率 心绞痛高血压 压宁定 扩血管 高血压危象酚妥拉明扩血管（）拮抗肾上腺素,血管活性药,受体 作用 指征肾上腺素 强心
9、血压 心肺复苏去甲肾 血压 细胞嗜铬瘤 异丙肾 心率 血压 传导阻滞间羟胺 血压 心率 休克麻黄碱 血压 心率 休克苯肾 血压 休克多巴胺 DA 强心 血压 心衰休克阿托品 M 心率 窦缓酚妥拉明 血压 细胞嗜铬瘤,硝酸甘油 0.1-1g/kg.min 硝普钠 0.1-5g/kg.min(200mg)合心爽 5-10mg iv 5-15g/kg.min 压宁定 0.4mg/kg iv肾上腺素 g/kg.min 去甲肾 g/kg.min 异丙肾 g/kg.min 间羟胺 1-2mgiv 麻黄碱 10-20mgiv 苯肾 1-5g/kg.min 多巴胺 2-20g/kg.min 阿托品 0.5-1mgiv,
