急性肾小球肾炎.ppt

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1、急性肾小球肾炎,概述:急性肾小球肾炎简称急性肾炎,是儿科常见的免疫反应性肾小球疾病。其主要临床表现为急性起病，水肿、血尿、蛋白尿和高血压。本病多见于感染之后，尤其是溶血性链球菌感染之后，被称为急性链球菌感染后肾炎。根据古代文献的记载，急性肾炎多属“水肿”阳水的范畴。,【病因】（一）细菌 A组溶血性链球菌的致肾炎菌珠。发生率020%。急性咽炎(12血清型为主)脓皮病与猩红热（49型）。其他细菌:绿色链球菌、肺炎双球菌、金黄色葡萄球菌、伤寒杆菌、流感杆菌等。（二）病毒柯萨基病毒B4型，ECHO病毒9型，麻疹病毒，腮腺炎病毒，乙型肝炎病毒，巨细胞病毒，EB病毒，流感病毒等。（三）其他疟原虫，肺炎支原

2、体，白色念珠菌，丝虫，钩虫，血吸虫，弓形虫，梅毒螺旋体，钩端螺旋体等。,病因及发病机制一、西医病因及发病机理 最常见的是A组-溶血性链球菌的某些致肾炎菌株，其细胞壁上的M蛋白作为抗原与所产生的抗体在血流中形成免疫复合物，称循环免疫复合物（CIC）。经血循环流经肾，沉着在肾小球基膜上，使肾小球基膜及其邻近组织产生一系列免疫复合损伤。若原先固着在肾的抗原与其产生的抗体在抗原存在的部位发生反应，即为原位免疫复合物型损伤。免疫损伤使肾小球基膜破坏，形成裂缝、血浆蛋白，红细胞和白细胞渗出形成血尿、蛋白尿和管型尿，肾小球毛细血管内皮增生，肿胀，管腔变窄,甚至堵塞，肾血流量减少，肾小球滤过率降低。肾实质缺血

3、、缺氧，通过肾素血管紧张素醛固酮系统致肾小管重吸收钠增多，从而水钠潴留，产生水肿，血容量扩大，静脉压升高，循环负荷量加重并产生高血压,【临床表现】本病多见于儿童和青少年，以510岁多见，小于2岁少见，男女之比为2:1。轻重悬殊，轻者全无临床症状而检查时发现镜下血尿，重者可呈急进性过程，短期内出现肾功能不全。,（一）前驱感染 90%病例有链球菌的前驱感染，以呼吸道及皮肤感染为主。潜伏期：1、呼吸道感染12周，多表现有发热、颈淋巴结大及咽部渗出。2、皮肤感染者23周。（二）典型表现 急性期常有全身不适、乏力、食欲不振、发热、头痛、头晕、咳嗽、恶心、呕吐等。,1.水肿(edema)70%的病例有水肿

4、，晨起时见于眼睑及颜面部，重者遍及全身，呈非凹陷性。2.血尿 50%70%患儿有肉眼血尿，12周内即转镜下血尿。3.蛋白尿(proteinuria)程度不等，多数3g/d。有20%可达肾病水平。4.高血压 30%80%病例有血压增高。一般学龄前儿童120/80 mmHg，学龄儿童130/90mmHg。5.尿量减少，肉眼血尿严重者可伴有排尿困难。,（三）严重表现 少数患儿在2周之内可出现下列严重症状。1.循环充血：由于水、钠潴留，血浆容量增加而引起。肺循环充血：呼吸困难，端坐呼吸，颈静脉怒张，频咳，吐粉红色泡沫痰，两肺布满湿啰 音；体循环充血：心脏扩大，甚至出现奔马律、肝大而硬、水肿加剧。病情急

5、剧恶化，可于数小时内死亡。,2.高血压脑病(hypertensive encephalopathy)由于脑血管痉挛，导致缺血、缺氧、血管渗透性增高而发生脑水肿。血压突然上升在150160/100110mmHg以上，剧烈头痛、呕吐、复视或一过性失明，惊厥、昏迷。3.急性肾功能不全 尿少、尿闭等症状，暂时性氮质血症、电解质紊乱和代谢性酸中毒。,（三）非典型病例 主要根据有链球菌前驱感染，血清C3降低来明确诊断 肾外症状性肾炎：患儿有高血压和（或）水肿，有时甚至出现高血压脑病或循环充血，但尿改变轻微，多呈一过性，或尿检始终正常。无症状病例：患儿有尿改变而无临床症状，血清链球菌抗体可增高，补体C3降低

6、。(3)以肾病综合征表现的急性肾炎:少数患儿以急性肾炎起病，但水肿和蛋白尿突出，伴轻度低白蛋白血症和高胆固醇血症，临床表现似肾病综合征，症状持续时间长，预后较差。,实验室检查（一）尿液检查 尿蛋白+，尿沉渣红细胞+，白细胞+，可有透明、颗粒和细胞管型，约2/3病例有红细胞管 型。（二）血液检查 常见轻微贫血，此与血容量增加，血液稀释有关，待利尿消肿后即可恢复。白细胞可增加或正常，血沉增快。（三）肾功能检查 血尿素氮和肌酐可增高，肌酐清除率降低，随利尿消肿多数迅速恢复正常，少数病例肾功能损害严重而表现为急性肾衰竭。,（四）抗链球菌的抗体检查 链球菌感染后肾小球肾炎患儿的抗链球菌的抗体常有增高。抗

7、链球菌溶血素（ASO）增高率为70左右，ASO 滴度通常在感染后1014天开始升高，35周达高峰，其后逐渐下降，一般36月恢复，有的病例可延迟至1年才恢复。早期使用青霉素治疗，可影响ASO滴度升高。近年来采用多种抗链球菌酶的抗体试验，显著提高了血清学检测的阳性率，这些抗体包括ASO，抗链球菌DNA酶，透阴质酸酶和二磷酸呲啶核苷酸酶等的抗体。其中抗链球菌DNA酶阳性率在90以上。,（五）血清补体 在起病2周内，8092患儿血清补体C3降低，以后逐渐恢复，4周后大多数恢复正常，8周内均已恢复。诊断和鉴别诊断 一、诊断：凡急性起病，尿检查有蛋白，红细胞和管型，有无高血压均可诊断为急性肾炎。若近期有链

8、球菌感染性疾病和13周的前驱期、血清链球菌酶抗体升高和血清补体C3降低，则可诊断为链球菌感染后肾小球肾炎。,二、鉴别诊断：（一）其他原发性肾炎 如IgA肾病首次发作，膜增生性肾炎等，起病症状可类似急性肾炎，须予鉴别。儿童IgA肾病多数无水肿、高血压，而血尿较重，随访中常有复发可与急性肾炎鉴别，但为明确诊断必须肾活检证实。如急性肾炎无链球菌感染证据而血清C3降低超过8周或随访中反复降低，应考虑膜增生性肾炎可能，确诊也必须肾活检结果。,（二）继发性肾炎 因紫癜性肾炎，狼疮性肾炎，乙型肝炎病毒相关肾炎等一些继发性肾炎也可以急性起病，故应注意排除。（三）慢性肾炎急性发作 儿童慢性肾炎较成人少见。患儿多

9、数有营养不良，贫血，生长发育落后，皮肤粗糙并有色素沉着等体征。前驱感染期甚短仅12天，肾功能持续不正常，尿比重低且固定可与急性肾炎相鉴别,治疗一、西药治疗本病为自限性疾病，无特异疗法，主要是对症处理，加强护理，注意观察严重症状的出现并及时治疗。（一）休息 起病2周内常需卧床休息，待水肿消退，血压降至正常，肉眼血尿消失，可下床轻微活动或户外散步。血沉接近正常可恢复上学，但应避免剧烈运动，至尿液Addis计数恢复正常才能正常活动。,（二）饮食 有水肿及高血压的患儿应限制钠盐的摄入，食盐每日12g,有氮质血症时应限制蛋白质入量，每日0.5g/Kg，供给高糖饮食以满足小儿热量需要；除非严重少尿或循环充

10、血，一般不必严格限水。在尿量增加，氮质血症消除后应尽早恢复蛋白质供应，以保证小儿生长发育的需要。（三）抗生素的应用 由于本病是免疫性疾病，抗生素对疾病本身作用不大，但为彻底清除体内病灶中残存细菌，可在疾病初期给予青霉素710天，以减轻抗原抗体反应。,（四）对症治疗1、利尿 有明显水肿、少尿、高血压及循环充血者可予利尿剂，一般口服氢氯噻嗪，每日23mg/Kg，分23次。少尿及明显循环充血者可予速尿利尿，每次1mg/Kg，必要时48小时可重复应用。,2、降血压 血压轻度升高者只需限制水、盐摄入和卧床休息，血压多能自行下降。血压持续升高，舒张压高于12.0 kPa(90mmHg)时应给予降压药：首先

11、选硝苯吡啶（心痛定）口服或舌下含服，每日0.250.5mg/Kg，最大不超过 1mg/Kg，分34次；或肼苯达嗪，每日12mg/Kg，分3次口服，或每次0.10.15mg/Kg 肌注，与氢氯噻嗪联合应用。,（五）严重病例的治疗1循环充血 严格限制水钠入量，呋噻米注射，而不过早应用洋地黄制剂。有肺水肿者加用硝普钠，难治病例透析治疗。2高血压脑病选用降压效力强而迅速的药物。首选硝普钠，有惊厥者应及时止痉。持续抽搐者首选地西泮，按0.3mg/(kg次)，总量不大于10mg，缓慢静脉注射。3急性肾衰竭 当呋噻米常规剂量无效时，可增至每次5mg/kg，若仍无利尿效果则不采用，可采用腹膜或血液透析治疗。,

12、二、中医病因病机 本病的发生病因主要为感受外邪（风邪、湿热、疮毒）；内因主要是肺、脾、肾三脏功能失常。肺主通调水道，为水之上源；脾主运化水湿；肾主水液排泄，并与三焦膀胱等脏腑配合共同完成水液的气化和排泄。由于小儿脏腑娇嫩，腠理疏薄，易为外邪侵袭，并伤及脏腑，以致气机失调，水液排泄障碍而发生水肿。,外感风邪、湿热从口鼻而入，首先犯肺，肺气不宣，风水相搏，通调失职，风遏水阻，致使水溢肌肤，发为水肿，前人称之为“风水”。如证治汇补说：“肺主皮毛，风邪入肺，不得宣通，肺胀叶举，不能通调水道，下输膀胱，亦能作肿”,皮肤疮疖，邪毒内侵，湿热郁遏肌表，内犯肺脾，致使肺失通调，脾失健运，水无所主，流溢肌肤，发

13、为水肿。医学入门说：“阳水或由疮疡所致。”,若湿郁化热，热盛动风，风火上扰清阳，可引起头痛、头晕、眼花、甚至惊厥、神昏等邪犯心肝之证 水邪泛滥，上凌心肺，损及心阳，闭阻肺气，心失所养，肺失肃降，则可见心悸，胸闷，咳呛，气急，烦躁证。湿浊内盛，脾肾衰竭，三焦壅塞，气机升降失常，水湿失运，不得宣通，致使水毒内闭，而发生尿少、尿闭、头晕、恶心，呕吐，甚至昏迷等证候。总之，本病的发生，一为感受外邪，二为脏腑失调。病位在肺、脾、肾，其病机可概括为“其标在肺，其制在脾，其本在肾”。,二、中医辨证论治（一）辨证要点：1、辨急性期与恢复期 本病特点为：在发病前14周多有感受外邪史，如乳蛾，脓疱疮，丹痧等，本病

14、以急性起病，浮肿，尿少，血尿、蛋白尿及高血压为主要特征，其中以血尿为诊断的必备条件，有急性期及恢复期之别，急性期浮肿较明显，尿量减少，恢复期浮肿消退，尿量增加，血尿及蛋白尿减少，血压下降。,2、辨常证及变证 凡仅见水肿、尿少、精神食欲尚可者为常证，水肿见有尿少、腹大、胸满、咳、喘、心悸等为水气凌心射肺的变证，见有神昏、谵语、抽风、痉厥、呼吸急促为邪陷心包，内闭厥阴的险证，见有尿闭，恶心，呕吐，口有秽气，便溏，衄血为脾肾败绝的变证。,（二）治疗原则 本病急性期以邪实为主，应以祛邪为主，治以发汗、利尿、清热解毒等法，对于变证应根据证候分别采用泻肺逐水、宁心安神、平肝潜阳、泻火泄热、泻水降浊等法，必

15、要时应配合西药综合抢救治疗，恢复期以扶正祛邪为要，并应根据正虚与余邪孰多孰少，以确定补虚及祛邪的比例，应掌握补虚而不助邪，祛邪而不伤正的原则。,（三）分型论治急性期常证1、风水相搏 主要证候：水肿大都先从眼睑开始，继而四肢甚则全身浮肿，来势迅速，颜面为甚，皮肤光亮，按之凹陷即起，小便少或有尿血，此型多见于病程早期，可有风寒，风热之不同，风寒证伴有肢节痠痛，恶寒，发热、头痛、鼻塞、咳嗽等，苔薄白，脉浮滑或紧，风热证多伴发热，汗出，咽痛，口渴等，苔薄黄，脉浮滑数。,病机概要：风邪外袭，肺失宣肃，通调失职，水溢肌肤。治疗法则：疏风利水方药 麻黄连翘赤小豆汤 方中麻黄、杏仁宣肺发汗利水，即所谓：“开鬼

16、门”的方法，使邪从表而解，连翘清热解毒，赤小豆利水消肿，即所谓“洁净府”，生姜，大枣调和营血。如此表里宣通使湿热有外泄之路，表解里和其病可愈。头痛目眩者，去麻黄加钩藤，地龙，草决明平肝潜阳，尿少肿甚者加车前子，泽泻利水消肿，尿血者加大蓟、小蓟，石苇凉血止血，咽喉乳蛾肿痛者，加玄参，板兰根解毒利咽，有风寒表证者加苏叶，防风。,2、湿毒浸淫 主要证候：眼睑浮肿，迅及全身，尿少色赤，反复生疮或咽喉肿烂，口渴口苦，心烦便秘，舌红，苔薄黄或黄腻，脉浮数或滑数。病机概要：湿热侵淫，流注三焦，水道通调失职，水湿泛于肌肤。治疗法则 清热解毒 淡渗利湿 方药 五味消毒饮合三妙丸,湿热内蕴发热或不发热，头痛身重，

17、面目及全身浮肿，尿少色赤，倦怠乏力，脘闷腹胀，口苦口黏，大便溏而不爽，苔黄腻，脉滑数治法：清热除湿利水消肿方药：三仁汤加减,变证1、水气上凌心肺 主要证候：肢体浮肿，尿少或尿闭，咳嗽，气急心悸，胸闷，烦躁，不能平卧，口唇青紫，指甲发绀，舌苔白或白腻，脉细数无力。病机概要：水气上逆射肺凌心，肺失肃降，心失所养。治疗法则 泻肺逐水 宁心安神 方 药 巳椒苈黄丸合参附汤加减 方中葶苈子，大黄泻肺逐水，川椒，防巳利水；人参大补元气；附子温壮元阳。诸药合用，有补有泻，双方兼顾，以济危急，肢厥汗多者，加肉桂，龙骨，牡蛎温阳敛汗；尿少者，加桂枝，泽泻温经利水。,2、邪陷心肝 主要证候:头痛，眩晕，视物模糊，

18、烦躁甚则抽搐，昏迷，舌红苔黄糙，脉弦。病机概要:湿郁化热，热盛动风，风火上扰清阳。治疗法则 平肝潜阳 泻火泄热 方 药 龙胆泻肝汤 方中龙胆草泻肝经实火，黄芩、栀子苦寒泻火，泽泻、木通、车前子清利湿热，引邪从小便而出，肝藏血，邪在厥阴则易伤阴血，故用当归活血，生地养血益阴，柴胡疏畅肝经，甘草调中和药，诸药合用，既能泻肝火，清湿热又能养肝血。若湿浊上扰，证见胸闷，呕恶痰涎，苔腻脉滑，可加法半夏，胆南星，豁痰化浊，神志不清，可加安宫牛黄丸，清热开窍，抽搐者加钩藤，石决明等。,3、水毒内闭 主要证候：全身浮肿，尿少或尿闭，头晕，头痛，恶心呕吐，口中气秽，腹胀甚或昏迷，苔腻脉弦。病机概要：肾气不足，开

19、合不利，浊邪壅塞三焦，气机升降失常，水毒内闭。治疗法则 泻水降浊 方 药 温胆汤合附子泻心汤 温胆汤清胆和胃，燥湿化浊，附子辛热，温经扶阳，黄芩、黄连、大黄苦寒泻三焦秽毒之火；神志不清加苏合香丸辟秽开窍。,恢复期 此期多表现正虚邪留证候，肺脾肾三脏功能不足、湿热久恋，（下注膀胱，灼伤血络，而致血尿日久不消）伤阴耗气，可致阴虚湿热邪恋及气虚湿热留恋，所以补虚之中佐以清利湿热，才能正复邪却。1、阴虚邪恋 主要证候：头晕乏力，手足心热，舌红少苔，脉细数。病机概要：病久耗伤肾阴，肾阴不足，脑髓空虚，阴虚不能制阳，虚火内动。,治疗法则 补益肾阴 清利湿热 方 药 六味地黄丸加味方中生地、萸肉、山药、茯苓

20、健脾补肾填精，旱莲草，白茅根，车前草清利湿热，凉血止血。,2、气虚邪恋 主要证候：倦怠乏力，纳少便溏，自汗，舌淡，脉缓弱。病机概要：病久耗伤正气，脾气虚弱，运化无权，气血生化乏源。治疗原则 健脾益气，清热利湿。方药 参苓白术散加减。参苓白术散健脾益气，旱莲草、白茅根、车前草清热利湿，凉血止血。,在疾病过程中，如见尿色暗红，面色晦暗，舌质暗红，或有瘀点瘀斑等瘀血之证，为湿郁脉道，气机阻滞，可用活血化瘀法，加用丹参、益母草，当归。其他治疗 一、草药单方 鲜车前草，鲜玉米须各60120g水煎服，每日一剂。预后及预防调护一、预后：本病预后良好，痊愈率为9095%，急性期重症死亡率近年来显著降低1%2%

21、，转为慢性肾炎者罕见。,二、预防及护理 保持皮肤清洁，预防感染，彻底治疗各种链球菌感染病灶，锻炼身体，增强体质，提高抗病能力。发病早期应卧床休息，待血压恢复正常，其他症状消退即可逐渐增加活动，水肿期应严格控制钠盐及水的摄入量，对早期尿少的病儿应予无盐饮食至尿量增多，水肿消退后，可给少盐饮食，避免应用对肾脏有损害的药物，少吃刺激性食物。,吴某，男，48岁。感冒面目浮肿加重10天，患者有浮肿病史1年，现诊见恶寒发热，无汗，吐涎沫，面目及双下肢浮肿，头身重痛，口微渴，小便不利，舌体胖，质淡，苔溥白水滑，脉浮略数。尿检：蛋白（+）。方药：麻黄10 g 桂枝10 g 芍药10 g 五味子6 g 细辛 3

22、 g 生姜皮10 g 法半夏10 g 伏苓12 g 猪苓10 g 泽泻15 g 益母草30 g 苏叶10 g 蝉衣6 g 7剂，水煎服，日一剂。,二诊：服上方6剂后，全身微微汗出，尿量大增，恶寒发热已除，脉转和缓。继上方减麻黄 苏叶6g，白术12 g、黄芪20 g、再进20剂，诸症消失 尿检：蛋白（+），后改服金匮肾气丸以善其后。,按:病人症状可归纳为两大类,一组为恶寒发热，无汗，吐涎沫，面目及双下肢浮肿，舌体胖，质淡，此为风寒外束,水饮内停之小青龙汤证,用其解表散寒,蠲饮降逆,表里双解;其二为口微渴,小便不利,苔白水滑，脉浮,为膀胱气化失利,水津失布之五苓散证,用其健脾通阳,化气行水.腰以上

23、肿用小青龙汤”开鬼门”,腰以下肿用五苓散以”洁净腑”,配益母草、苏叶、蝉衣三药合用，轻开轻疏三焦，疏风活血利水并用。麻黄宣通肺气，细辛散风寒，激发肾气以化水饮，黄芪补脾益肺。三药相伍，一宣肺开上源，以布津液：一下通肾气，以行气化，：补脾运中，以化水湿，上下中与肺脾肾并顾，扶正祛邪并施，邪气去则气化行，脾不受困，健运如常，其病而愈。,李某，男，51岁 2000年11月发现血压高，双足浮肿，确诊为：肾小球肾炎，肾功能不全，高血压期。住院时血压200/100mmHg，服八种降压药，才维持到140/80mmHg，腰骶疼痛，手指尖发凉，头面部浮肿，水在头部随体位的不同而改变。如躺在床上，挨着枕头的半侧面

24、部就较不挨枕头的半侧要肿。双下肢发沉，按之凹陷，化验尿蛋白（+）,近日检查血尿素氮11.84（正常值2.57.8），肌酐224（44132）,面色发暗，舌胖苔白厚腻，脉象沉细滑。诊断：水气病治则：宣肺利水方：越婢加术汤加味。苍术10克、生麻黄10克、炙甘草3克、生姜3克、葛根10克、车前子包12克生石膏先下30克、茯苓30克、冬瓜皮12克、大枣4枚 14剂 水煎服 日一服,二周后患者复诊。自述：药后大便先干后溏，小便量少，腰已不痛，眼睑浮肿见轻，面色暗减，午后腿沉。药已中病 原方加厚朴12克、枳实12克、桑白皮10克、陈皮10克 14剂 水煎服又二周后，患者面色好转，自述已没有躺哪边肿哪边的现

25、象；血压已稳定，可以不服降压药；尿量尚可，大便通畅，继服原方以巩固疗效。,水肿一病，中医认为与肺、脾、肾三脏关系最为密切。肺为水之上源，主宣发；脾为水之中源，主运化；肾为水之下源，主开合。如果肺之通调、脾失转输、肾失开合，膀胱气化不利则水湿内停。故宣肺利水，就像提壶揭盖一样，是治疗水肿的好办法。“越婢加术汤”是金匮要略水气病篇的方子，其组成只有六味药；生麻黄、生石膏、甘草、生姜、大枣、苍术。其中；生麻黄通阳气而散表，生石膏清热，甘草、生姜。大枣以和中，加以苍术以增强驱湿之药力。,某女，14岁 患慢性肾炎16个月。她现在经常容易感冒，一感冒病情就反复。近几日外感，咳嗽有痰，口苦口干喜欢喝水，有时

26、汗出，周身疼痛；天阴下雨的时候还有关节痛。查尿红细胞（+）镜下1012，尿红细胞形态100%的异常。处方如下：竹叶10克 半夏14克 柴胡14克 炙甘草6克黄芩10克 芦根30克 杏仁10克 忍冬藤30克青果10克 桔梗10克 浙贝10克 白茅根30克知母10克 枳实10克 云苓30克 生石膏30克连翘10克 六剂 日一剂 水煎服,证属：太、少、阳明三经为病；治以和解少阳，兼清阳明处方是以“小柴胡汤”和解少阳，“竹叶石膏汤”以清阳明经热，加上诸多清肺化痰养阴解表止咳之品，使太阳肺经之热也能清解。则三阳经均太平了。二周后患者复诊，尿检已正常。如血尿明显时常用：生地榆20克、炒槐花20克、半枝莲3

27、0克、忍冬藤30克、马鞭草30克 肾虚腰痛时，生地10克、女贞子10克、旱莲草10克等平和补肾。为防止反复的外感，常用荆芥、防风等祛风之品 查尿红细胞形态 100%异常 到20%正常、80%异常 到50%正常、50%异常 一年以后100%的正常。,长期医嘱：临时医嘱：按儿科常规处理 血常规 血尿素氮二级护理 尿常规 肌酐低盐饮食 大便常规 电解质 卧床休息 24小时尿蛋白定量 记24小时尿量 血脂测定测体重 Qd 蛋白组测Bp Qd 补体C3 血沉 抗O 乙肝两对半 自身抗体15项 中段尿培养 双肾、输尿管、膀胱B超,一、白蛋白20g/L，严重水肿、尿少时1、25%人血白蛋白注射液 0.5 1.0g/kg 次 iv drip2、低分子右旋糖酐注射液 510ml/kg日（200ml/次）iv drip 1小时内滴入 呋塞米注射液 1 2 mg/kg 次 iv(输低分子右旋糖酐后)二、抗凝治疗：双嘧达莫片 3 5 mg/kg日 分3次服三、高血脂治疗四、降蛋白尿：卡托普利片 五、钙剂、VitD3,