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1、1,儿科医生发现，近几年前来就诊的肥胖儿童明显增加，并且肥胖儿童部分伴有高血脂、高血压。,想一想,如果你是某社区的卫生主管人员，你也发现了你所在社区肥胖儿增加的现象，为研究以下问题，你认为可作何种研究？,了解儿童肥胖的流行情况,现况调查,了解儿童肥胖的影响因素,现况研究病例对照研究,了解肥胖对儿童健康的影响,队列研究,2,第九章 流行病学方法的概括与选择（一）,3,本章主要内容,流行病学方法的本质流行病学方法的特点流行病学方法的分类流行病学研究实例,流行病学方法的选择流行病学研究工作程序及内容,4,流行病学方法的概括,1 流行病学方法的本质是一种独特的宏观方法（柔和了社会学和卫生统计学的调查方
2、法）以医学知识为依据疾病和健康状况 频率和分布 恰当的解释 得出结论观察和询问 归纳、综合和分析科学研究方法,5,2 流行病学方法的特点一、以群体分布为起点以群体为研究对象调查疾病的数量 频率 分布 规律和原因二、具有社会学调查和分析的成分问卷和量表分析指标定性、定量分析方法三、贯穿着卫生统计学的思路、观点和手段大数量的观点 适当概率的观点 频率对比的观点（核心）分布 原因或规律 两者之差异或两者之符合定量与定性相结合,流行病学方法的概括,6,2 流行病学方法的特点,四、流行病学结果的综合判断流行病学工作主要依据三个方面的综合作出推理判断严密的逻辑思维：基本形式逻辑思维，因果关系法则医学生物学
3、的合理性统计学上的可解释性五、用于各种医学工作评价疾病的预防效果卫生工作质量医学科研工作,流行病学方法的概括,7,3 流行病学方法的分类一、常规性工作与专题性工作常规工作传染病发生后的病家访问疫源地调查和及时采取防疫措施非传染病或伤害等的个例调查一个区域的常规检测活动定期做出地区的疫情报告和分析进行传染病和中毒的爆发调查,流行病学方法的概括,8,3 流行病学方法的分类一、常规性工作与专题性工作专题科研工作形成假设进行设计收集数据资料分析资料，作出合理解释得出可靠结论，回答和解决问题,流行病学方法的概括,9,3 流行病学方法的分类二、流行病学方法的类型按设计类型分 next,流行病学方法的概括,
4、10,流行病学研究方法按设计类型分类,11,以肺癌与吸烟的关系为例，三类常见的流行病学研究方法示意图,病例对照研究（评价疾病并探求既往的暴露）,队列研究（评价暴露并随访疾病发生）,肺癌,非肺癌,暴露,非暴露,横断面研究（评价疾病和暴露）,比较a/(a+c)与b/(b+d),比较a/(a+b)与c/(c+d),比较(a+c)/(a+b+c+d),食物中毒？,12,Characteristics of cross-sectional study,卫生领域常见的调查方法获得结果较快在病因分析时，通常只能对病因提出初步线索，不能得出因果关系的结论,13,Characteristics of case-
5、control study,属于观察研究的方法，不施加任何干预措施；设立对照组；观察方向由果及因；（发病后；按是否发病“分”组；回顾；由果推因）可以确定因素与疾病间是否存在关联，但在证明暴露与疾病的因果关系的效力上弱于cohor study。,14,1属于观察法：暴露不是人为给予的，而是客观存在，在这一点上根本有别于实验研究。2设立对照组：设立对照组用来比较，是分析流行病学的共同特点之一。cohor study和case-control study都属于分析流行病学的研究方法，都需设立对照组。这是分析流行病学与描述流行病学的不同之处。对照组可与暴露组来自同一人群，也可以来自不同人群。,Char
6、acteristics of cohort study,15,3由“因”及“果”：在探求暴露因家与疾病的先后关系上，先确认是否暴露于某因素，再纵向观察由这种暴露产生的结果。这一点与实验研究方法是一致的。4能进一步证实暴露与疾病的关联：由于观察者能明确知道暴露的作用和疾病的发生，且疾病是发生在确切数目的暴露人群中，可以准确地计算出发病率，即人群发病的危险程度。因此，根据cohor study作出的某因素与某疾病存在关联的结论要比case-control study可靠得多。,Characteristics of cohort study,16,病例对照研究与队列研究优缺点比较的几个方面,多种暴露
7、罕见的暴露罕见的jibing多种结局危险度测量因果关系潜在的偏倚费用,17,它是前瞻性研究，即必须直接跟踪研究对象，从一个确定的起点开始跟踪措施由研究者所控制研究人群的分组是随机的必须有平行的实验组和对照组能够检验假设,Characteristics of intervention study,18,3 流行病学方法的分类二、流行病学方法的类型按设计类型分 next按工作性质分流行病学研究方法（按工作性质分类）next,流行病学方法的概括,19,3 流行病学方法的分类三、实际防病工作中流行病学方法的应用（一）病例调查 next（二）爆发调查 next 实例（三）专题调查,流行病学方法的概括,2
8、0,BACK,21,（一）病例调查,病例调查（case investigation），个案调查或病家调查对个别发生的病例、病例的家属及周围环境进行的流行病学调查调查的疾病包括传染病、非传染病或病因未明疾病,22,（一）病例调查,调查内容SARS病例个案调查表主要包括以下方面一般情况发病情况临床表现临床及实验室检查流行病学史调查转归及最终诊断情况 back,23,（二）爆发调查,爆发调查（outbreak survey）指对特定人群短时间内突然发生多例临床症状和体征相似的同种疾病所进行的调查,24,（二）爆发调查,爆发调查的工作程序首先是核实诊断全面考察疫情，计算各种罹患率形成关于爆发原因的假设
9、并检验假设爆发调查须有细致的工作，讲究方法，及早消除有关人员的顾虑 爆发调查应当注意边调查、边采取扑灭疫情的综合措施，以免贻误时机写出总结报告,25,*,Snow关于霍乱流行的调查,26,Snow关于霍乱流行的调查,27,Snow关于霍乱流行的调查,这些观察进一步验证了“霍乱与饮用Southwark and Vauxhall公司的水有关系”的假设。,28,上述两项实地调查工作，证明了JSnow的推论：“霍乱患者的粪便含有能繁殖的病毒，霍乱在人群中的传播途径主要是被患者粪便污染的水源”。,Snow关于霍乱流行的调查,back,29,原因不明疾病的流行病学调查1972年7月下旬，上海市郊县广大地区
10、，突然发生大量皮炎病例，形成爆发性流行临床表现：主要症状：突然在身体的一些部位，主要是两臂、胸腹、大腿出现皮疹，以丘疹为主，患者奇痒难受，一般历时数日可愈，但也有延长十余日流行特征：各县流行情况轻重不一，市区内同时有散发病例。病例总数尚难完全统计，受害者当以十万计七月初开始有散发病例，七月下旬至八月中旬出现流行高峰，以后病例减少，但在九月下旬又出现一个流行余波。流行过程约三个月。象这样大规模的皮炎流行，在医学史上是未曾见过的皮炎使患者感到奇痒，影响工作和休息，患者绝大多数是工人和农民,流行病学研究实例,30,南汇县,川沙县凌桥公社,周浦公社,*,果园公社,*,*,31,原因不明疾病的流行病学调
11、查调查开始时，选择流行情况较为严重的浦东地区的造船厂作调查点，随机抽查了1212人。皮炎总罹患率为49.0%，男工罹患率51.0%，女工43.4%。在调查中发现，电焊和气割工人的罹患率显著低于其他工种的罹患率。各工种男工人患病情况X2=11.38 P0.05.,32,原因不明疾病的流行病学调查各工种女工人患病情况X2=6.85 P0.05而电焊与气割两种工人之间的罹患率很相近现场考察发现，电焊、气割工人与其它工种工人的不同之处是他们的工作服比较厚实，对全身的保护比较严实皮炎的病原体是通过空气直接接触皮肤引起的，而不是通过其他传播途径(同异并用法),33,原因不明疾病的流行病学调查在市区及川沙、
12、南汇等县的部分地区，调查风大小不同的居民点多处，分析风的大小与罹患率的关系。不同地点，风大小相同的病例分布x2=0.20 P0.05浦西共青路上另有背风的工房二所，居民皮炎的罹患率分别为15.6%和9.0%，显著低于同一马路40号工房居民的罹患率（41.9%)。,34,不同地区，风力大小不同的患者分布,x2=14.72 P0.05,同一地点，风大小不同（南市区四新里）的患者分布x2=12.80 P0.05在南市区四新里一个无风的小弄里，检查了69人，无一人患皮炎。,35,原因不明疾病的流行病学调查以上资料说明，风的大小与皮炎的罹患率高低有一定关系，但仍需继续调查进一步的调查列举如下：距海远进不
13、同地区的患者分布,(1)(2)x2=45.73(1)(3)x2=0.49(2)(3)x2=31.67,36,川沙县凌桥公社高家滨大队，风力大小相同的两个生产队皮炎患病情况如下：风大小相同的两个生产队皮炎患病情况,x2=8.61 P0.05,以上调查显示，风大的地方皮炎罹患率不一定都高；风大小相同的邻近地区，皮炎罹患率也可以有显著差别。这时，认为皮炎的病原体是借助风传播的，只有当皮炎病原体存在的时候，风的大小才能显示作用。,37,病原体究竟是什么东西？流行初期作了各种猜测，通过调查分析或试验，很快的被一一给予否定病原体在水中 霉菌所致与化工厂排出的废气有关 证据植物毛或花粉 在流行区找不到使人致
14、皮炎的某些昆虫的叮咬或刺激所引起 证据某些种类的蛾子和它们的幼虫能使人产生皮炎，证据,38,病原体究竟是什么东西？与化工厂排出的废气有关?NO!位于某厂上、下风向居民患病情况,x2=0.03 P0.05 back,39,病原体究竟是什么东西？某些昆虫的叮咬或刺激所引起？NO!在流行区未发现那些能叮咬或刺激皮肤的昆虫如臭虫、蚤、蚊、螨等的大发生这些昆虫的危害，与风的大小无关或关系不大对某些昆虫作了特别调查，如螨：检查了相当数量的床席上的螨种，发现他们不咬人在实验条件下也不能使人产生皮炎席螨的有无与用席人是否患皮炎无关所以，床席上的螨种导致皮炎的可能性被否定了 back,40,病原体究竟是什么东西
15、？某些种类的蛾子和它们的幼虫能使人产生皮炎，进一步分析如下：刺蛾:俗名“痒辣子”一接触皮肤立即产生剧痛 今年的刺蛾数量较去年为少苔蛾 主要症状是痛幼虫分布比较局限 仅生长在有苔生长的房屋阴湿面毒蛾科的Euproctis属中，有柿黄毒蛾 所致皮炎症状与本次流行中所见一致茶毒蛾 前两种幼虫在调查时均未发现桑毒蛾 据调查1972年是桑毛虫的大发年 在有皮炎流行的25个居民点里，都有有桑毛虫寄生的树,41,病原体究竟是什么东西？,为了寻找桑毛虫能否造成皮炎的客观证据，实验组的十六人在他们自己身上进行了多次实验，他们共同的症状是奇痒难受，但无痛感各次重复实验结果大致相同。实验的种种症状和这次在现场调查的
16、皮炎病例一致。认为桑毛虫幼虫的细毛是这次皮炎的病原体。他们又用家兔做实验，亦能产生同样的皮疹除实验证据外，还需证明流行中的皮炎是否为桑毛虫所致,42,桑毛虫毒毛,43,如果认为皮炎为桑毛虫所致，以下六条标准应在现场得到验证：在发生皮炎的居民点及周围的树上，能找到桑毛虫凡是没有发生皮炎流行的居民点及其周围附近的树上，没有或很少有桑毛虫 南市区四新里 防治院在有皮炎流行的居民点，房屋十米内有桑毛虫寄生树的居民比没有桑毛虫寄生树的居民患皮炎的相对危险性较大（RR=2.18）在皮炎流行过程中，在时间上病例数的增加与桑毛虫幼虫的大量出现一致实施灭虫措施的地方，桑毛虫皮炎的罹患率应较低在患皮炎的丘疹上可找
17、到桑毛虫的毒毛 next,44,调查组调查了上海精神病防治院工作人员和病员的皮炎罹患率医院工作人员和病员患病情况,x2=76.72 P0.05 next,45,桑毛虫皮炎不是人传人的皮肤病，形成流行应具备以下三个条件流行区内，桑毛虫的毒毛数量是大的，而且毒毛是从多处同时发出的这些大量的毒毛必须是在一个短时间内通过有效的运载方法，使许多人受到了接触受害者所处的环境必须是易为桑毛虫毒毛所袭击的,46,通过实地调查，分析了不同人群的皮炎罹患率，患者的生活环境及当时的自然条件。终于找到了这次皮炎流行的病原体是桑毛虫的毒毛，流行的因素是桑毛虫的大发生和适宜桑毛虫毒毛散播的自然条件，以及人们易被桑毛虫毒毛
18、袭击的生活条件。,原因不明疾病的流行病学调查,47,第九章 流行病学方法的概括与选择（二）,48,本章主要内容,流行病学方法的本质流行病学方法的特点流行病学方法的分类流行病学研究实例,流行病学方法的选择流行病学研究工作程序及内容,49,思考题,在一次地震后的抗震救灾工作中，由于地震地带人们的生活条件遭到彻底破坏，苍蝇密度极大，防疫工作中控制细菌性痢疾等肠道传染病病是一项重点工作。某指挥部要求基层防疫队每三天一次电话汇报，汇报的主要内容是什么？,50,4 流行病学方法的选择,一、选择合适的流行病学研究方法 next二、选择研究对象 next 三、选定样本大小时考虑的因素 next 四、选择主要的
19、观察指标及收集资料的方法 back,流行病学方法的选择,51,一、选择合适的流行病学方法,恰当选择方法类型的前提研究工作目的要明确 example 宣威肺癌对流行病学各类方法的特点及适用性要有充分认识对实施研究课题的主客观条件要有正确的估计,流行病学方法的选择,52,一、选择合适的流行病学方法,选择研究方法之前需要掌握目前国内外该课题的研究进展是否是当前重要的公共卫生问题，即考虑其社会效益研究者计划解决以及可能解决什么问题研究者所具备的主客观条件，包括技术力量、技术条件、知识水平、财力、物力、人力及时间等从卫生经济学角度考虑其有无经济价值,流行病学方法的选择,53,一、选择合适的流行病学方法,
20、研究类型的选择-一般而言(一)对一种疾病应先进行描述性研究，特别是当对其分布、发病率、罹患率、流行因素等所知甚少时。描述性研究中备择的研究方法有：横断面研究（现况调查）next历史回顾法（历史资料研究）疾病监测 next(二)在描述性研究的基础上再进行分析性研究和检验假设的研究 next(三)最后才可以做实验性研究 next,流行病学方法的选择,纵向观察,back,54,一、选择合适的流行病学方法描述性研究现况研究,一般现况调查适用于那些尚无报告登记制度、慢性病程、病死率低、以往诊疗记录缺乏、或有时需化验或特殊检查的疾病为了进行较大规模的治疗（如普查普治），并为改进保健措施和调整或增加有关的保
21、健机构提供依据，需要着重对某个（组）疾病了解其近况、现况或群众中该病的现患率，应采用现况调查（横断面调查）高血压、糖尿病、恶性肿瘤重要特点之一：调查着重在一个时点上，它不能得到或基本不能得到某病在该地的以往和将来的信息（多次调查可弥补此不足）对于传染病爆发和急性病的发生流行，也宜采用现况调查（由调查时点向后回顾一段时间）,55,一、选择合适的流行病学方法描述性研究现况研究,不宜用现况调查的情况：易致死的缺陷和疾病，如神经管缺陷和狂犬病 最宜用历史回顾法为了研究某病在某地的流行病学特点（流行因素、三间分布特点尤其是时间趋势和动态），必须采用纵向观察研究，即可在历史资料研究（或称历史回顾法）与疾病
22、监测两者之间作出选择，或两者皆适宜,56,一、选择合适的流行病学方法描述性研究历史回顾法,历史回顾法（历史资料分析）主要（或完全）依靠温习、整理、统计并分析一定地区的现存的疾病资料及其它常规记录的信息，有时辅以调查山东省1992-2001年出生缺陷流行病学调查19931995年全国“死亡回顾调查”历史法的优点：所获信息不是单靠调查时群众回忆，而多是从记录上查找来的，故比较可靠在较短时间内可获得较大量的信息，节约人力，效率较高 back,57,一、选择合适的流行病学方法描述性研究疾病监测,疾病监测适用于当现况研究或历史回顾法已积累一定数量的基础资料后，欲对于某个（组）疾病长期的动态观察时使用疾病
23、监测往往与疾病防治的经常性工作结合是流行病学长远科研计划中的一部分 back,58,一、选择合适的流行病学方法COHOR STUDY与CASE-CONTROL STUDY,疾病的发生率1、当发病率高时，cohor study case-control study获得一个大的源人群的暴露信息代价很低时，cohor study是首选。前瞻性和回顾性暴露信息之间的选择，要看质量和费用，以及诱导期的长短。如果可以利用现有的登记信息，cohor study是非常有效的3、发病率低或中等时，用case-control study研究来代表源人群可能会大大提高效率。如果病例较少时，可以用1:M的方法来提高统
24、计效率Nested case-control study的真实性与cohor study原则上无差别，但前者可以产生较高水平的效率。原始资料的加工需要费用较高时，该方法特别有用 例如：分子流行病学研究,流行病学方法的选择,59,一、选择合适的流行病学方法COHOR STUDY与CASE-CONTROL STUDY,暴露频率不影响两种方法之间的选择选择暴露率高的源人群可增加两者的效率错误分类暴露错分 如果疾病可能影响暴露信息，则提示应用nested case-control study或cohor study疾病错分 如果暴露可能影响疾病的诊断，则应当考虑诊断标准和检查常规。盲法,流行病学方法的
25、选择,60,一、选择合适的流行病学方法COHOR STUDY与CASE-CONTROL STUDY,费用新发病例的case-control study比巢式case-control study的效率高。如果只是增加非差异性错分，应当使用个体检查费用低的方法诊断的付出：检出源人群中所有的病例可能需要相当大的资源。可采用另一个源人群其它的诊断标准，利用各种健康及医疗照顾登记的信息 任何影响错分的结果都会影响费用,流行病学方法的选择,减少费用,return,61,一、选择合适的流行病学方法实验研究,实验研究的目的用来验证病因提高研究的真实性（通过随机分组控制混杂）用来研究所采取的措施的效果（干预研究
26、）干预的目的应当是减少疾病的发生，应当是预防性措施实验研究的效率依赖于暴露频率疾病的发病率联系的强度（同cohor study）另外还依赖于干预的穿透能力（penetration power），即干预改变暴露条件的程度。例如疫苗干预，行为干预 back,流行病学方法的选择,62,二、选择研究对象,选择恰当的研究对象减少选择性偏倚节约人力和时间方便工作涉及的方法限制法，即将研究对象限制在一定的范围内抽样法,常用的有分层抽样和二（多）阶段抽样 back,63,三、选定样本大小时考虑的因素,容许误差两组暴露比值比或发病率之比 一般往往将此水平定为2.03.5之间对照组中期望因子的频率或疾病的频率两型
27、错误的水平标准差 分层抽样时，哪个层的研究指标标准差越大，该样本所需的含量也越大，反之依然其它 每名研究对象所需要的经费、人力和时间，各方面的实际条件，如失访率等 back,64,四、选择主要的观察指标及收集资料的方法,主要观察指标和变量的选择主要的观察指标所测得的数据，可称为因变量（response variable）,或依赖变量（dependent variable）主要观察指标应该具备的条件能够真正反映研究结果实际上是可以衡量的高血压收缩压、舒张压宫颈癌的群组研究宫颈癌的发病率大体分类定量指标(quantitative variable)Discrete variable：离散 cont
28、inuous variable：连续 定性指标(qualitative variable),65,四、选择主要的观察指标及收集资料的方法,资料收集方法的选择资料来源：多种多样的常规记录现场（或病家）的询问调查或通讯体检或检验充分利用多方面材料的优点：扩大流行病学研究领域节约人力和资源，提高工作效率 back,66,5 流行病学研究工作程序及内容,流行病学研究工作程序及内容提纲一、准备工作发现和提出研究的问题 next复习有关文献明确研究目的和意义确定题目选择研究设计的类型 制定研究方法 二、现场调查 next三、资料分析 next,67,5 流行病学研究工作程序及内容提纲一、准备工作,发现和提
29、出研究的问题从实际工作中出发从科学理论发展中提出别人工作的必要重复与考核自己以往工作的延续与发展复习有关文献 有助于形成和完善自己的研究设计、目的、目标了解别人做过的工作，避免重复，或加以发展寻找可借鉴的方法 back,68,5 流行病学研究工作程序及内容提纲一、准备工作,明确研究目的和意义目的阐明及描述某事实和现象回答具体问题检验假设意义社会效益科学意义经济效益确定题目三要素：对象，处理，结果,69,5 流行病学研究工作程序及内容提纲一、准备工作,选择研究设计的类型应用目的描述状况检验假设评价效果时间指向回顾即时前瞻,方法学历史法观察法实验法,70,5 流行病学研究工作程序及内容提纲一、准备
30、工作,制定研究方法(1)选择现场能否充分提供研究用的信息研究对象的合作，地方医务力量及其配合交通、物资供应及生活等后勤条件(2)选择研究对象对象的规定普查还是抽样调查，调查的方法样本含量获得对象的方法与保证,71,5 流行病学研究工作程序及内容提纲一、准备工作,制定研究方法确定研究变量变量的数目变量的规定变量的测量方法收集资料的方法和工具调查表调查人员的训练及对调查人员的要求现场资料收集的方法及组织措施标本采集方法及实验室检测方法,72,5 流行病学研究工作程序及内容提纲一、准备工作,制定研究方法数据资料的整理分析数据的整理归纳描述性统计分析推断性统计分析调查研究的质量控制管理的组织与规章制度
31、质量控制检验资料的验收制度与数据逻辑检验 back,73,流行病学研究工作程序及内容提纲,二、现场调查预调查检查设计是否有缺陷检验设计的可行性培训和考察工作队伍收集数据资料工作实施的组织和制度监督检查实施情况资料的验收和保管 return,74,流行病学研究工作程序及内容提纲,三、资料分析9.整理分析再次核查资料的正确性和完整性整理归纳数据统计分析描述性推断性10.解释与交流研究结果资料的综合解释 统计学的逻辑学的生物学的 return,研究的结果，作出结论向有关部门提出技术报告科学论文发表,75,科研设计书,题目背景目的和意义方法预期结果步骤与进度条件文献目录,研究方法类型研究对象研究变量调查工具-调查表资料收集（调查、检验）统计分析、主要指标,76,流行病学各研究方法的特点及适用性横断面研究和前瞻性研究的主要异同点病例对照研究的注意事项流行病学实验研究的过程现况研究可能产生的偏倚及其控制常见的选择性偏倚有哪些？流行病学研究中如何避免它们对研究结果的影响信息偏倚的控制方法混杂偏倚的控制方法给一组资料计算RR、AR、ARP、PARP并解释其含义考察各研究方法的原理和判断属于哪一种研究类型暴露、匹配、选择偏倚、现患病例-新病例偏倚、发病率、患病率等等,
