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1、第十章 中枢神经系统感染（Infections of the CNS,武汉大学中南医院任善玲,概述,一、定义：各种病原微生物（包括病毒、细菌、螺旋体、寄生虫、立克次体和蛋白等）侵犯CNS实质、被膜及血管等引起的急性或慢性炎症性（非炎症性）疾病。二、根据部位分类：脑炎、脊髓炎或脑脊髓炎脑膜炎、脊膜炎或脑脊膜炎脑膜脑炎三、根据病程分类：急性、亚急性、慢性四、根据病因分类：以脑炎和脑膜炎为例，有病毒性脑炎、细菌性脑膜炎、真菌性脑膜炎和脑寄生虫病之分。五、CNS感染途径：血性感染直接感染神经干逆行感染,第十章 中枢神经系统感染（Infections of the CNS）,第一节 病毒感染性疾病第二节
2、 细菌感染性疾病第三节 新型隐球菌脑膜炎第四节 朊蛋白病第五节 螺旋体感染性疾病第六节 脑寄生虫病第七节 艾滋病所致神经系统障碍,疾病 压力 外观 WBC 蛋白 糖 氯化物 化脑 混浊 1000以上，N为主 结脑 清或微混 500以下，L为主 病脑 清亮 1000以下，L为主 正常 正常（早期，N为主）乙脑 清亮 1000以下，N为主 正常 正常隐脑 清或微混 500以下，L为主 钩体病 清亮 200以下，L为主 正常 正常疟疾 清亮 正常或稍高 正常 正常 正常阿米巴 脓性或红棕色 增高，有RBC 寄生虫 清亮 500以下，E为主 虚脑 清亮 正常或稍高 正常 正常 正常,中枢神经系统感染时
3、CSF的变化情况,第一节 病毒感染性疾病,一、单纯疱疹病毒性脑炎 二、病毒性脑膜炎 三、进行性多灶性白质脑病 四、亚急性硬化性全脑炎 五、进行性风疹性全脑炎,一、单纯疱疹病毒性脑炎,病因及发病机制HSV-I型和型，成年人HSV-型引起，新生儿由HSV-型所致。HSV-I型病毒先引起口腔和呼吸道原发感染，然后沿三叉神经轴索逆行至三叉神经节，并在此潜伏。数年后或机体免疫力低下时，非特异性刺激可诱发病毒激活而致病。儿童HSV多新近感染致病，新生儿HSV系HSV-引起，母亲分娩时，生殖道分泌物与胎儿接触是导致新生儿感染的主要原因。,一、单纯疱疹病毒性脑炎,病理病检：额叶、额叶等部位出血性坏死，可见病变
4、脑神经细胞和胶质细胞坏死、软化和出血，血管壁变性、坏死，血管周围可见淋巴细胞、浆细胞浸润；急性期后可见小胶质细胞增生。病灶边缘的部分神经细胞核内可见嗜酸性包涵体（Cowdry A型包涵体）。包涵体内有病毒颗粒和抗原。软脑膜充血，并有淋巴细胞和浆细胞浸润。,一、单纯疱疹病毒性脑炎,临床表现1病前情况：病前1-2周可有前驱症状：上呼吸道和消化道感染征象。2，发病年龄：任何年龄均可，成年多见。3病程；急性或亚急性，约14患者可有口唇疱疹史。4、全身感染中毒症状。5意识障碍及精神症状。6、神经症状：偏盲、偏瘫、失语、眼肌麻痹、共济失调 等局灶性脑损害表现；多动(震颤、舞蹈样动作、肌阵挛)、脑膜刺激征、
5、全身性或部分性痫性发作等刺激症状。7、重症患者可因广泛脑实质坏死和脑水肿引起颅内压增 高，甚至脑疝形成而死亡。,一、单纯疱疹病毒性脑炎,辅助检查1脑电图：弥漫性慢波，以颞叶和额叶明显。2头颅CT：早期可能正常。MRI易在早期显示病灶，实质内长T1长T2信号的病灶，以及FLAIR像更明显，进一步支持HSE的诊断。3CSF检查：压力正常；细胞数增多，以单核细胞为主，可有红细胞数增多；蛋白质呈轻、中度增高，糖与氯化物正常。病原学检查检测HSV特异性IgM、IgG抗体;PCR检测CSF中HSV DNA。脑活检：光镜下为出血性坏死；电镜下为核内嗜酸性包涵体，和细胞内的病毒颗粒。,一、单纯疱疹病毒性脑炎,
6、诊断1临床诊断依据：口唇或生殖道疱疹史，或本次发病有皮肤、粘膜疱疹；发热、明显精神行为异常、抽搐、意识障碍及早期出现的局灶性神经系统损害体征；脑脊液红、白细胞数增多，糖和氯化物正常；脑电图以颞、额区损害为主的脑弥漫性异常；头颅CT或MRI发现颞叶局灶性出血性脑软化灶；特异性抗病毒药物治疗有效可间接支持诊断。,诊断及鉴别诊断,2、确诊：脑脊液中发现HSV抗体显著性变化趋势脑组织活检或病理发现组织细胞核内包涵体，或原位杂交发现HSV病毒核酸；脑脊液PCR检测发现该病毒DNA；脑组织或脑脊液标本HSV分离、培养和鉴定；,一、单纯疱疹病毒性脑炎,鉴别诊断(1)带状疱疹病毒性脑炎：带状疱疹病毒主要侵犯和
7、潜伏在脊神经后根、神经节的神经细胞或脑神经的感觉神经节的神经细胞内，相对轻血清及脑脊液查出抗体和核酸阳性可以鉴别。(2)肠道病毒性脑炎：脑脊液中的病毒分离或PCR检查阳性可帮助诊断。(3)巨细胞病毒性脑炎：本病临床少见，常见于免疫缺陷如AIDS或长期用免疫抑制剂的患者。PCR检查脑脊液该病毒阳性而易于鉴别。(4)急性弥散性脑脊髓炎：多在感染或疫苗接种后急性发病。,一、单纯疱疹病毒性脑炎,治疗 早期诊断和治疗是降低本病死亡率的关键，包括：1病因治疗 a:无环鸟苷(阿昔洛韦，Acyclovir)；b:更昔洛韦。2免疫辅助治疗：干扰素及其诱生剂；转移因子 肾上腺皮质激素。3.对症支持治疗包括：退热、
8、抗惊厥、镇静和降颅压等，恢复期可进行康复治疗。4.抗感染治疗：褥疮及呼吸道感染等并发症,二、病毒性脑膜炎,定义各种病毒感染导致的脑膜的弥漫性炎症的临床综合征。以发热、头疼、脑膜刺激征为主要表现。病因大多数由肠道病毒引起,二、病毒性脑膜炎,临床表现：1、发病年龄：任何年龄均可，以儿童多见2、高发季节：夏秋季3、起病形式；急性起病4、主要症状；全身中毒症状+脑膜刺激症状,二、病毒性脑膜炎,辅助检查脑脊液：压力正常或增高。蛋白正常或轻度增高，糖和正常,二、病毒性脑膜炎,诊断：临床表现+脑脊液检查确诊：脑脊液病原学检查,二、病毒性脑膜炎,治疗本病具有自限性，抗病毒治疗可以减轻症状+对症支持治疗,第二节
9、细菌感染疾病,各种细菌侵害神经系统导致的炎性疾病化脓性脑膜炎结核性脑膜炎,一、化脓性脑膜炎,化脓性细菌感染导致的脑脊膜炎症病因 常见的细菌：肺炎球菌、脑膜炎双球菌、流 感嗜血杆菌B型。感染途径 其他部位感染波及 直接感染 外伤、穿刺,一、化脓性脑膜炎,病理 主要改变在脑膜，脑膜血管充血和炎性变化。,一、化脓性脑膜炎,临床表现 1、感染症状 2、脑膜刺激症状 3、颅高压症状 4、神经功能缺失 5、其他（皮疹）,一、化脓性脑膜炎,辅助检查 血常规：细胞数增加、中性为主 脑脊液：外观脓性或浑浊，压力高，细胞数高，蛋白高、糖低、录化物低。革兰氏染色阳性。影 像:MRI可以在T1发现蛛网膜下腔高信号，T
10、2脑膜高信号。血细菌培养：有阳性发现。,一、化脓性脑膜炎,诊断 临床症状结合脑脊液检测 确诊 病原学检测结果 鉴别诊断 病毒、结核、隐球菌、,一、化脓性脑膜炎,治疗抗菌：抗菌素选用能透过血脑屏障的药物。病原明确可以根据病原选用。对症：降颅压等激素应用:严重的病人没有禁忌症可以使用。,二、结核性脑膜炎,结核性脑膜炎(tuberculous meningitis，TBM)是由结核杆菌引起的脑膜和脊髓膜的非化脓性炎症，是最常见的神经系统结核病。病因及发病机制：TBM是由结核分枝杆菌感染所致，TBM发病通常有两个过程，(1)细菌经血播散后在脑膜和软脑膜下种植，形成结核结节;(2)然后结节破溃，大量结核
11、菌进入蛛网膜下腔，引起TBM发病。,二、结核性脑膜炎,临床表现1、急性或亚急性起病，有结核中毒症状：低热、盗汗，倦怠无力等、呕吐2、脑膜刺激征及颅内压增高，甚至去大脑强直或去皮质状态。3脑实质损害症状及体征：意识变化、癫痫偏瘫等4脑神经损害：以动眼、外展、面和视神经最易 受累。5老年人TBM的特点是头痛、呕吐较少，颅内压 增高的发生率低，约半数患者脑脊液改变不典 型，但在动脉硬化基础上发生结核性动脉内膜炎而 引起脑梗死的较多。,二、结核性脑膜炎,诊断1、病史2、临床表现3、CSF特征性的改变鉴别与隐球菌脑膜炎鉴别,二、结核性脑膜炎,治疗1早期给药、合理选药、联合用药及系统治疗的原则。异烟肼(I
12、NH)、利福平(RFP)、吡嗪酰胺(PZA)或乙胺丁醇(EMB)、链霉素(SM)是治疗TBM最有效的联合用药方案。,二、结核性脑膜炎,治疗2根据WHO的建议，应至少选择三种药联合治疗，常用INH、RFP、PZA，轻症患者治疗3个月后可停用PZA，再继续用INH和RFP7个月。如系耐药菌株引起，则加用第四种药：SM或EMB。若致病菌对利福平不耐药，则总疗程9个月已够；若对利福平耐药菌株引起，则需要连续治疗18-24个月。由于中国人对异烟肼为快速代谢型，有人主张对成年患者加大每日剂量至600-1200mg，但应注意肝损害。,二、结核性脑膜炎,治疗3、激素的应用 4、脱水剂的应用5、鞘内注射,第三节
13、 新型隐球菌脑膜炎,新型隐球菌脑膜炎(cryptococcosis)是由新型隐球菌感染引起的脑膜炎，是中枢神经系统最常见的真菌感染，其病情重，病死率高。本病发病率虽低，但临床表现与结核性脑膜炎颇相似，临床常被误诊为后者。,第三节 新型隐球菌脑膜炎,发病机制 新型隐球菌广泛分布于自然界，鸽子或其他鸟类为该菌的中间宿主，鸽子饲养者患新型隐球菌感染要比一般人群高出几倍。隐球菌为条件致病菌，只有当宿主的免疫力低下时才会致病，因此，该病原体的CNS感染虽可单独发生，但更常见于全身性疾病，特别是全身性免疫缺陷性疾病、慢性衰竭性疾病时，如AIDS、淋巴肉瘤、白血病、霍奇金病、多发性骨髓瘤、类肉瘤病、结核病、
14、糖尿病、肾病和SLE等。皮肤和粘膜是感染的最初部位，常常经上呼吸道侵人体内。,第三节 新型隐球菌脑膜炎,临床表现1通常起病隐袭，进展缓慢。在免疫功能低下的病人可呈急性发病，常以发热、头痛、恶心、呕吐为首发症状，早期以脑膜刺激征为主；少数以精神症状和局灶性神经体征为主；也可因脑室系统梗阻出现脑积水。2本病常呈进行性加重，未经治疗者常在数月内死亡，平均病程为6个月，偶见几年内病情反复缓解和加重者。病人大多预后不良。,第三节 新型隐球菌脑膜炎,辅助检查脑脊液：压力高、细胞数增多以淋巴细胞为主、蛋白高、糖和录化物降低。涂片：墨汁染色有隐球菌影像:容易发现脑积水,第三节 新型隐球菌脑膜炎,诊断消耗性或者
15、免疫缺陷病史、隐匿性起兵、脑膜炎的临床表现、脑脊液的特点、以及涂片的阳性发现。,第三节 新型隐球菌脑膜炎,治疗1抗真菌治疗：两性霉素B：是迄今药效最强的抗真菌药物，但因其不良反应多且严重，主张与5-氟胞嘧啶联合治疗。氟康唑或 5-氟胞嘧啶。2对症及全身支持治疗,阮蛋白病(prion disease)是一类由具传染性的阮蛋白（PrP)所致的散发性中枢神经系统变性疾病。动物阮蛋白病包括羊瘙痒病、传染性水貂脑病、麋鹿和骡鹿慢性消耗病和牛海绵状脑病(BSE)。1995年英国发现vCJD引起了国际医学界的极大重视。美国加州大学Prusiner教授研究：该类疾病是由一种既具有传染性又缺乏核酸的非病毒性致病
16、因子阮蛋白所致，因而获得1997年度诺贝尔医学奖。,Prion disease 概述,第三节 朊蛋白病（Prion disease）,一、Creutzfeldt-Jacob disease，CJD二、Kuru disease，KD三、Gerstmann-Straussler-Scheinker，GSS四、Fatal familial insomnia，FFI,CJD,CJD是最常见的人类朊蛋白病。主要累及皮质、基底节和脊髓为特征，亦称皮质-纹状体-脊髓变性。临床主要的特点是：进行性痴呆、肌阵挛、锥体束或锥体外系损害。,病因,外源性朊蛋白感染：内源性朊蛋白基因突变。强调传染性特别是医源型：手术、
17、病理工作人员要注意自身的的保护。,病理,脑呈海绵样改变，皮质、基底节、和脊髓萎缩变性；神经元大量丢失，细胞胞浆中空泡形成，感染脑组织中发现异常PrP淀粉样斑块。,临床表现,CJD分为四型：散发型、遗传型、获得型、和变异型。1、发病年龄25-78，男女均可。2、起病形式隐匿，缓慢进展：早期：疲劳、抑郁、记忆力减退；中期：进行性痴呆、人格改变、神经系统局部的定位 体征；其特征是肌阵挛晚期：意识障碍、感染等。,辅助检查,1、脑脊液、血清蛋白的检测；14-3-3阳性，S100蛋白含量测定。2、EEG：周期性同步放电3、影像学的改变；早期正常，中晚期 CT、MRI：脑萎缩。MRI在T2像发现尾状核以及壳
18、核高信号，T1像正常。,诊断与鉴别,一、诊断：1、进行性的痴呆2、肌阵挛、视力障碍、小脑症状、无动性缄默3、EEG二、确诊；病理改变、朊蛋白,鉴别,1、Alzheimer病2、其它神经系统变性疾病3、肌阵挛性癫痫,第五节 螺旋体感染性疾病,螺旋体是介于细菌和原虫之间的单细胞生物，累及人类中枢神经系统的有：密螺旋体：梅毒疏螺旋体：莱姆病钩端螺旋体：钩端螺旋体病,第五节 螺旋体感染性疾病,一、神经梅毒 二、神经Lyme病 三、神经系统钩端螺旋体病,神经梅毒：由苍白密螺旋体感染人体后出现的大脑、脑膜或脊髓损害的一组临床综合征，是晚期(期)梅毒全身性损害的重要表现。梅毒早期损害皮肤和粘膜，晚期则侵犯中
19、枢神经系统及心血管系统。梅毒的主要传播方式是性接触史，男同性恋者是神经梅毒发病率最高的人群。约10未经治疗的早期梅毒病人最终发展为神经梅毒。20世纪50年代以后神经梅毒在我国几乎绝迹，但70年代后发病率又有上升趋势。,一、神经梅毒,一、神经梅毒,临床表现 本病可分多种临床类型：1无症状性神经梅毒：唯一的症状是瞳孔的变化2脑膜神经梅毒：脑膜炎的症状体征。3脑膜脊髓膜血管梅毒 是脑膜与血管的联合病变。4麻痹性神经梅毒 也称麻痹性痴呆或梅毒性脑膜 脑炎：痴呆并神经损害为主。5脊髓痨：肢体疼痛、共济失调、及括约肌功能障碍等。6、先天性梅毒：母婴传播；脑积水和哈钦森三联征：角膜炎、畸形齿、听力丧失以无症
20、状型、脑膜炎型和血管型最常见。,Lyme病是由伯氏疏螺旋体经蜱传播的自然疫源性疾病，是主要侵犯皮肤、神经系统、心脏和关节的多系统感染性疾病，1975年在美国康涅狄格州Lyme镇发现该病而命名之。该病分布广泛，美国、欧洲大多数国家、俄罗斯、日本、澳洲和非洲均发现本病。我国1985年首次报道，目前经流行病学调查及病原学证实23个省(市、区)存在Lyme病自然疫源地。神经莱姆病(Lyme neuroborreliosis)是指伯氏疏螺旋体感染引起的神经系统症状和体征。,二、神经Lyme病,二、神经Lyme病,临床表现 本病的病程可分为三期：第1期：在蜱叮咬后3-32天，除皮疹外，可有头痛、肌痛、颈强
21、直及罕见的面神经瘫痪，ECM常在34周后消失。第2期：从皮疹发生后数周开始，以神经症状为主，有时发生神经症状之前可无皮疹或可识别的蜱叮咬史及痕迹。可出现急性无菌性脑膜炎，表现头痛、颈强等脑膜刺激征，半数病人有轻微精神行为改变，如注意力不集中、易怒、情绪不稳定、记忆和睡眠障碍等；多个和单个神经根常被累及，表现剧烈根痛或肢体乏力，可伴有CSF淋巴细胞数增多，也可发生多发性神经炎和多数单神经炎；脑神经则以面神经最易受累，出现两侧面部同时或先后的麻痹。第3期：以病人出现慢性关节炎为特征，常出现在原发感染后数月。,二、神经Lyme病,诊断与治疗诊断：神经Lyme病的临床表现多样且无特异性，所以流行病学和
22、特异性血清学诊断试验最为重要。ELISA法检测特异性的IgM、IgG抗体。治疗：伯氏疏螺旋体对四环素、氨苄青霉素和头孢曲松高度敏感，对苯唑青霉素和氯霉素中度敏感，对氨基甙类、环丙沙星和利福平不敏感。,三、神经系统钩端螺旋体病,定义：由于钩端螺旋体引起的以神经系统损害为突出表现的一组临床综合征病因：细螺旋体感染途径：接触污染的水、蔬菜或组织等。,三、神经系统钩端螺旋体病,临床表现：1、早期：感染中毒症状2、中期：脑膜炎症状3、神经系统并发症（1）：后脑膜炎症状（2）：钩体脑动脉炎烟雾病（3）：脊髓损害（4）：周围神经损害,三、神经系统钩端螺旋体病,治疗病因治疗：大剂量青霉素对症治疗：激素、脱水剂
23、等。,第八节 脑寄生虫病,一、脑囊虫病 二、脑型血吸虫病 三、脑棘球蚴病 四、脑型肺吸虫病,一、脑囊虫病,脑囊虫病(cerebral cysticercosis)是由猪带绦虫蚴虫(囊尾蚴)寄生脑组织形成包囊所致。5070囊虫病患者可有中枢神经系统(CNS)受累。本病主要流行于东北、华北、西北和山东一带，是一种最常见的CNS寄生虫感染，也是我国北方症状性癫痫常见的病因之一。,一、脑囊虫病,临床表现 及临床类型：1、脑实质型 临床症状与包囊的位置有关。2、蛛网膜型：交通性脑积水、脑膜炎、阻塞性脑积水、蛛网膜炎和蛛网膜下腔完全阻塞。3、脑室型 导致阻塞性脑积水。包囊可在脑室腔内移动，并产生一种球状活
24、瓣作用，可突然阻塞第四脑室正中孔，导致脑压突然增高，引起眩晕、呕吐、意识障碍和跌倒，即布龙(Brun)征。4、脊髓型 非常罕见，可在颈胸段出现硬膜外的损害。,一、脑囊虫病,诊断及鉴别诊断 曾居住在流行病区，并有癫痫、脑膜炎或颅内压升高表现的患者，应怀疑本病。血清囊虫抗体试验、皮下结节的囊虫活检和头部CT、MRI检查可帮助诊断。本病须与脑肿瘤、结核性脑膜炎及其他病因所致的癫痫鉴别，通常根据病史和以上辅助检查等易于鉴别。,一、脑囊虫病,治疗 吡喹酮(praziguantel)：是广谱抗寄生虫药，成人总剂量为300mgkg，脑囊虫患者应先从小量开始，每日剂量为200mg，分2次口服，根据用药反应可逐
25、渐加量，每日剂量不超过1g，达到总剂量即为一个疗程；囊虫数量少、病情较轻者，加量可较快；囊虫数量多、病情较重者，加量宜缓慢；23个月后再进行第二疗程的治疗，共治疗34个疗程。阿苯哒唑(albendazole，丙硫咪唑)：广谱抗寄生虫药，成人总剂量亦为300mgkg，与吡喹酮相似。单个病灶(尤其是脑室内者)可手术摘除。有脑积水者可行脑脊液分流术。有癫痫者可使用抗癫痫药。注意驱虫治疗过程中脑水肿出现。,AIDS所致神经系统障碍,1、强调AIDS的严重性2、强调HIV病毒是一种嗜神经病毒3、HIV病毒是一种RNA病毒,第四节 AIDS所致神经系统障碍,破坏免疫系统，引起机体严重的细胞免疫缺陷，导致真
26、菌、病毒、寄生虫等几乎所有病原体的机会性感染。不直接损害神经组织，而是经过包括免疫介导的间接损伤。,第四节 AIDS所致神经系统障碍,1神经系统HIV原发性感染(1)神经系统HIV急性原发性感染：包括：1)急性可逆性脑病。2)急性化脓性脑膜炎。3)其他：如单脑神经炎(特别是Bell麻痹)、急性上升性或横贯性脊髓炎、炎性周围神经病(如格林-巴利综合征)。(2)神经系统HIV慢性原发性感染 1)AIDS合并痴呆(AIDS dementia complex,ADC)。2)复发性或慢性脑膜炎。3)慢性进展性脊髓病(chronic progressive myelopathy)：或称为空泡样脊髓病。4)周围神经病。5)HIV引起的肌病临床少见。,第四节 AIDS所致神经系统障碍,2中枢神经系统机会性感染(1)脑弓形体病。(2)真菌感染：以新型隐球菌性脑膜炎最常见。(3)病毒感染：可由HSV、MCV、HZV等引起脑膜炎、脑炎和脊髓炎，JC病毒引起PML。(4)细菌感染。3继发性中枢神经系统肿瘤 AIDS病人细胞免疫功能被破坏使对某些肿瘤的易感性增加。(1)原发性淋巴瘤：常见。(2)Kaposi肉瘤：极罕见。4继发性脑卒中,作业,接核性脑膜炎与新型隐球菌脑膜炎如何鉴别和治疗？,谢谢！,
