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1、新生儿氧疗的评估(新生儿青紫的鉴别）,关于氧的几个基本概念,血氧分压当数种气体存在于同一容量范围内，每种气体会产生一定的张力（或分压，分压的大小取决于该气体的浓度正常大气压在海平面为760mmHg，大气中的氧浓度为21%，故氧分压为7600.21=160mmHg。,如何确定肺泡内的氧分压?,肺泡气体方程：PAO2=(760-47)FiO2-PaCO2/R(R:呼吸商，=0.8)吸入氧浓度21%，PAO2=（760-47）0.21-40/0.8=102mmHg吸入氧浓度100%，PAO2=（760-47）1.0-40/0.8=665mmHg,如何确定肺泡内的氧分压?,西藏高原：PAO2=（400
2、-47）0.21-40/0.8=26mmHg解决方法：吸氧高空飞行：（？-47）0.21-40/0.8=？mmHg解决方法：机仓增压,关于氧的几个基本概念(续),血氧饱和度：指血红蛋白携带氧量占总携氧能力的比例。血氧含量：指物理溶解与血红蛋白携氧的总和氧在血浆中的溶解度为:0.0031ml/dl/mmHg，而血红蛋白携带氧为1.34ml/dl/g,故其携带氧能力在氧含量的构成中占重要地位。,氧含量(oxygen content),正常动脉氧含量：Arterial Oxygen content=Hb(15)1.34ml SaO2(97.5%)+PaO2(100mmHg)0.0031ml=20 m
3、l,临床举例：谁更缺氧？,患儿A患儿BPaO24070SaO28594Hgb15g/dl8g/dl,通过计算氧含量判断,患儿A：氧含量=0.851.34 15+(0.003 40)=16.2+0.12=16.3 ml O2/100ml患儿B：氧含量=0.941.34 8+(0.003 70)=10.08+0.21=10.3ml O2/100ml,贫血时的输血与吸氧,贫血(Hgb=10)时动脉氧含量:氧含量=Hb(10)1.34ml SaO2(97.5%)+PaO2(100mmHg)0.0031ml=13.4ml如给此贫血病人以100%O2吸入，其动脉氧含量(Hgb=10)=Hb(10)1.34
4、ml SaO2(100%)+PaO2(660mmHg)0.0031ml=15.4ml,“可用氧”(available oxygen)问题,早产儿贫血时随红细胞2,3DPG水平的提高和血红蛋白A含量的增加，组织对低氧逐渐适应但某些贫血早产儿可出现临床症状对于极低体重儿，如未曾输过血，其“可用氧”是评估贫血时症状是否会出现的有用指标。,“可用氧”与早产贫血症状,“可用氧”(ml/dl)可用公式=0.54+0.005（胎龄+生后周龄）血红蛋白（g）计算当患儿的“可用氧”小于7ml/dl时，常出现症状例:极低体重儿Hgb=9,胎龄+生后周龄=38,可用氧=0.54+0.005389=6.57,“可用氧
5、”与保持一定氧含量的临床意义,因氧含量或“可用氧”与患儿是否出现症状关系密切，临床上对不同疾病时的红细胞压积（Hct）常有一定的要求，如：在早产儿呼吸暂停处理时，当Hct25-30%时，应给以输血对极低体重儿RDS的循环支持时，当Hct35-40%时应给以输血，这样便于呼吸支持及撤离呼吸机。,氧离曲线,氧饱和度,右移,左移,在以HgbA为主时，PaO2降至4253mmHg(SaO2 75%85%)可出现青紫当以HgbF为主时，在PaO2降低至3242mmHg才出现青紫。因此，新生儿HgbF含量越多，临床上开始出现青紫时的PaO2值就越低，此时，测定血PaO2比测定SaO2更能敏感地反映缺氧程度
6、在新生儿，尤其是早产儿，当FiO2为21%(大气)时也常显示较高的血氧饱和度(如99%-100%),这与HgbF含量较高也有一定的关系，此时的动脉血氧分压水平常在正常范围。,临床举例,例1：当PaO2=45mmHg时，pH=7.4时 SaO2为88%，而pH=7.25时，SaO2则为80%在100%氧吸入时，氧饱和度可在100%，而此时的血氧分压可在80mmHg,也可高达680mmHg。例2：临床上，SaO2监测仪的报警范围在1250g早产儿可设置为85-95%，而对大于32周早产儿，可设置为85-97%（Manual of Neonatal Care,Boston 2004）,氧合估计及疗效
7、评价常用指标,皮肤颜色经皮SaO2/TcPO2血气分析：PaO2A-aDO2,a/A 比值，PaO2/FiO2氧合指数（OI）时间加权氧合指数（TWOI,time weighted oxygenation index),氧合估计及疗效评价常用指标,皮肤颜色经皮SaO2/TcPO2血气分析：PaO2A-aDO2,a/A 比值，PaO2/FiO2氧合指数（OI）时间加权氧合指数（TWOI,time weighted oxygenation index),血气分析的原理,血气分析的常见错误,因为空气中的氧分压为150mmHg，标本气泡的混入可致测定血氧分压增高（当标本的氧分压150mmHg时，测定的
8、血氧分压可能比实际低）标本气泡的混入可致测定血二氧化碳分压降低（空气中的二氧化碳分压几乎为零）,血气分析的常见错误,标本中有输液液体混入时，PaCO2降低（稀释），而由于血液的缓冲功能使pH值保持不变，BE的负值增加，最终出现代谢性酸中毒（代偿）+呼吸性碱中毒的假象当血液混入脂肪乳剂后，一般血气分析结果不会变化。,血气分析的常见错误,血气标本抽取后会继续代谢，使PaO2 降低PaCO2升高，故应将其放入含冰块的容器中或立即送检大多数血气分析仪所报告的SaO2是通过计算得出的（它假设为成人的血红蛋白），当新生儿主要为血红蛋白F时，计算出的SaO2常偏低如要了解SaO2实际值，应当采用带Co-Ox
9、imeter的血气分析仪测定SaO2,氧离曲线,氧饱和度,右移,左移,氧合估计及疗效评价常用指标,皮肤颜色经皮SaO2/TcPO2血气分析：PaO2A-aDO2,a/A 比值，PaO2/FiO2氧合指数（OI）时间加权氧合指数（TWOI,time weighted oxygenation index),氧合估计及疗效评价常用指标,肺泡-动脉氧分压差(A-aDO2)：当评估氧合状态时应同时考虑血氧分压与给氧的浓度，此时采用A-aDO2能对变化及严重程度作定量的判断；A-aDO2=（713mmHgFiO2）-(PaCO2/0.8)-PaO2,P(A-a)O2缺点临床举例,患儿在FiO2=0.21,
10、PaO2=40,PaCO2=40P(A-a)O2=(760-47)0.21-40/0.8-40=60mmHg将FiO2提高到0.4,PaO2=80mmHgP(A-a)O2=(760-47)0.4-40/0.8-80=155mmHg*正常肺泡动脉氧分压差为：25-65mmHg,P(A-a)O2与FiO2的关系,a/A PO2（a/A比值）,表示经肺内气体交换后动脉血中PaO2达到肺泡氧分压的程度与A-aDO2相比，其测定值比较稳定，不受FiO2的影响a/A比值越大说明动脉氧合程度越好，其临床动态观察有助于判断病情的变化正常a/A比值0.75，a/A比值0.22常作为RDS病人需要用表面活性物质的
11、指证,PaO2/PAO2与吸氧浓度的关系,a/A值临床应用举例,患儿FiO2=0.21,PaO2=40mmHg,PaCO2=40mmHga/A值=40/(760-47)0.21-40/0.8=0.4将FiO2提高到0.4,PaO2=80mmHga/A值=80/(760-47)0.4-40/0.8=0.34,PaO2/FiO2,PaO2/FiO2常用于评估急性肺损伤（ALI）和ARDS300=ALI,200=ARDS优点是避免了PAO2的计算缺点是忽略了呼吸机压力（MAP）和PaCO2因素,氧合估计及疗效评价常用指标,皮肤颜色经皮SaO2/TcPO2血气分析：PaO2A-aDO2,a/A 比值，
12、PaO2/FiO2氧合指数（OI）时间加权氧合指数（TWOI,time weighted oxygenation index),氧合指数(Oxygenation Index,OI),PPHN病人常接受人工呼吸机治疗，而正压呼吸确实对氧合会产生影响；考虑到此因素，引入了OI的概念该评估方法充分考虑了血氧分压、呼吸机压力及吸入氧浓度，实属最理想的评估指标有作者将OI40称为严重的低氧血症OI=FiO2平均气道压100PaO2,OI应注意的问题,临床应用时应充分考虑到治疗措施的规范化，否则能极大地影响OI的最终计算值例如在不适当地将呼吸机压力调节过高，会出现较高的OI，而实际上病人此时并不需如此高的吸道压力，对此必须引起注意，以免将OI滥用。OI=FiO2平均气道压100PaO2,谢谢,
