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1、无创呼吸机的使用,机械通气,基本原理1.正压通气 临床最常用2.负压通气 近于淘汰3.膈神经或膈肌刺激器 尚在实验中4.高频振荡通气 弥散障碍为主的疾病如ARDS,机械通气,有创凡需要建立气管插管、气管切开等有创人工气道进行机械通气的方式叫做有创机械通气（Invasive Mechanical Ventilation，IMV）无创通过鼻、面罩、接口器等相对无创方式与呼吸机相连或无需建立人工气道的通气方式叫做无创机械通气（Non-invasive Mechanical Ventilation，NIMV）,有创无创有创共存,有创原理图,无创原理图,面罩,模式：定容、定压、混合 如：SIMV、PCV
2、、PSV、S/T、CPAP、BiPAP、spont参数：VT、MV、f、FiO2、Ps、IPAP、EPAP、Ti、I:E、PEEP,历史,1952年美国哥本哈根脊髓灰质炎流行Blegdam Hospital31名呼吸肌麻痹患者27名相继死亡麻醉医生Bjan Ibsen：气管插管+气囊通气,24小时内动员250名医学生用手捏气囊260名护士参加床边护理消耗250筒氧气27名工人更换氧气筒死亡率从87%降低到40%以下,无创通气的鼻祖铁肺,NPPV,急诊科,ICU,普通病房（呼吸、心内、神内、妇产、儿科）,围手术期（外科、麻醉）,家庭、社区,康复治疗,无创通气的适用范围,适应证,1.急、慢性呼吸衰
3、竭，2.COPD急性加重早期，3.COPD的有创-无创序贯通气，4.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征OSAHS，5.急性心源性肺水肿，6.免疫力低下患者7.术后预防呼吸衰竭，8.家庭呼吸康复等。,禁忌证,无绝对禁忌证，相对禁忌证为 气胸及纵隔气肿未行引流者。,绝对禁忌症心跳呼吸停止自主呼吸微弱、昏迷误吸可能性高合并其它器官功能衰竭面部创伤/术后/畸形不合作,相对禁忌症气道分泌物多/排痰障碍严重感染极度紧张严重低氧血症PaO245mmHg严重酸中毒pH7.20近期上腹部手术后严重肥胖上气道机械性阻塞,无创正压通气临床应用中的几点建议 中华结核和呼吸杂志 2002;25(3):130-4,优点,1、
4、可间歇通气，最大灵活性使用和去除2、无需插管，避免相关并发症3、用不同通气方法4、生理性加温和湿化气体，正常吞咽5、保留其说话和吞咽功能，病人舒适感6、容易脱机,缺点,1、吸入性肺炎、低血压、气胸2、难于持续维持气路的密闭性3、吸入氧浓度调节 监测 不精确4、鼻粘膜、鼻窦充血 干燥；眼刺激，胃胀气5、气道引流不充分，容易误吸，面部压红，鼻破损,上机前准备,向患者说明上机目的，消除其顾虑及精神紧张；监测患者生命体征，检测动脉血气分析；根据病情及脸型选择合适的面罩或鼻罩；正确连接呼吸及管道；检测呼吸机及湿化器是否能正常工作。,使用程序,管路、面罩连接正确，呼吸机自检通过 评估患者的适应证、禁忌证
5、讲解使用呼吸机的重要性及配合方法 体位：半卧位 佩戴面罩：先适应面罩,连接方式,比较,调节呼吸机面板,呼吸机的工作面板均包括3部分：监测面板：显示患者的实际通气情况 报警面板：设置各种参数的理想范围 控制面板：为患者人为设置的通气参数,操作步骤,（1）根据患者病情选择合适的呼吸机模式及起始参数 模式：S/T（自主模式/时间控制模式）；吸气压力（IPAP）：6cmH2O；呼气压力（EPAP）：4cmH2O；呼吸次数（BPM）：8次/min；吸气时间（Ti）：1.5s。,通气模式,单纯低氧睡眠呼吸暂停/低通气综合征哮喘限制性胸肺疾病心力衰竭,低氧合并CO2潴留COPD神经肌肉疾病,持续气道正压CP
6、AP,双水平气道正压BiPAP S/T模式,（2）将供氧设备与呼吸机相连，并选择合适的给氧浓度 低流量氧3L/min起，高浓度氧25%-30%起，不能超过60%，以防氧中毒,（3）将可正常运行的呼吸机通过面罩/鼻罩与患者相连 鼻罩用于神志清楚、配合好的患者；面罩用于神志模糊、不配合、易张口呼吸患者。,（4）开始运行呼吸机，监测患者各项呼吸指标，并逐渐调整参数。监测患者呼吸指标：呼吸频率，血氧饱和度，呼吸及监测：IPAP、EPAP、BPM、潮气量（Vt）、分钟通气量（MV）、漏气量（Leak）；,监护,鼻/面罩与患者面部接触舒适？漏气量？防人机对抗呼出气潮气量气道分泌物神志，呼吸频率，血压，心率
7、血气，氧饱和度胸廓运动是否与呼吸机送气相协调，患者呼吸动作是否与呼气装置的呼气-吸气相漏气声音在时间上一致腹部膨胀，面部皮肤鼻梁或其他压力点放置如纱布来避免压疼60分钟后配合良好可不需始终床旁监护,IPAP设置：每隔5-10min上调1-2 cmH2O，以潮气量足够，患者舒适为准；EPAP上调时，IPAP随即上调；IPAP一般在12-20 cmH2O；,EPAP设置：每隔5-10min上调1-2 cmH2O，以氧饱和度90%以上，患者不觉呼气困难为准；EPAP一般在4-8 cmH2O；成人呼吸窘迫综合征（ARDS）可达15 cmH2O；,BPM设置：一般8-12次/min，低于患者呼吸频率4-
8、6次/min。S/T模式的自动切换点就根据BPM后备通气频率对应的周期，如：BPM=10次/min，呼吸周期=60s/10=6s，则呼吸机等待6s，如患者在6s内能触发呼吸机，呼吸机则为S工作模式，相反为T模式。,吸气时间设置：设置T模式机控呼吸的吸气时间，实际为调节吸呼比。计算后备呼吸周期，按1:1.5-2的吸呼比调节。,压力上升时间（rise time）、压力上升斜率（BAMP）设置：以患者舒适为准。,（5）及时处理呼吸机报警；（6）复查患者动脉血气，并根据结果调整呼吸机参数。,应用呼吸机的成功指征,病人感觉舒适，同步满意呼吸频率下降潮气量增加心率下降PaO2升高上机1-2小时后，PaCO
9、2改善,呼吸机失败指征,肺性脑病加重，病人烦躁不安不能自行清除分泌物没有合适的鼻面罩血液动力学不稳定氧合状况恶化进行性高碳酸血症Respiratory Care 1997;42:364-367,中断,1、不能耐受面罩2、不能改善气体交换或呼吸困难3、需气管插管来处理分泌物或保护气道4、血流动力学不稳定5、心电图不稳定，有心肌缺血迹象或显著室性心律失常6、因CO2潴留而神志不清病人，治疗30分钟后 神志无改善,撤机,患者舒适，临床稳定 6小时逐步减低压力到58cmH2O，降低氧浓度延长间隔时间改鼻导管、面罩吸氧部分病人不需持续治疗,常见问题及注意事项,1.同步不良（1）原因：患者精神紧张、漏气过
10、大、管道积水过多、机器故障。（2）解决方法：加强患者的辅导和训练；调整鼻面罩的佩戴，加用下颌带，减少漏气口的开放，检查管道是否漏气；及时清除管道积水，调整合适的湿化温度；维修。,2.低氧血症改善不明显（1）原因：EPAP太高或太低，氧源有问题，吸入氧浓度太低，分泌物过多，排出不畅，漏气量过大，治疗时间不足等。（2）解决方法：适当调整EPAP水平，增大功能残气量（FRC）。注意同时提高IPAP，检查氧源，提高吸入氧流量，及时吸痰，调整合适的漏气量，延长治疗时间；调整其他治疗措施。,3.CO2潴留改善不明显（1）原因：PS不够，漏气量不够，EPAP不够，分泌物过多，排出不畅，治疗时间不够，合并OSA，夜间EPAP水平未调整等。（2）解决方法：增大PS，适当增大漏气量；打开EPAP鼻罩的所有开口或适当松动鼻罩，IPAP低于15cmH2O时采用PEV阀；适当调节EPAP，抵消内源性呼气末正压（PEEPi），减少重复呼吸；及时吸痰；EPAP延长治疗时间；调整夜间EPAP水平；调整其他治疗。,总结,1.选择合适的病人2.选择事宜的连接方式3.设定符合病情的模式参数4.良好的沟通5.密切的床旁观察6.必要时立即改为有创,来试试吧！,
