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1、局部解剖学(regional anatomy),解剖教研室 郭旭方,病例1 一位44岁的女性乳腺癌患者。接受了右侧腋窝外科手术及清扫淋巴结。几周后，她的丈夫说在她牵张训练中，当她推墙时，右侧肩胛骨异常突出。她在梳头时，右胳膊难以举过头顶。外科医生复诊说在手术操作中，一根神经意外受到损伤，从而导致了她的肩胛骨异常和她的胳膊不能自然上举。临床解剖学问题可能损伤的是哪根神经，为何引起她的肩胛骨“翼状突起”和手臂难以上举?如果此种肩胛骨异常发生在交通事故者，什么样的骨折可能导致该神经受损?在清扫腋窝淋巴结时，还有哪些神经易于受损?是否会在一定区域有皮肤感觉缺失?可能出现哪些手臂运动异常?,病例2 一位
2、32岁的女性在进行网球训练，约坚持了2周后，她的肘部外侧疼痛，并沿着前臂放散。教练让她拿着网球拍，在腕关节处手背伸。直到教练阻止她的手背伸时，她才感到疼痛。当让她指出最疼痛的区域时，她指向肱骨外上髁。教练压迫肱骨外上髁时，因剧烈的疼痛她抽回肘部。教练压迫伸肌腱时，她也感到剧烈疼痛。临床解剖学问题你认为她为何种肘部损伤?这种损伤的机制是什么?这种损伤只发生在网球运动员吗?在这种损伤中，局部压痛的具体位点在哪儿?为什么这位女士有沿着前臂后外侧的放散痛?,病例3 在一次难产中，医师在婴儿的肩还在产道中用力拉婴儿的上肢。此操作引起臂丛上支的牵拉伤。临床解剖学问题可能损伤臂丛的哪一前支?临床上这种损伤后
3、的麻痹称作什么?这种臂丛损伤后上肢有何临床表现?这种神经损伤为何通常发生在年轻人?臂丛上部过度牵拉伤会导致哪些肌肉部分或完全麻痹?,病例4 一位52岁的木匠因为右手和右拇指及外侧两个半手指掌面有剧烈的“针刺”样感觉去看医生。他告诉医生疼痛日渐加重，经常深夜醒来。并说他难以用手持工具，也难以扣好衬衫。医生未检查到手部感觉损害，但注意到他的鱼际肌肉轻微乏力。医生告诉木匠是患了神经卡压综合征。临床解剖学问题根据你的腕部解剖学知识，认为哪条神经受到了压迫?患者描述的卡压综合征的名称是什么?何种运动会使症状加重?如果这种疾患未得到治疗，你认为几个月后还会出现什么体征?,病例5 一位25岁的女性大腿骨折，
4、医生告诉她将用拐杖约3个月。她频繁地使用拐杖约6周后，感觉右前臂后面和右手后面疼痛并有感觉异常，医生说是因为长时间不正确使用拐杖所致。临床解剖学问题可能是压迫哪条神经导致她右前臂和手的疼痛及感觉异常?为什么医生说她的神经症状是因为长时间不正确使用拐杖的结果?你认为怎样可避免压迫神经?如果神经压迫原因未消除，你认为结果将会怎样?,病例6 一个32岁的粉刷工人。他感到右肩和右臂近端疼痛，有麻刺感。在体格检查中，医师在他的右腕处检查桡动脉搏动，当将患者的右臂举过肩时，搏动次数减少。在上臂举起几分钟后，患者说感到右肩处有麻刺感并疼痛。医师观察到患者的手发绀(皮肤呈紫色)、水肿，上肢表浅静脉曲张。临床解
5、剖学问题压迫腋窝哪些组织可产生上述症状和体征?这种肢体压迫综合征的临床命名是什么?你认为压迫腋窝这些组织的是哪块骨?,病例7 臀位分娩的巨婴，用力侧屈婴儿的躯干和颈部以娩出头部。生后，婴儿的右侧上肢明显地完全感觉缺失和完全麻痹。此外患儿的右眼睑下垂。与产科住院医生讨论，解释为因医生操作不当而引起的损伤。临床解剖学问题 患儿的上肢损伤可能由何种产伤引起?什么是因医生治疗而引起的损伤?你认为这种臂损伤适合外科手术吗(例如神经缝合术)?患儿右眼睑下垂的原因是什么?这种眼睑下垂是何综合征的一部分?,病例8 男性患儿，12岁。从滑板上跌落，右肘撞在人行道上。因为患儿右肘部剧烈疼痛，右手麻木，患儿的母亲带
6、他看医生。患儿主诉：“我肘部尺骨端着地，然后我的小指开始有刺痛感。”体格检查 医师注意到患儿对针刺右小指和右手掌内侧缘无反应。他的手指无法夹纸。怀疑右肘部骨折及外周神经损伤，给患儿开了肘部x线片检查单。X线诊断报告 肱骨内上髁骨骺移位显著，神经受压明显，神经可能被牵拉。临床解剖学问题可能损及哪条神经?解释为何患儿第5指麻木，且手指不能夹纸?根据你的神经变性及再生的知识，试预测患儿的运动和感觉功能将恢复至何程度。,病例讨论1在清扫淋巴结时胸长神经有可能受损。胸长神经损伤会造成从肩胛骨内侧缘紧贴于胸壁的前锯肌麻痹。在举上臂过肩时，前锯肌强有力的辅助肌为三角肌，协助向外上方旋转肩胛骨。以上解释了为什
7、么患者难以梳头。胸长神经的损伤和前锯肌的麻痹经常由武器(刀和枪)伤引起，但在重大交通事故中或当患者被机动车碾过时，也可能发生。肩胛骨骨折损伤胸长神经常伴有肋骨骨折。在腋窝下部手术操作时，有损伤胸背神经(达背阔肌的神经)的危险。胸背神经沿着腋窝的后壁下行，在第2、3肋骨水平进入背阔肌。背阔肌麻痹的患者难以内收和内旋上臂。在腋窝手术时，还必须小心避免伤及支配胸大肌的胸前神经。胸大肌麻痹将严重影响上臂内收功能并减弱其内旋功能。肋间臂神经为第2肋间神经的外侧皮支，在腋窝底部手术中，有时难以避免会伤及。因为该神经行向上臂时，接近腋窝淋巴结。该神经的损伤可引起腋窝和上臂后内侧皮肤感觉障碍。,病例讨论 2症
8、状明显提示肱骨外上髁炎(网球肘)，是肘部最主要的疼痛原因。这种肘部损伤通常起因于前臂伸肌群共同的伸肌起点处的反复性轻伤。在4050岁年龄组人群中，肱骨外上髁炎大约占所有运动损伤的70。肱骨外上髁炎还可出现在其他经常使用前臂伸肌的运动和工作中。肱骨外上髁炎还可出现在外上髁的直接损伤引起。肘外侧损伤时散在分布的局部压痛点的位置恰在外上髁炎症的远侧，但是当发生共同的伸肌腱感染时，疼痛位点沿伸肌腱更远。在慢性病例中，x线检查可见在伸肌起点处退化区域有营养不良性钙化。,病例讨论 3C5和C6神经的前支共同形成臂丛上干。在婴儿肩部未娩出前，拽拉婴儿头部时，臂丛上干可被撕裂或严牵拉。临床上称此为Erb麻痹。
9、麻痹的上肢无力地垂于体侧，呈内收、内旋位，肘关节伸直，前臂旋前。其结果上肢处于内收位时，手掌面向后而不是向内侧。又叫“小费手”，因为侍者张开掌心向后收小费而命名。年轻人的上位臂丛损伤常发生在以肩部受力向下，而头和颈部强有力地向身体另一侧屈曲时的肩部摔伤。这种损伤主要发生在从摩托车上摔落时。在橄榄球运动中，当带球员被一人拉住胳膊，被另一人拉住面罩时，可能发生上位臂丛损伤。臂丛的C5和C6神经根撕裂可导致那些只是或主要是由C5和或C6支配的肌肉部分或完全麻痹(例如冈上肌，三角肌，肱二头肌和旋后肌)。三角肌萎缩可导致肩部失去圆形的轮廓而显得下垂。,病例讨论4正中神经在腕部屈肌支持带下通过时受压。其中
10、常见的损伤腕管综合征，有很多致病因素：急性和慢性创伤性水肿、腕管内的滑膜囊肿、骨赘(腕骨的骨赘疣)、脂肪瘤、腱鞘炎(肌腱及其滑膜鞘的炎症)和运动过度。腕管综合征的症状(例如手外侧感觉异常，包括外侧两个半手指)可因腕部运动而加重。如果未得到治疗，尺神经会受压并可能产生手指的感觉缺失和手肌乏力及萎缩。,病例讨论5患者前臂和手的疼痛及麻痹是桡神经在腋窝内受压迫的结果，因为所有的症状都与桡神经支配区相关。长期不正确的使用腋窝型拐杖导致大部分体重由腋窝而不是手来承担。这对桡神经在其离开腋窝处产生间歇性压迫。应当指导患者如何使用腋窝型拐杖，也就是说用手而不是用腋窝来承担重量。但是能向患者提供肘长拐杖更好。
11、如果桡神经压迫(“拐杖麻痹”)未能消除，可能出现手指和腕伸肌麻痹。如果压迫原因解除，此种损伤能完全恢复。,病例讨论6 压迫腋动、静脉和臂丛的神经束可产生患者描述的症状。压迫腋神经则肩部和上臂近侧感觉异常，上臂外展无力；压迫腋动脉可见桡动脉搏动减弱；压迫腋静脉则手水肿，上肢表浅静脉曲张。在长时间的上臂过度外展时，在肩胛骨喙突与胸小肌腱间的腋窝组织可能被伤害或压迫。此类型的肢体压迫综合征称为上臂外展过度综合征。出现的症状和体征取决于臂丛哪一束受到压迫。,病例讨论7婴儿的躯干和颈部侧屈严重损伤了整个臂丛，臂丛可能有一束或多束已被撕裂。因医生的治疗而引起的损伤解释为“一名内科医师或外科医生无意地和粗心
12、大意造成有害的情况”。有必要了解如果产科医师在分娩中没有迅速采取措施，他就可能无法挽救婴儿的生命，因为婴儿已经发绀(皮肤因为缺血、缺氧而呈暗紫色)。此种严重损伤包括整个臂丛，是无法通过手术修的，因为一些前支很可能已完全从脊髓撕脱。上睑下垂(下垂症)由于第1胸神经内的交感纤维损伤引起。这是霍纳综合征的一个组成部分，其它症状还有瞳孔缩小(缩瞳)，伤侧无汗(无汗症)。,病例讨论8患者的尺神经被脱位的肱骨内上髁骨骺损伤。男性直到16岁(女性到14岁)时内上髁才与骨干侧面完全融合。尽管骨骺分离有时被称作“骨骺骨折”，但称为肱骨内上髁骨骺分离更合适。如果意外发生在16岁以上的人，可能会发生内上髁骨折。因为
13、儿童的骨骺板比其周围的骨组织弱，在青少年和成人引起骨折的直接打击，在儿童可能引起骨骺板的损伤。在肘部因为尺神经在内上髁与鹰嘴之间经过，所以易于损伤。损伤可引起尺神经支配肌肉的麻痹和尺神经支配皮区的感觉缺失。内侧一个半手指的轻触觉常会丧失，第5指和手掌内侧缘对针刺无反应。骨间肌由尺神经支配，测试骨间肌是否无力时，医生将一张纸放在患儿完全张开的手指间，在向外抽纸时，让患儿尽力夹紧纸。手指内收无力是手骨间肌麻痹和尺神经损伤的典型症状。其他肌肉运动能力的缺失也可能发生：手指不能外展(骨间背侧肌麻痹)；拇指不能内收(拇收肌麻痹)；第4和第5指在掌指关节处屈曲无力(内侧两条蚓状肌麻痹)；腕部屈曲、内收受损(尺侧腕屈肌麻痹)；第4和第5指的远侧指骨间关节不能屈曲(蚓状肌，骨间肌和部分指深屈肌麻痹)。尺神经受到挤压并不严重，不需缝合，新的轴突会在原来的神经内膜鞘和神经鞘内长入神经损伤位点的远侧部，恢复对麻痹肌肉的支配。像在此病例中在神经挤压伤后，在适当的物理疗法下，数月后可恢复功能。,
