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1、腹痛的鉴别诊断,急腹症是以急性腹痛为主要表现的外科临床病征。其特点为起病急、病情重、发展快、变化多，需要及时作出诊断和处理。引起急性腹痛的原因相当复杂，可因腹腔内脏器功能性紊乱或器质性病变，也可因腹腔外器官的病变引起，可涉及到内、外、妇、儿等各科的许多疾病，因此以急性腹痛为主要表现的急腹症的诊断比较困难，需要详细病史、仔细体检，参考必要的实验室或其它特殊检查，进行综合分析。有时为争取时间，可避免一些不必要的检查，必要时可单凭病史和体检及简单易作的辅助检查就可以确定诊断和手术治疗。,腹痛机理,（一）解剖概念 腹部的神经分为脊髓神经和植物神经。前者司腹壁的运动和感觉；后者管内脏的运动和感觉，痛觉纤
2、维随交感神经传导到中枢。从腹壁来的感觉神经和从内脏传入的痛觉神经纤维均汇集于脊髓的背根。,简言之，内脏的感觉冲动随交感神经的传入纤维进入脊髓的背根，此时，与某一皮肤区域传入的感觉神经，在脊髓灰质的同一区域内替换神经元；然后，再过渡到脊髓对侧的白质内，随脊髓丘脑束上升，在丘脑内再替换神经元；最后传达到大脑皮质的躯体感觉区。在这一感觉通路上，由腹部脏器传来的冲动将会提高相应脊髓中枢的兴奋性，从而影响邻近的中枢。因此，内脏的疼痛经常反映在同一脊节背根神经所支配的皮肤感觉区；反之，某些躯体病变的刺激冲动也能通过同一感觉通路表现为腹痛，这种现象叫做“牵涉痛”。这一点，对于腹痛的鉴别诊断有重要意义,结论,
3、由于上述神经传导的解剖关系，内脏的疼痛反应到体表，常呈一定的脊髓节段性分布。一般来说，支配腹部皮肤感觉的脊节自胸。到腰1。我们可以根据体表的某些标志物来记住腹部相应脏器痛觉传导的神经分布。,体表标志物与腹部内脏神经分布,体表标志 脊 节剑 突 胸6脐 胸10腹 股 沟 腰 1,腹痛的类型,从神经机制腹痛可分为三种基本类型。,腹痛的类型,单纯性内脏疼痛,传入途径纯系交感神经通路，脊髓神经基本不参与或较少参予。例如，胃肠收缩与牵拉时的某些感觉。疼痛的特点：深部的钝痛或灼痛；疼痛部位含混，通常比较广泛或接近腹中线；不伴有局部肌紧张与皮肤感觉过敏；常伴有恶心、呕吐、出汗等迷走神经兴奋症状。,牵涉痛,交
4、感神经与脊髓神经共同参与疼痛的机制。又分为牵涉性躯体痛和牵涉性内脏痛。前者实际上是一种体神经的机制，例如，当横膈中央部分受到刺激时，可放射到肩部，这是由于分布于横膈中部的膈神经进入颈维3-5节脊髓水平，该节脊髓神经沿着臂丛分布于肩部的缘故。而后者是我们主要要讨论的，其疼痛的特点为：多为锐痛，程度较剧烈；位置明确，在一侧；局部可有肌紧张或皮肤感觉过敏。,腹膜皮肤反射痛,只有体神经或脊髓神经而无内脏神经参与疼痛的机制。脊髓神经的感觉纤维分布于腹膜壁层、肠系膜根部及后腹膜。病变侵犯到接近以上神经末梢的部位时，疼痛就反映到该脊节所支配的皮区。疼痛的特点为：具有脊髓节段性神经分布的特点；程度剧烈而持续；
5、伴有局部腹肌的强直、压痛与反跳痛，一般代表有腹膜受侵。,【诊断步骤】,（一）病史 掌握病史对腹痛的诊断非常重要。询问病史力求全面、详细、可靠和重点突出又要联系整体，即既要包括多方面、重点又应该放在腹痛方面，尤其是腹痛的时间变化规律。要掌握腹痛的特征，必须注意以下事项。,1年龄、性别；婴幼儿的急性腹痛多见于先天性消化道畸形，如肠闭锁、狭窄、回转失常，先天性无肛等疾病，肠套叠和绞窄性疝，学龄前儿童以蛔虫性肠梗阻，嵌顿性疝常见；学龄期儿童则以急性阑尾炎居多；青壮年以急性阑尾炎、胃十二指肠溃疡穿孔、胆道蛔虫症、急性胆囊炎、胆石症为多见；胃肠道癌肿穿孔或梗阻。乙状结肠扭转、胆囊炎、胆石症则多见于老年病人
6、；宫外孕见于育龄期妇女：成年妇女则以卵巢囊肿蒂扭转常见。总的从性别来看，胃、十二指肠溃疡穿孔以男性病人多见，急性胰腺炎又以女性略多。,2过去史 不少急腹症病人常有以往该病或类似病情发作史，与过去疾病密切相关。如胃十二指肠溃疡穿孔往往有溃疡病史，穿孔前近期有溃疡活动史：胆囊炎、胆石症常有油腻食物诱发右上腹绞痛、发热黄疸等病史；继发于结肠癌肿的肠梗阻病人常已有腹部不舒、大便习惯改变、便血病史；而过去曾行腹部手术病人可发生粘连性肠梗阻。对于妇女还需询问月经和生育史，对有特殊接触职业者，如接触铅的病人要考虑到腹痛由于铅中毒可能。,3腹痛（1）腹痛发生的情况：包括诱发因素，腹痛与其它症状出现的先后，病程
7、经过和起病的缓急。（2）腹痛的部位：一般而言，起病时疼痛最先出现和最明显处多为病变所在部位，根据腹腔内各脏器的解剖部位，即可初步明确病变脏器。除上述规律外，需要注意内脏性疼痛定位差，如急性阑尾炎发病时产生的内脏性疼痛不是在右下腹而是在上腹或脐周部。,疼痛的性质,持续性腹痛多表现为钝痛或隐痛，一般是炎症渗出刺激所致，疼痛的程度可因病变轻重而不同，如炎症较重的则疼痛难忍，炎症好转疼痛减轻或消失；阵发性腹痛，发作急剧，痛似刀割样，多为空腔脏器平滑肌挛缩所致，发作于空腔脏器的梗阻性病变，如胆道蛔虫症、机械性肠梗阻等，经解痉剂可暂时缓解疼痛；持续性疼痛伴阵发性加剧，则同时伴有上述两种疼痛性质，多为空腔脏
8、器炎症和梗阻并存。在病理上炎症和梗阻互为因果，炎症后的组织肿胀可加重管腔的梗阻；而梗阻后因排出不畅也会导致感染加重，如胆道结石并发感染等。,腹部体征,腹部的体征是检查的重点。首先应查明是全腹压痛还是局部压痛。全腹压痛表示病灶弥散、如麦氏点压痛为阑尾炎的体征。检查压痛时尚需注意有无肌紧张与反跳痛。肌紧张往往提示为炎症，而反跳痛则表示病变（通常是炎症包括化学性炎症）涉及腹膜。不定期需注意检查有无腹块，如触及有压痛和边界模糊的腹块，多提示为炎症。无明显压痛，边界亦较清晰的肿块，提示有肿瘤的可能性。肿瘤性的肿块质地皆较硬。肠套叠、肠扭转闭袢性肠梗阻亦可扪及病变的肠曲，在小儿小肠中的蛔虫团、在老人结肠中
9、的粪便亦可能被当作“腹块”扪及。,在腹壁上看到胃型、肠型，是幽门梗阻、肠梗阻的典型体征。听到亢进的肠鸣音提示肠梗阻，而肠鸣音消失则提示肠麻痹。下腹部和盆腔的病变，常需作直肠指诊、右侧陷窝触痛或扪及包块，提示阑尾炎或盆腔炎。直肠子宫陷窝饱满、子宫颈有举痛可能提示宫外孕破裂等等。由于腹外脏器的病变亦可引起腹痛，故心和肺的检查必不可少。体温、脉搏、呼吸、血压反映患者的生命状况，当然不可不查。腹股沟部位是疝好发之所，检查中不可忽略。锁骨上淋巴结肿大，可提示腹腔内肿瘤性疾病，体检时应加重视。,3实验室诊断(1)化验：血白细胞，尿、粪常规，酮体及血清淀粉酶是最常做的化验。怀疑卟啉病要测尿紫质，疑有铅中毒应
10、查尿铅。(2)X线检查：作胸腹透视目的在于观察胸部有无病变，膈下有无游离气体，膈的运动度以及肠积气和液平面。疑为急腹症需摄腹平片(取立位或侧卧位)。当怀疑乙状结肠扭转或低位肠套叠时，可行钡灌汤检查。(3)B形超声波诊断：近年来B形超声检查在腹痛的诊断中起重要作用，可以发现胆系和泌尿系结石、胆管扩张和胰腺、肝脾肿大等。对于腹腔少量积液、腹内囊肿和炎性肿物，B超均有较好的诊断价值。近年来也用于对阑尾炎的辅助诊断。,(4)内镜及其他影像学诊断：纤维及电子内镜忆成为寻找腹痛病因的重要工具。其他影像学方法如X线计算机体层扫描(简称CT)、磁共振及核素扫描等对肝占位病变、胰腺及腹腔肿物等有较好的诊断价值，
11、在腹痛的诊断中可选择性地应用。(5)诊断性穿刺及其他：对于腹膜炎、内出血、腹腔脓肿及某些腹部肿块可行诊断性穿刺。目前多采用超声波定位下的细针穿刺。对穿刺物应立即作常规涂片显微镜检查、细菌培养或病理检查。(6)手术探查：急性腹痛，当诊断不能确定，内科治疗不见好转而病情转危的紧急情况下，应考虑剖腹探查。对慢性腹痛者行剖腹探查以明确诊断要十分慎重，有资料表明如体检、化验或X线等检查无阳性指征者，剖腹探查的结果往往为阴性。,诊断程序与步骤,1急性腹痛(1)详细采取病史和体检。(2)常规化验：检测血白细胞注意有无炎症，作尿常规以除外泌尿系疾病和糖尿病酮症。(3)测血清淀粉酶，以除外急性胰腺炎。(4)摄腹
12、平片以除外胃肠穿孔和肠梗阻。(5)综合分析病史、体检和实验室结果，首先考虑常见病如急性阑尾炎、肠梗阻、胆石症或急性胰腺炎等。但不要忘记腹外病变也可引起腹痛。(6)如不能确定诊断，1-2h后再重复观察和作必要的检查。(7)如情况恶化或出现休克疑有急腹症时，应及时行剖腹探查。,2慢性腹痛分慢性间歇性、慢性持续性和慢性难治性三种类型。(1)从病史、体检和化验资料首先分析病变部位并提出诊断设想。(2)决定诊断程序，选择适宜的检查方法，确定或否定预想的诊断；如否定原诊断，应提出新设想和进一步的检查方法，使诊断逐步深入。(3)如仍不能确诊，可进行会诊。(4)若仍有疑问，应在症状活动或急性发作期再检查病人。
13、(5)各种常见病因均不符合诊断时，要考虑少见原因，查阅文献和教科书，从少见病因去寻求诊断。(6)必要时可慎行剖腹探查。,【治疗措施】,痛者应查明病因，针对病因进行治疗。有些如绞窄性肠梗阻、胃肠道穿孔、坏死性胰腺炎、急性阑尾炎等尚应及时进行手术治疗。腹痛的一般治疗包括：1.禁食、输液、纠正水、电解质和酸碱平衡的紊乱。2.积极抢救休克。3.有胃肠梗阻者应予胃肠减压。4.应用广谱抗生素以预防和控制感染。5.可酌用解痉止痛剂，除非诊断已经明确应禁用麻醉止痛剂。6.其他对症治疗。,代表性疾病,1.急性胃肠炎 腹痛以上腹部与脐周部为主，常呈持续性急痛伴阵发性加剧。常伴恶心、呕吐、腹泻，亦可有发热。体格检查
14、时可发现上腹部或及脐周部有压痛，多无肌紧张，更无反跳痛，肠鸣音稍亢进。结合发病前可有不洁饮食吏不难诊断。2.胃、十二指肠溃汤 好发于中青年，腹痛以中上腹部为主，大多为持续性陷痛，多在空腹时发作，进食或服制酸剂可以缓解为其特点。体格检查可有中上腹压痛，但无肌紧张亦无反跳痛。频繁发作时可伴粪便怨血试验阳性。胃肠钡餐检查或内镜检查可以确立诊断。若原有胃、十二指肠溃疡病史或有类似症状，突然发生中上腹部烈痛、如刀割样，并迅速扩展至全腹，检查时全腹压痛，腹肌紧张，呈“板样强直”，有反跳痛、肠鸣消失，出现气腹和移植性浊音，肝浊音区缩小或消失则提示为胃、十二指肠穿孔。腹部X线平片证实膈下有游离气体、腹腔穿刺得
15、炎性渗液诊断可以确定。,3.急性阑尾炎 大多数患者起病时先感中腹持续性隐痛，数小时后转移至右下腹，呈持续性隐痛，伴阵发性加剧。亦有少数患者起病时即感右下腹痛。中上腹隐痛经数小时后转右下腹痛为急性阑尾炎疼痛的特点。可伴发热与恶性。检查可在麦氏点有压痛，并可有肌紧张，是为阑尾炎的典型体征。结合白细胞总数及中性粒细胞增高，急性阑尾炎的诊断可以明确。若急性阑尾炎未获及时诊断、处理，12日后右下腹部呈持续性痛，麦氏点周围压痛、肌紧张及反跳痛明显，白细胞总数及中性粒细胞显著增高，则可能已成坏疽性阑尾炎。若在右下腹扪及边缘模糊的肿块，则已形成阑尾包块。,4.胆囊炎、胆结石 此病好发于中老年妇女。慢性胆囊炎者
16、常感右上腹部隐痛、进食脂肪餐后加剧，并向右肩部放射。急性胆囊炎常在脂肪餐后发作，呈右上腹持续性剧痛、向右肩部放射，多伴有发热、恶性呕吐。患胆石症者多同伴有慢性胆囊炎。胆石进入胆囊管或在胆管中移动时可引起右上腹阵发性绞痛，亦向右肩背部放射。亦常伴恶性。体格检查时在右上腹有明显压痛和肌紧张，Murphy征阳性是囊炎的特征。若有黄疸出现说明胆道已有梗阻，如能扪及胆囊说明梗阻已较完全。急性胆囊炎发作时白细胞总数及中性粒细胞明显增高。超声检查与X线检查可以确诊。,5.急性胰腺炎 多在饱餐后突然发作，中上腹持续性剧痛，常伴恶性呕吐及发热。上腹部深压痛、肌肾张及反跳痛不甚明显。血清淀粉酶明显增高可以确诊本病
17、。不过血清淀粉酶的增高常在发病后68小时，故发病初期如若血清淀粉酶不高不能排队此病的可能。如若腹痛扩展至全腹，并迅速出现休克症状，检查发现满腹压痛，并有肌紧张及反跳痛，甚至发现腹水及脐周、腹侧皮肤斑，则提示为出血坏死性胰腺炎。此时血甭淀粉酶或明显增高或反不增高。X线平片可见胃与小肠充分扩张而结肠多不含气而塌陷。CT检查可见胰腺肿大、周围脂肪层消失。,6.肠梗阻 肠梗阻可见于各种年龄的中患者，儿童以蛔虫症、肠套叠等引起的为多。成人以疝或肠粘连引起的多，老人则可由结肠癌等引起。肠梗阻的疼痛多在脐周，呈阵发性绞痛，伴呕吐与停止排便排气。体征检查时可见肠型、腹部压痛明显，肠鸣音亢进，甚至可闻“气过水”
18、声。如若腹痛呈持续性疼痛伴阵发性加剧，腹部压痛明显伴肌紧张及反跳痛，或更发现腹水，并迅速呈现休克者则提示为绞窄性肠梗阻。X线平片检查，若发现肠腔充气，并有多数液平时肠梗阻的诊断即可确立。,7.腹腔脏器破裂 常见的有因外力导致的脾破裂，肝癌结节因外力作用或自发破裂，宫外孕的自发破裂等。发病突然，持续性剧痛涉及全腹，常伴休克。检查时多发现为满腹压痛，可有肌紧张，多有反跳痛。常可发现腹腔积血的体征。腹腔穿刺得积血即可证实为腹腔脏器破裂。宫外孕破裂出血如在腹腔未能穿刺到可穿刺后穹隆部位，常有阳性结果。实时超声检查、甲台蛋白化验、CT检查、妇科检查等可有助于常见脏器破裂的鉴别诊断。,8.输尿管结石 腹痛
19、常突然发生，多在左或右侧腹部呈阵发性绞痛，并向会阴部放射。腹部压痛不明显。疼痛发作扣可见血尿为本病的特征，作腹部X线摄片、静脉肾盂造影等可以明确诊断。9.急性心肌梗塞 见于中老年人，梗塞的部位如在膈面，尤其面积较大者多有上腹部痛。其痛多在劳累、紧张或饱餐后突然发作，呈持续性绞痛，并向左肩或双臂内侧部位放射。常伴恶心，可有休克。体征检查时上腹部或有轻度压痛、无肌紧张和反跳痛，但心脏听诊多有心律紊乱。作心电图检查可以确诊本病。,10.铅中毒 见于长期接触铅粉尘或烟尘的人，偶尔亦见由误服大量铅化合物起者。铅中毒有急性与慢性之分。但无论急性、慢性，阵发性腹绞痛则为其特征。其发作突然，多在脐周部。常伴腹胀、便秘及食欲不振等。检查时腹部体征有不明显，无固定压痛点，肠鸣音多减弱。此外，齿龈边缘可见铅线，为铅中毒特征性体征。周围血中可见嗜碱性点彩红细胞，血铅和尿铅的增高可以确立诊断。,
