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1、2023CSCO结直肠癌指南更新（全文）2023CSCO结直肠癌指南更新要点一一影像诊断结直肠癌肝脏转移瘤-影像诊断1 .结直肠癌诊断方法中，肝脏细胞特异性造影剂增强肝脏MRr名词更新。目的I级推荐Il级推荐Ill级推荐诊断全结肠馁检有+活检a腹部盆腔增强CTb产术探传分期诊断（肠镜确诊者）分期诊断（CT不能确诊肝转移痛者）胸部平打或增强CT及胸部平打CT及腹部/胸部X线片腹部/盆腔增强CTc盆腔增强MRIde腹部/盆腔超声（US）e血清的胚抗原（CEA）CA199肝脏曾打及增强MRlf肝脏细胞特异件造影剂增肝脏超声造影g强肝脏MRIf直肠癌的诊断2 .结直肠癌TNM分期更新。下段直肠癌的T4
2、ab分期统一。ft肠卷临床T分期（CT）wTi：肿郴发见新股及拈膜卜层T2：肿痛K犯但未侵出冏花肌片T3：肿稳饺出脚有肌层但未以犯脏所腹膜根据肿槽侵人在肠系股部分与固有肌层的岷H距离区分T3业M：T3a（lmm）.T3b（云）5mm）.T3c（5-15mm）.T3d（15mm）T4a：肿物任犯脏屋腹腴CT4b：肿棉侵犯邻近脏器或K肠系膜外结构（H非仅仅为脏层-d直肠癌的T分期增加【注释c】,直肠癌cT4a期直肠癌侵犯脏层腹膜而未侵犯MRF,诊断为T4aMRF-;直肠癌侵犯脏层腹膜且在无脏层腹膜覆盖的区域同时侵犯MRF,诊断为T4a伴MRF+o增加【注释d】，直肠癌cT4b期：直肠癌侵犯盆腔脏器
3、及结构,包括盆腔脏器（输尿管膀胱尿道、前列腺精囊腺、子宫宫颈阴道卵巢、小肠及结肠等）、直接侵犯而非血行转移盆腔骨骼、盆底肌肉（坐骨尾骨肌、梨状肌、闭孔肌、肛提肌、耻骨直肠肌、外括约肌等）、盆底神经、能棘或t氐结节韧带、直肠系膜外血管、脂肪等结构。3 .直肠癌N分期更新，增加侧方淋巴结概念，引入TD概念，定义MRFoH肠癌临床N分期（CN）10短泾25mm.建议联合形态不规则、边界不清楚及侑号IfiI声不均匀诊断转移性淋巴结eH肠癌向方淋巴结转移影像诊断,*ul侧力淋巴结包括团孔淋巴结、僚内淋巴结和惭外淋巴结.短箱5Iomm为螂方淋巴结疑似转移诊断阈值.短隹Nlomm为确定转移诊断冏侑；新辅助治
4、疗后,尚无俄广泛认可的闽值诊断肿桶残留,需MDT讨论后确定针对J澜方淋巴结的治疗方案f直肠癌的N分期增加【注释e】，直肠癌cN分期：临床诊断的淋巴结转移依据，包括短径5mm,形态不规则、边界不清楚、信号/回声不均匀；区域淋巴结包括直肠系膜、乙状结肠系膜远端、直肠上动静脉旁、闭孔、器内淋巴结,报告为cN分期;非区域淋巴结包括器外淋巴结、器总淋巴结及腹股沟淋巴结，报告为CM分期；如为直肠癌向下侵犯肛管达齿线（耻骨直肠肌）以下，腹股沟淋巴结考虑为区域淋巴结，报告为CN分期；推荐放射科医师标注淋巴结位置。增加【注释f,侧方淋巴结：下段直肠癌或cT3-4可等可被考虑为侧方淋巴结转移的高风险因素；新辅助治
5、疗后，侧方淋巴结显著缩小或消失，则肿瘤残留概率低。增加【注释g,癌结节（tumordeposit,TD）:有研究提出TD影像诊断依据可包括形态不规则、棘状突、信号或回声不均匀位于血管走行区域、与直肠癌原发灶无直接连接。TD与直肠癌患者生存预后存在关联性，需密切关注但是TD与完全被肿瘤侵犯的淋巴结存在影像学鉴别诊断困难。增加【注释h】，MRF:直肠癌原发灶、直肠系膜内转移性淋巴结及EMVI仅与MRF距离1mm,但未见侵犯脏层腹膜，诊断为T3MRF;直肠癌原发灶侵犯MRF以外结构，诊断为T4b;在影像学能够明确诊断前述TD的前提下TD与MRF间距1mm时，诊断为MRF+o4 .熠加【附录2.2.3
6、1直肠癌下缘位置标定：肿瘤下缘与外括约肌下缘连线及耻骨直肠肌下缘折线距离；肿瘤所处象限（顺钟向点数）。附录2.2.3-1直肠-肛管癌影像诊断内容新增【注释a】，至今尚无统一的直肠定义，各专业可根据临床目的采用不同定义。例如，根据2018年NCCN指南第二版直肠定义，MRI正中矢状位t氐骨岬与耻骨联合上缘连线以下为直肠。新增【注释b】，直肠癌位置与风险度分层、治疗决策和手术方式密切相关；鉴于与病理环周切缘的密切关联性，推荐放射科医师标注直肠癌与耻骨直肠肌间距离和累及象限，特别是前1/4象限（顺钟位10点-2点）。5 .MRF&anal:安全手术切面。直肠癌累及H肠系膜筋膜（mesorectal且
7、肠幅原发灶、直肠系膜内转移性淋巴结及EMVl与fascia.MRF+）影像诊断6,九,0MRF的距南ImmhMRF&anal:安全手术切面安全手术切除平面：手术前需高分辨率MRl扫描确定直肠癌或癌组织所累及的解剖层面，包括MRF、内括约肌、内外括约肌间隙、外括约肌、耻骨直肠肌及肛提肌；推荐影像科医师于影像可见的MRF区域标注MRF+/-;推荐放射科医师根据平行于肛管的冠状位，判断并标注下段直肠癌或肛管癌所累及解剖层次，如累及内括约肌、内外括约肌间隙、外括约肌、耻骨直肠肌或肛提肌记录为anal+。6 .新增直肠癌新辅助疗效评价标准:新增【附录223-3】评价直肠癌-肛管癌放化疗效果的影像诊断内容
8、：泞价H肠癌放化推荐轴位小FOV高分讲T2WI非抑腑序列、DWl序列.放化疗前.后ADC疗效果的影像方以及ADC变化侑作为评价直肠筋疗效的K要方法和M化指标：构也联合临床.法。*1920影像和病理组学模画平价H陆端治疗效果的潜确件被小断证实.尚需高级别证据和软硬件开放以支持箕临床实际应川H肠麻新辅助放为避免新辅助治疗后肠壁及肠周炎性水肿时F影像i平价的干扰.推荐直肠麻新化疗,j影像检作辅助放化疗9影像检杏最佳时间间隔6-8周,根据治疗方案不同推荐增加8周时间间隔”以I.监测时间点某线巾肠喘影像放化疗前基线直肠“CT及CN分期.EMVL肿桶径线或体积、DWI乐肿描高特征69,22信号，ADC值是
9、升价治疗效果币:要参照依据放化疗后比肠速影放化疗后仃肠筋.仃肠系腴内转移性淋巴结及EMVl退缩后表现：纤维组织或像特69mnb黏液杵代全部或部分肿揄组织、肿物径线或体枳变化、ADC变化值可作为评价治疗效果的依据诊断放化疗后立建议对比观察治疗前后影像,治疗后高分辨T2WI作抑听序列和DWl序列入肠癌CeR的影像见肿榴fj%鹏肿瘤区域ADC.上述MR也像特征相成为诊断CCR的依据之;依据l4,当MRI诊断CeR:在困堆时,PET可川J辅助诊断附录223-3评价直肠癌-肛管癌放化疗效果的影像诊断内容新增【附录2.23-4直肠癌新辅助放化疗效果的MR影像评价标准:此项工作需要临床研究证据进一步证实。轴
10、位小FOV高分辨T2WI非抑脂序列为评价TRG的主要序列。信号定义：肿瘤高于直肠肌层但低于黏膜下层的中等信号；黏液为高于黏膜下层的极高信号；纤维为与肌肉相似的低信号或更低信号。根据病理Mandard诊断标准得出直肠癌TRG的MRI诊断标准：1) mrTRG:无残余肿瘤。2) mrTRG2:大量纤维成分，少量残余肿瘤。3) mrTRG3:纤维/黏液成分与残余肿瘤各约占50%o4) mrTRG4：少量纤维/黏液成分，大部分为残余肿瘤。5) mrTRG5:肿瘤未见明确变化。新增【附录223-4】推荐直肠癌或肛管癌结构化报告所包含的内容和结论：D化疗前报告内容：肿瘤下缘与外括约肌下缘连线及耻骨直肠肌下
11、缘折线距离、肿瘤所处象限；肿瘤浸润深度及与周围结构及脏器的相对关系；区域淋巴结位置、大小及数目；EMVI评分；MRF+/-或anal+/-;侧方淋巴结大小及数目；非区域淋巴结位置、大小及数目；肝转移、腹腔种植转移、肺转移等远处转移状况；相关血管及肠管解剖变异等。2)放化疗前报告结论直肠癌CT分期;cN分期；EMVI+/-WRF+/;anal+/-则方淋巴结+/-;CM分期(需报告非区域淋巴结转移)。3)放化疗后报告内容：治疗后残存肿瘤下缘与外括约肌下缘连线及耻骨直肠肌下缘折线距离、所处象限；浸润深度及与周围结构及器官的相对关系；区域淋巴结转移位置、大小及数目变化；EMVI评分；MRF+/-或a
12、nal+/-持续阳性/阳性退缩为阴性；侧方淋巴结位置、大小及数目变化；非区域淋巴结转移位置、大小及数目变化；肝转移、腹腔种植转移、肺转移等远处转移状况；相关血管及肠管解剖变异等。4）放化疗后报告结论：直肠癌ymrcT分期;ymrcN分期;ymrEMVI.ymrMRF.ymranal,以及侧方淋巴结持续阳性/阳性退缩为阴性；ymrcM分期（需报告非区域淋巴结变化）。2023CSCO结直肠癌指南更新要点一一内科治疗转移性结直肠癌诊疗策略1 .MSlHdMMR患者姑息治疗中双免推荐：姑息一线治疗中，针对MSI-H/dMMR患者,新增纳武利尤单抗+伊匹木单抗（皿级推荐）；（IA美）I伊兀木笊抗J（3类
13、）适合强烈治疗或MSI-UpMMR,RAS和RW均野生型）原发灶位于左偶精dFoLFOXFOLF1RIt西妥件於抗d（IA类）CAPEOX（IA美）folfoxcapeoxFOLFIRI*W伐珠小抗（IA类）Folfoxiri贝伐珠维抗（IB类）Jt他局部治疗（3原发灶位TYiM结FoLFoxyCAPEOX/FOLFIRIWfM小抗（IA类）Folfoxiri贝ft抗（IB类）FOLFOXFoLFIRH利要经单轨d（贝伐刎能丽磔希）（2A类）姑息治疗组一线方案姑息二线及三线治疗中，针对MSI-HdMMRx且未使用过免疫检查点抑制剂的患者，新增纳武利尤单抗+伊匹木单抗（II级推荐）。姑息治疗组二
14、线方案姑息治疗组三线方案2 .明确结直肠癌中优先推荐的PD-1/PD-L1种类：帕博利珠单抗、纳武利尤单抗伊匹木单抗、恩沃利单抗、替雷利珠单抗、斯鲁利单抗。I趋于KEYNOTE/77研究u结果,帕博利珠电抗住2021年6月获批中国适应证.适用于小药治疗KRAS.NRAS和BRAF基因均为野生型不可切除或转移件高微Il星不稳定（MSkH）或错配修复禁因缺陷M（dMMR）结H肠Ifi患齐的线治疗尸其他国内外已有的临冰研究数据.NCCN.,一拉曲二理一整迷MSHldMM旦唉期:线区JL的理上网接受生及以至支视随谪；茄二;落：；%*9:，而编苒的7疝小“而二;百不前而端正漏菽而飞已获批用于不可切除或转
15、移性MSl-HZdMMR成人晚期实体福患并的洵疗（包括经过标准治jI疗失败的晚期结H肠称患不）.故而作为优先推梓川ChCCkMaIC142临床研究及5年随访I：结果纳武利士伊氏木单:可用于MSLHZdMMR晚期结直勒能各线治疗GMlI荐级别行所不同）。）3 .姑息一线、三线新增TASJ02联合贝伐珠单抗推荐：姑息一线治疗中，针对不适合强烈治疗（MSS或MSI-L/pMMRz不限RAS和BRAF状态）患者,新增曲氟尿苜替匹口密咤+贝伐珠单抗（III级推荐）；分层I分层II级推荐Il级推荐不适合强烈治疗（MSS或MSlUpfMH,RtS和4万均野生型）无次尿畸嚏类单的贝用抗（IA类）西妥汗单抗第E
16、idI41靖加的）（2H.Mht的网为化灯I（H）LFOxZFQmRI）西要件小抗d（2B类）MIIt的两药化疗（FOLFOXrAPEOX/FOLFIRl）贝伐珠单抗（2B类）验+贝f小抗（2B类）Kfferr（3类）适合强烈治疗HftXMSHpMMRtMS或例V突变型）无FoLFOX/CAPEOX/FOLFIRI贝伐珠小抗（IA类）Folfoxiri贝伐珠冷抗（IB类）火他局部治疗（3美）不适合强烈治疗（MSS或MSbUPwMR,RS或/WS卜突变型）无奴尿喧腱类单必贝伐珠维抗（IA类）IM的西药化疗；（FolfoxzcapeoxFOLFiri）L贝伐珠冷抗（2B类）曲氟尔什替兀*喔+见国单
17、抗（2B类）其他局部治疗（3类）姑息治疗组一线方案（续表）姑息三线治疗中,针对已接受过奥沙利粕和伊立替康治疗（MSS或MSI-L/pMMR,不限RAS和BRAF状态）患者，将“曲氟尿昔替匹嗑陡+贝伐珠单抗从III级推荐提升至II级推荐。分JlItamwNtamA级报暮MMHfdMMR,一线、二线未使用免金检点婵对免疫检今点抑制网（PD-IPILI抑制网）（笫武科尤不抗伊巴本单抗）1（2A类）利帕和伊立瞥治疗（“小或MSIUPMMlt.HASIofhIu，均Vf生B）伊OrJfUt（之前未匕1西要件羊抗治疗）;（IA类）*义尼（IA奥）吸，幡圮八IA奥）岫鼠啾D伸眼CKl1（IAft）ufy-M
18、BOBMl.前HHUl储风/及UI伐球整抗（2A矣）抗HFR2泊n2H）；内妥忤单抗*伊。皆*（之前接交过内要24杭治疗）3类）雷停*塞（RUE未接受此冷疗）3类）Iftft支持旃行其他的部油疗（3类）姑息治疗组三线方案姑息治疗组三线方案（续表）2023CSCO结直肠癌指南更新要点一一外科治疗1.基于MMR/MSI状态制定MO结直肠癌术前新辅助治疗策略：cT4bM0dMMR/MSI-H结肠癌患者，新增“PD-1单抗CTLA-4单抗新辅助治疗（级推荐）；一床分期I!级推房H级推荐推栉|cTI-4.N02M0I-HIVL无细急诊处用的症状无悯术M域淋巴结清打术.如为cT4b.dMMIUMSLH患.
19、先行免修检查点抻耐剂（PD-I单抗CTLAY小抗）治疗*然后根治片尸术.，cTM.N0-2M0的柳阻术bc支架械人,Il删根治件F术jIlll期.伴需穿孔手术C急诊处理的症状出也结版切除术生K内悔F或介入怆塞止血域淋巴结清打术择期根治性F术MSI-H直肠癌，新辅助IO推荐：musnr)om25ma：.rmf林令5之1；WR0.份上次4r*Qr南的Xf9!H型，/,JT龟RMTHt.Ifrt,*lK菖)箪M丫/；广;WMW,mN1ifXftfrWMawnwtiififtovcnttir*nr*Aefratn*-a：,mg-2tHM*-*uw”W-cTI-2.保WrHl括的无川H，放化疗*/-，间
20、1化JIw:阐轶滋木.H3*LIA类)电放行AN啾根治术助Mh(Bft*做佛木山IMftJ保智括约肌用H米故化bAaj”胤化疗C(“次卡体)*Nil，*的不助ftfrdk(IA化疗J“9放化疗b(WAiftt)/-化I?ah(IH员)修化同期放化方案b(卜络电归R合伊2伸曝的H“放化n(*次过的.*MB(tfZdh(IB)施国敛疗*4276同化疗德做泊京(IB)TM,ffRF;cT4.任何S1无“化疗小网NlH5cy次律彷)汽修，帙泊米总助bfIA奥)化疗触网，*化疗(*次科优1代修嘀根泊木(trdk(B)M化脚制放化力案L卜络他演“合伊JW*的同步It化仃)四次幡体rt嘀帙加木“的化疗d.b
21、(IH类)MWttr/J6网化AM*MfhcCU(许估帔见43,注保北在技术YMRt心隹K的患，我等恃L4,UpMMR/MSS或者MMR/MS状态不明的患者治疗pMMR/MSS或者MMR/MS状态不明的患者治疗(续表)对于dMMR/MSI-H患者，特别是保留肛门括约肌有困难或者T4b无法取得RO切除的患者，可考虑新辅助免疫治疗后再行MDT评估手术时机和手术方案。关于新辅助免疫治疗的具体药物选择可参考MSKCC局部进展期直肠癌免疫治疗临床研究（多塔利单抗），考虑到药物的可及性，亦可考虑应用其他同类药物或者参加临床试验。【注释i】对于pMMRLARC,多个小样本研究显示术前新辅助治疗中联合IO可提
22、高pCR,建议患者参加临床研究或MDT讨论后决策。2.CtDNA检测MRD在结肠癌术后辅助化疗决策的价值：病理诊断原则中，增加【注释s,描述CtDNA检测MRD的价值，重点介绍技术方法优缺点。s裾环肿怖DNA（CtDNA）收测在奥发风险情测做小段ffl的姓（MRD）W估,从而更Y提示肿黛发A”时IlIW靖版密患并危险度精分X从而指V化运川”等方面发抨CniC作用IhwE旅的ClDNA构测技术“Iumorinfonncd（定SM化panel）filtumor-agnostic（同定panel）四件方案前才先对肿物川段进行全外测序,发现的位点进行个性化定胡.梅利用夕增广技术好机浆中的CeNA进行犷
23、增.可以突现抬高次度摩,IUi高度的英敏性物准性,但成本根时较高,无法发现新发突变和惟发耐用突食后#是机浆的IAI定PanCl检测.MJfi位点相咐多,可以达到中高深度测序.适用性较好,成本相财较:低,（H英堆度较低,可能漏依固定Panel没外槽或的位点实际工作中需运用经过幅床舲证的方法iII期结肠癌术后辅助化疗中，增加【注释i:近期公布的DYNAMIC研究表明，基于CtDNA检测的微小残留病灶（MRD）状态可能会改变部分II期结肠癌的术后辅助化疗策略：仅干预MRD阳性者而阴性者单纯观察，并未带来明显的生存差异。i版期公布的DYNAMIC。究&明.MJCtDNA检费的微小残MW灶（MRD）状，Jle会改变部分Il刖?AM嘀的术I；助化0路：仪IwlMRD附件存女印件衣中纯现察.住A语来叫B的生期，叱
