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1、2023中国戊型病毒性肝炎院内筛查管理流程专家共识（最全版）戊型病毒性肝炎（简称戊型肝炎）属于中华人民共和国传染病防治法所规定的乙类传染病，由戊型肝炎病毒（HEV）感染引起。HEV是一种非包膜、正股、单链RNA病毒，直径为27-32nmo基因1型和2型HEV仅感染人类，主要分布在环境与水源卫生条件较差的发展中国家，主要通过粪-口途径传播。基因3型和4型为人畜共患病毒，多呈散发性感染，主要流行于发达国家。基因5型和6型HEV在野猪宿主中被发现。基因7型和8型HEV在骆驼粪便中被检测到，同时7型HEV在经常食用骆驼肉和骆驼奶的患者中也曾被检测到。全球每年约发生2000万例HEV感染，其中约330万
2、戊型肝炎病例，7万例与HEV感染相关的死亡病例。据世界卫生组织统计，2015年HEV感染造成约4.4万例死亡,占病毒性肝炎死亡病例的3.3%我国属于戊型肝炎高发国家，近年来戊型肝炎已成为急性病毒性肝炎的常见病因，发病人数已超过甲型肝炎。2020年，国家统计局数据显示我国戊型肝炎发病率为1.3558/10万，病死率为0.0009/10万。我国人口基数大，应尤为重视HEV感染。流行病学研究显示，我国HEV感染者大部分为4型HEV,小部分为1型HEV,主要为散发性病例。我国戊型肝炎由先前的以基因1型为主转变为以基因4型为最常见基因型，这与国内卫生基础设施明显改善相关。HEV感染通常为无症状感染或自限
3、性病毒性肝炎，病死率较低，急性戊型肝炎通常表现与其他病毒性肝炎相似，一般起病急，黄疸多见。半数有发热，伴有乏力、恶心、呕吐和肝区痛。约1/3有关节痛。常见胆汁淤积状，如皮肤瘙痒、大便色变浅，较甲型肝炎明显。多见肝肿大，脾肿大较少见。大多数患者黄疸于2周左右消退，病程68周。其中，0.5%4%的戊型肝炎患者会发展为急性或慢加急性肝衰竭，病死率较高，在孕妇、老年人和有基础肝病患者群中尤其明显。孕晚期孕妇中戊型肝炎病死率可达15%25%在肝移植的患者中，由于长期使用免疫抑制剂，急性HEV感染易发展成慢性感染，之后发展成肝纤维化及肝硬化。目前，由于部分地区HEV感染筛查范围有限、检测方法敏感度低，加之
4、非感染、非肝病专科临床医师对戊型肝炎认识不足，检测普及率不高，国内戊型肝炎的实际负担可能被严重低估。临床上常忽略特殊人群中的HEV感染，最终导致戊型肝炎慢性化、肝衰竭等严重后果。1 .目的根据戊型病毒性肝炎诊断标准(WS301-2008)构建中国戊型病毒性肝炎院内筛查管理流程，以期加强医疗机构从业人员对戊型肝炎的重视程度。联合感染、肝病、检验、医院感染、信息及医务等多科室、多部门，促进戊型肝炎的诊治、防控及健康管理；完善HEV感染检测方法，有效筛查和诊断HEV感染人群，特别是戊型肝炎高危人群；帮助戊型肝炎患者及时会诊和转诊，为相应患者提供正确的治疗方法，减少HEV院内接触或血液传播，避免交叉感
5、染，优化患者随访及复诊管理流程。同时加强非感染、非肝病专科医师对戊型肝炎的认知，以便在日常医疗活动中及时发现HEV感染者并提供诊断和治疗。2 .使用范围本流程适用于所有医疗机构，包括乡镇卫生院和社区卫郅艮务中心。3 .组织管理、部门及相关职责3.1 组织管理3.1.1 管理总负责人及其职责主管医疗或医院感染副院长任命为本流程管理总负责人，全面、统一、管理、协调本流程在医院内的执行,同时确保流程的持续改进。3.1.2 管理小组及其职责医院感染管理科或医务科牵头成立戊型肝炎院内筛查和管理小组，以便确保遵守法律法规，贯彻落实规范标准。结合本流程制订管理方法，明确部门职责，督促工作实施和协调相应问题，
6、以推进院内戊型肝炎的筛查与管理工作，具体内容如下：(1)明确质量管理目标和要求；(2)明确各部门职责分工；(3)制订质量管理计划和方法；(4)定期举办质量管理会议,按季度各部门报告应时数据,探讨下季度的计划和目标，严格落实，进行考核评价。管理质量控制指标应作为重点评定标准。3.2 感染管理科专人跟踪管理戊型肝炎主要经粪-口途径传播，亦可经与患者密切接触和输血传播。HEV对乙醇类消毒剂有一定的抵抗作用，医疗机构应选择合适的消毒剂，加强物体表面清洁消毒和个人手卫生,尤其对可能传播HEV的重点场所，须加强排泄物和污水处理，防止污染水源和周围环境。医疗机构食堂加工肉食、海产品时应生熟分开，防止污染。感
7、染管理科应设立专人管理，落实传染病防治法等相关法律法规，建议定期前往相关科室进行实地检查和指导。内容应包括(但不限于):(1)根据戊型肝炎的危险因素，对高危人群进行抗-HEV抗体检测，检测率应90%;(2)抽查戊型肝炎患者报卡工作，防止漏报、错报；(3)实施专人监督实施HEV感染预防措施，精准落实各项管理职责。3.3 医务科专人培训与上报医务科设立专人负责培训，对相关医学人员进行戊型肝炎预防、诊断和治疗知识培训，并向公众宣传健康知识。培训与宣传内容应包括(但不限于):HEV感染防控、诊断、治疗及院内管理等。分配专人负责戊型肝炎的上报工作。3.4 检验科戊型肝炎报告单明确呈现抗-HEV(HEVI
8、gM及IgG)抗体及HEVRNA检测结果，对HEVlgM抗体阳性注明建议进一步筛查HEVRNA,应检尽检，阳性结果及时上报医院医务科。按季度向管理小组报告入院患者、高危人群的抗-HEV筛查率、抗-HEV阳性率及HEVIgM抗体阳性患者的HEVRNA检测率。入院高危人群抗-HEV检测率应90%o3.5 信息科根据管理要求，为优化诊疗系统,实现HEVIgM抗体检测阳性、HEVRNA阳性预警系统，建议按季度进行汇总和质量控制。定期收集汇总数据。同时，联合医院信息系统、检验信息系统等，收集戊型肝炎检测、诊断、治疗流程的相关信息并进行指标评估，为卫生行政主管部门和疾病预防控制部门提供有效管理支持。具体指
9、标包括：(1)侵入性检查、手术、住院患者抗-HEV筛查率;(2)重点群体抗-HEV筛查率;(3)抗-HEV阳性者成功转诊率;(4)HEVIgM阳性者HEVRNA检测率乃)HEVRNA阳性率;(6) HEVRNA阳性者抗病毒治疗接受率；(7)需进行抗病毒治疗戊型肝炎患者的治疗完成率；(8)治疗成功率。特别是HEVRNA阳性者成功转诊率、专科就诊率或会诊率应70%;HEVRNA阳性者失访率应10%,并详细记录失访原因。3.6 肝病及感染相关科室包括感染性疾病科、肝病科和消化科等相关科室，对具有指征人群进行筛查、对转诊的抗-HEV阳性者提供咨询和确诊检测、对HEVRNA阳性者提供治疗咨询，对符合条件
10、者进行治疗并监测，提高患者依从性。同时,科室协助制订戊型肝炎筛查和管理制度、岗位职责和工作程序,参与管理质量控制指标分析，落实好传染病报告和临床诊断、治疗和随访的工作。3.7 戊型肝炎肝外表现相关疾病科室戊型肝炎感染应被视为一种全身性疾病而不仅是一种肝脏疾病(附件2)据研究报道，戊型肝炎感染与众多肝外表现有关，其中主要包括神经系统疾病、肾脏系统疾病、冷球蛋白血症、血液系统疾病、急性胰腺炎、男性不孕症及自身免疫性疾病等。因此，建议神经内科、血液科、肾脏内科、自身免疫科等相关科室应对有指征人群开展早期戊型肝炎感染筛查，协助肝病及感染相关科室，对出现肝外表现的转诊患者进行治疗咨询，对符合条件患者进行
11、及时治疗并开展治疗监测。3.8 其他科室其他科室主要包括手术、侵入性操作科室以及大型体检中心等，负责戊型肝炎初步筛查,将HEV感染相关检测作为必要筛查项目纳入。为抗-HEV阳性者及时提供会诊和转诊。4 .HEV感染建议筛查人群戊型肝炎感染建议筛查人群分为易感人群及高危人群。易感人群主要为：畜牧和海产品养殖加工人员、经常外出就餐者、援外人员、戊型肝炎患者的密切接触者及聚集性人群。高危人群主要为：老年人、有基础肝病者及育龄期妇女。因此，医疗机构内的HEV感染筛查建议囊括医院就诊的所有患者，包含门诊和住院患者。其中，有基础肝病患者(慢性乙型肝炎、丙型肝炎、乙型肝炎病毒携带者、脂肪肝及肝硬化等患者)、
12、育龄期妇女(备孕女性老年人感染HEV后易重症化，应重点筛查。具体如下：(1)所有具有急性肝炎症状人群；(2)不明原因慢性肝炎人群；(3)持续转氨酶异常的免疫抑制人群；(4)出现不明原因神经系统症状人群，如吉兰-巴雷综合征、病毒性脑炎等，不明原因的血液病、肾病、免疫性疾病及胰腺炎等人群；(5)需鉴别诊断人群(甲型肝炎、药物性肝损伤及自身免疫性肝病等)；(6)输血后出现转氨酶异常人群等。5 .HEV感染检测相关方法HEV感染相关检测由血清学检测和核酸检测组成。血清学检测包括抗-HEVIgM和抗-HEVIgG检测，核酸检测为HEVRNA检测。对于有基础肝病患者(慢性乙型肝炎、丙型肝炎、乙型肝炎病毒携
13、带者、脂肪肝及肝硬化等患者)、育龄期妇女(备孕女性老年人，患有自身免疫性疾病、艾滋病及长期使用免疫抑制剂的器官移植患者等免疫抑制人群院内核酸检测样本类型建议为粪便样本，其他常规人群院内核酸检测样本类型建议为血液样品。6 .戊型肝炎的诊断6.1 急性感染根据戊型病毒性肝炎诊断标准(WS301-2008):(1)血清抗-HEVIgM阳性，和/或抗-HEVIgG滴度相较于正常值增加4倍以上，和/或可检测到HEVRNA;(2)出现急性肝炎临床表现，肝酶升高和/或黄疸和/或特异性症状，如疲劳、瘙痒和恶心。6.2 慢性感染部分HEV感染患者体内病毒血症至少持续36个月，总体病程超过6个月。患者体内HEVR
14、NA持续存在超过3个月被认为是慢性HEV感染。患有自身免疫性疾病、艾滋病及长期使用免疫抑制剂的器官移植患者等免疫抑制人群在感染HEV后难以自发清除易发展成为HEV慢性感染。由于免疫抑制人群抗体表达水平较低，建议使用HEVRNA检测慢性感染。慢性戊型肝炎的临床表现通常是非特异性症状。大多数患者无症状，少数患者出现疲劳、腹痛、发热和乏力。6.3 既往感染患者血清抗-HEVIgG阳性被认为是HEV既往感染。7 .戊型肝炎院内会诊和转诊流程若抗-HEV结果阴性可基本排除HEV感染。如果患者出现抗-HEVlgM阳性，应及时信息反馈给就诊临床科室，建议患者进行HEVRNA检测并前往肝病及感染相关科室会诊，
15、适时转诊（图11疑内徐相关分医。开晨肃”以及治疗后MllQ访图1戊型病毒性肝炎院内筛查、会诊、治疗和转诊流程8 .戊型肝炎的治疗流程8.1 普通戊型肝炎人群治疗急性HEV感染一般为自限性疾病，患者大多可完全恢复。急性期患者应卧床休息、清淡饮食，辅以保肝、降转氨酶、退黄疸药物使用，一般不采用抗病毒治疗。8.2 急性重症戊型肝炎人群治疗部分急性HEV感染患者会出现急性肝衰竭或慢加急性肝衰竭。除重症监护支持外，需积极提供内科综合治疗，包括抗病毒治疗、李氏人工肝支持治疗及微生态调节治疗。急性肝衰竭患者使用利巴韦林治疗获益。使用皮质类固醇在少数病例中可减缓肝衰竭进展，但需慎重使用。急性重症HEV感染孕妇
16、可能需要考虑终止妊娠并接受肝移植。李氏人工肝支持治疗是治疗肝衰竭确切有效的方法，适应证、禁忌证参照人工肝支持系统治疗指征、标准及技术指南。戊型肝炎患者存在肠道微生态失衡，益生菌减少，有害菌增加，微生态制剂可改善患者预后。8.3 慢性戊型肝炎人群治疗减少免疫抑制剂用量是一线治疗方案，可使1/3慢性戊型肝炎患者HEV自发清除。但是大多数患者难以停用免疫抑制剂，该方法使用受限。聚乙二醇干扰素和利巴韦林均可用于慢性HEV的治疗。聚乙二醇干扰素已成功治疗少数肝移植患者。利巴韦林可治疗慢性HEV感染实体器官移植受者,持续病毒应答率可达78%,会出现贫血、干咳和皮肤反应等不良反应。伴有肾功能损伤或贫血相关疾
17、病患者应谨慎使用利巴韦林。同时，聚乙二醇干扰素、利巴韦林及两者联用可治疗非移植免疫抑制患者。9 .随访及复诊管理治疗期间，定期监测血液学、生化指标和HEVRNA,评估患者的肝外表现和不良反应。应在基线、治疗4周、治疗结束时、治疗结束后12周分别评估肝、肾功能，抗-HEV水平等。对未治疗或治疗失败的患者,应综合分析原因，并在合适时机采取或调整恰当的治疗方案10 .戊型肝炎的院内科普教育定期开展戊型肝炎院内科普教育，其内容形式包括（但不限于）分享科普短文、科普视频，分发科普手册，进行科普宣讲等。对医院就诊患者积极科普戊型肝炎，有助于提高患者对戊型肝炎的认知。戊型肝炎高危患者能够尽早接受筛查，及时接
18、受治疗。戊型肝炎确诊患者能够主动避免高危行为，控制戊型肝炎传播。科普教育能增强患者治疗信心，让患者配合治疗取得更好疗效，有效控制戊型肝炎传播。非感染肝病专业医师需接受戊型肝炎科普教育，除普及相关基本常识外,需强调需要检测的人群，依据指征和病情为就诊者提供戊型肝炎检测；对抗-HEV阳性者提供咨询，以及对接后续复核确诊、治疗服务，同时建议共同居住人进行相关检查和随访等。对非感染肝病专业医师的科普教育有利于医师尽早发现可能的HEV感染患者，并尽早为其提供筛查和转诊服务，以免耽误患者治疗。本文引证：中国戊型肝炎研究协助组(CCSHE),中国医师协会感染科医师分会，国家感染性疾病临床医学研究中心.中国戊型病毒性肝炎院内筛查管理流程专家共识(2023年版)J临床肝胆病杂志，2023,39(4):785-794.
