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1、2023呼吸机相关性肺炎的预防及护理措施（全文）VAP是机械通气治疗最常见的并发症之一。它是指气管插管48-72h后或气管拔管48h内发生的肺炎，主要是细菌性肺炎。其发生率是普通病人的6-21倍，每插管1天，发生机率增加1-3%。死亡率比普通病人高2-10倍。一.通气的指征1、心跳、呼吸骤停或意识障碍2、呼吸形式严重异常（如呼吸频率6-8次/分或35-40次/分），呼吸节律异常，自主呼吸微弱或消失3、血气分析提示严重氧合障碍：PaO250mmHg,尤其是充分氧疗后仍50mmHg;PaCO2进行性升高，PH值动态下降二.诊断标准1、使用呼吸机48h后或撤离呼吸机拔管48h内出现发热、脓性痰或气管
2、、支气管分泌物涂片染色可见细菌2、外周血白细胞总数升高或较原先增加25%3、肺泡-动脉氧分压差升高4、X线胸片提示肺部出现新的或进展中的浸润病灶5、气管镜检查吸出物定量培养阳性、菌落计数大于106m,若痰培养作为细菌学检验标本结果异常三.临床肺部感染严重性评分（略）四.VAP发生的相关因素1口咽部及胃内容物的误吸在气管导管的气囊上方，分泌物的堆积是误吸的主要来源，并可引起VAPo由于气道的持续开放，聚集在口咽部的分泌物顺着插管进入声门，在气管导管周围淤积、下漏，引起隐匿性吸入，增加呼吸道吸入和感染机会。胃管的插入，消弱了食管对反流胃内容物的清除功能；镇静剂的使用也容易导致胃内容物反流和误吸。健
3、康人胃液pH4时，病原微生物则在胃内大量繁殖。2免疫功能降低气管切开或气管插管等人工气道的建立，导致呼吸道防御机制受损、机体免疫力下降，细菌易进入呼吸道。3体位影响仰卧位易造成胃内容物返流。仰卧位时，即使是健康人，误吸都十分常见。有研究显示仰卧位是机械通气患者引发VAP的一个独立危险因素。平卧位及保持长时间平卧位是引起误吸最危险的因素，发病率最高者为鼻饲且平卧位的患者。患者平卧位增加了细菌吸入和下呼吸道定植的风险。4呼吸机管路的污染呼吸机管路是细菌寄居的重要场所，呼吸机管路中常有冷凝液形成，冷凝液是很好的细菌库，细菌常在此生长繁殖。冷凝液易反流到湿化罐，可使湿化的含菌气体被病人吸入，或患者移动
4、体位时含菌冷凝液直接流入下呼吸道而引起VAP。如果呼吸管路的维护管理不当，易造成呼吸机管路污染,VAP发生机率提高。5病房消毒空气不彻底医务人员不能严格按无菌技术操作，人员流动没有限制，吸痰管、鼻胃管都可能成为感染源。6手污染由于医护人员的手传播细菌而造成VAP约占30%,特别是机械通气患者需不断吸痰，医务人员手上携带的病原菌可通过吸痰管直接进入下呼吸道引起VAP,尤其是多个患者吸痰如果不加以注意，易造成相互间的交叉感染。五.VAP的预防措施1ICU的管理ICU的患者进行侵入性的操作较多。应保持室内空气清新、湿润，有条件的地方可实行层流净化，室温保持在22。C左右，相对湿度50%60%每月进行
5、细菌学检测，1CU空气菌落200cfum3,物体表面5cfucm2对耐甲氧西林金葡菌、铜绿假单胞菌、耐万古霉素肠球菌的患者或带菌者应相对隔离。2提高医护人员的防范意识，加强无菌操作ICU应严格限制人员流动，实行无陪护制度。进入ICU人员应更衣换鞋，戴口罩和工作帽，严格遵守操作规程。洗手是预防VAP最简单、最有效的措施，必须强化医护人员在各项检查和操作，前后采用六部洗手法认真洗手，减少手的带菌率，防止患者间的交叉感染。医护人员的手部、患者的皮肤以及ICU环境可能成为某些抗生素耐药菌株的污染源，所以当直接接触患者时应佩戴一次性手套，在直接接触不同患者之间换手套并消毒手部。3呼吸道管理(1)气管导管
6、套囊的管理导管气囊充气是为了使人工气道放置牢固，同时达到合理密闭。而合理的密闭可以防止呼吸道或胃内容物反流入气管，减少VAP的发生并保证机械通气时不漏气。套囊内气量一般注入5ml左右，以辅助或控制呼吸时不漏气,气囊内压力一般为2.74.0kPa。漏气或充气不够均可致通气不足，若套囊过度充气，时间过长，气管黏膜会出现缺血坏死，继发感染。气管插管患者口咽部的分泌物能沿着气管插管的外壁通过声门，到达气管插管上方，并聚集成一糊状物，称为粘液湖，是病原菌较好的繁殖地。可先充分吸引口咽部分泌物，减少经气囊旁侧流入肺部，再用声门下吸引导管直接吸出气囊上的分泌物，阻止粘液糊的产生，减少误吸，从而减少VAP的发
7、生。(2)呼吸机管路的管理呼吸机管路是细菌寄居的重要部位。呼吸机管路内的冷凝水为污染物，使用中冷凝水集液瓶应置于管路最低位置，应及时清除。在离断管道、变换体位及处理冷凝水原液之前应戴手套，之后更换手套并消毒手。有研究表明，呼吸机管路7d更换1次，能有效降低VAP的发生率,降低医疗费用。湿化罐、雾化器内装液体应每24h全部倾倒更换灭菌用水，用后终未消毒。(3)机械通气病人的细菌监控院内感染科的专职人员，定期对使用中的呼吸机管路系统各关键部位进行物体表面细菌监测，掌握管路系统污染状况及病原菌的变化。对患者的痰液进行细菌培养，为临床提供控制感染的可靠资料，有利于制定合理的预防治疗方案。(4)有效吸痰
8、有效吸痰是保持呼吸道通畅，确保机械通气效果的关键。在临床实践中，若听到患者有痰鸣音、呼吸机显示气道压力升高、患者咳嗽或呼吸窘迫、脉搏血氧饱和度突然下降时应立即吸痰。根据患者需要适时吸痰，可减少吸痰次数，从而减少对患者的机械性刺激，使机械通气患者发生VAP的机会降低。每次吸痰时间不超过15s,吸痰前可加大吸氧浓度甚至纯氧，并注意观察生命体征。(5)呼吸道湿化加强呼吸道湿化是保证呼吸道通畅、预防呼吸道感染的重要措施之一。湿化可使痰液稀释，易于咳出，气道湿化不足易形成痰栓堵塞气道，肺部感染也随着气道湿化的降低而增高良好的气道湿化能有效保持呼吸道水分，维持支气管上皮细胞的生理功能，促进正常的纤毛运动，
9、在一定程度上起到预防肺部感染的作用。4体位护理体位护理是临床工作中一个重要组成部分。为有效预防VAP的发生，可将床头抬高30。40。0在实际临床护理工作中根据患者病情尽可能采取半卧位，以增加患者舒适度；有利于食物靠动力作用通过幽门进入小肠，减少胃内容物潴留；有利于胃内容物排空和食物消化，可有效减少或避免反流与误吸。5营养及饮食的护理加强营养，提高免疫力，加强危重症患者的营养支持治疗，及时纠正水和电解质、酸碱失衡。应用各种免疫调节剂和免疫增强剂，加强心、肺慢性疾病的治疗和康复。保护主要脏器的功能等均可能减少VAP的发生。在进行鼻饲时，宜选择管腔小而不易阻塞的胃管，每次鼻饲前应先吸痰并取半卧位，检
10、查胃内有无潴留，如胃残留物过多或腹部肠鸣音消失者应暂停鼻饲，鼻饲后30min内不宜翻身、叩背、吸痰等。若患者突然出现呼吸道分泌物增多时，应警惕有无胃内容物反流误吸。6口腔护理口腔内细菌繁殖迅速，应保持清洁，以减少细菌数，防止其向下移行而发生VAPo有效的口腔清洁通过改变微生物在口腔中的接触频率，减少细菌数量来维持口腔的防御体系。口腔护理液的选择主要依据口腔PH值，pH时可选用2%3%硼酸溶液；pH7时可选用碳酸氢钠溶液;pH中性时选用1%3%过氧化氢溶液或生理盐水。一般不主张常规使用抗生素涂口腔，以防口腔内耐药菌株的产生。7适当去掉有创性装置尽量缩短通气时间，如有可能应尽早拔除气管导管，减少细
11、菌在生物膜内定殖，降彳氐VAP的发生。8心理行为干预按照现代护理观念，创造安全舒适的治疗环境，使患者处于一个和谐、被尊重的治疗氛围中是非常重要的。房间的设置、温湿度、光线、声音、床单位、呼叫器、各种管道、电极片等可对患者造成不良刺激，通过有效的护理手段消除或减轻这些不良刺激，有利于患者对环境的适应。有资料表明，81%的患者感觉不能说话是非常痛苦的。VAP主要预防措施是最大限度控制和减少呼吸机的使用，合理应用抗生素,预防条件致病菌在鼻咽部、口腔定植。增加机体免疫力，严格洗手和无菌操作，降低感染环节，增加宿主的廓清机制，切断外源性传播途径，限制应激性溃疡防控等，综合性措施，可有效降低VAP的发生。
