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1、2023晚期胃食管癌的免疫和靶向治疗ASCO指南问答2023年,ASCO发布了晚期胃食管癌免疫和靶向治疗指南。该指南包括针对晚期胃食管腺癌或鳞癌基于生物标志物的推荐治疗方案。指南要点一线治疗推荐对于PD-L1CPS5的HER2阴性胃腺癌患者，一线治疗推荐纳武利尤单抗联合氟喀碇类和粕类为基础的化疗(类型：基于证据；利大于弊；证据质量：中等；推荐强度：强)。限定性说明： 对于PD-L1CPS1-5的HER2阴性胃腺癌患者，一线治疗或可考虑纳武利尤单抗联合氟嘴咤类和粕类为基础的化疗,视情况而定。 对于PD-L1CPS0的HER2阴性胃腺癌患者，一线治疗推荐氟呦定类和粕类为基础的化疗，无需加用纳武利尤
2、单抗。推荐12对于HER2阴性的食管或胃食管交界部腺癌患者,一线治疗推荐纳武利尤单抗(PD-L1CPS5)或帕博利珠单抗(PD-L1CPS10)联合氟蒯定类和粕类为基础的化疗（类型：基于证据；利大于弊；证据质量：低；推荐强度：强）。限定性说明： 对于HER2阴性的食管或胃食管交界部腺癌患者，一线治疗或可考虑纳褥I确抗（PD-L1CPS1-5）或帕腐I珠单抗（PD-L1CPSl-Io）联合氟口密咤类和粕类为基础的化疗,视情况而定。 对于PD-L1CPS0或PD-L1TPS0%的HER2阴性胃腺癌患者，一线治疗推荐氟口密咤类和粕类为基础的化疗，无需加用PD-1抑制剂。推荐13对于PD-L1CPS1
3、0的HER2阴性食管鳞状细胞癌（ESCC）患者,推荐帕博利珠单抗联合氟嚓咤类和粕类为基础的化疗（类型:基于证据;利大于弊；证据质量：高；推荐强度：强）。推荐14对于PD-L1TPS1的HER2阴性ESCC患者，推荐纳窗IJ尤单抗联合氟口密嚏类和粕类为基础的化疗，或纳武利尤单抗联合伊匹木单抗（类型：基于证据；利大于弊；证据质量：中等；推荐强度：强）。限定性说明： CheckMate648研究的主要分析数据支持在PD-LlTPS1%的ESCC患者中应用推荐14CheckMate648研究的其他探索性分析发现,三组中有91%的患者PD-L1CPS1;因此，如果TPS不可及，CPS1或可作为治疗决策的
4、阈值。关于推荐的限定性说明 推荐1.1-1.4中的PD-L1表达指标阈值是基于所纳入研究的亚组分析。所有可能的阈值都未经评估,因此，最佳的PD-L1阈值未知。 其他几项研究表明，与安慰剂联合化疗相比,PD-1抑制剂联合化疗显示出疗效，但这些治疗方案尚未获得FDA批准。推荐15对于初治HER2阳性的不可切除或转移性胃或胃食管交界部腺癌患者，推荐曲妥珠单抗联合帕博利珠单抗以及氟口密咤和奥沙利铀为基础的化疗（类型：基于证据；利大于弊；证据质量：低；推荐强度：强）。限定性说明： 无论CPS或TPS水平如何，推荐1.5均适用;然而,专家小组指出，被纳入KEYNOTE-811随机对照试验的患者中,87%的
5、患者PD-L1CPS1o KEYNOTE-811中，HER2阳性定义为IHC3+,或IHC2+且ISH+。 推荐曲妥珠单抗联合帕博利珠单抗和化疗，是基于中期分析显示，该方案在首批纳入KEYNOTE-811研究的264例患者中取得疗效。二线或三线治疗推荐2.1对于一线治疗后疾病进展的晚期胃食管或胃食管交界部腺癌患者，推荐雷莫西尤单抗联合紫杉醇（类型：基于证据；利大于弊；证据质量：中等；推荐强度：强）。限定性说明： 虽然不属于本综述范围，但对于二线治疗进展的胃或胃食管交界部腺癌患者，或可考虑曲氟尿苜替匹II密陡（TrifIuridineZtipiraciI）。推荐2.2对于一线治疗进展的HER2阳
6、性胃或胃食管交界部腺癌患者，推荐德曲妥珠单抗（T-DXd）（类型：基于证据；利大于弊；证据质量：中等；推荐强度：强）。注意：尽管支持这一推荐的关键证据纳入了接受该方案作为三线治疗的患者，但FDA批准这一方案作为二线和后线治疗选择。配套问答H）CtwckforupdalMImmunotherapyandTargetedTherapyforAdvancedGastroesophagealCancer：ASCOGuidelineQandAUtaM3e.M0,:3B.KmMy.MMSc,;WUmA.M.MD，临床医生在临床实践中应用该指南时，可能会遇到一些问题，于是整理了本篇配套问答。Q1PD-L1表
7、达检测如何选择抗体号？基于一线治疗试验，一些药物获批并被指南推荐为标准治疗选择，这些试验使用了不同的抗体号评估PD-L1表达。纳武利尤单抗使用的是28-8pharmDx,帕博利珠单抗使用的是22C3pharmDx研究显示，这些检测的结果总体上是一致的，尽管尚无定论。现有证据表明，PD-L1表达越高，免疫治疗获益可能性越大，与抗体号无关。Q2对于HER2阳性患者,一线考虑免疫治疗时,如何判断PD-L1表达阳性？免疫治疗推荐涉及不同的PD-L1表达指标及阈值纳武利尤单抗推荐用于PD-L1联合阳性分数（CPS）5的胃腺癌患者；对于食管或胃食管交界部腺癌患者，推荐PD-L1CPS5的患者使用纳武利尤单
8、抗，PDL1CPS10的患者使用帕博利珠单抗；对于PDL1CPS10的食管鳞癌（ESCC）患者,推荐使用帕博利珠单抗；对于PD-Ll肿瘤细胞阳性比例分数（TPS）1%的ESCC患者，推荐纳武利尤单抗联合或不联合伊匹木单抗。这些免疫药物应与氟喀碇类和粕类化疗联合使用。关键研究使用的治疗方案详情见表A10最佳PD-Ll表达指标阈值推荐依据的是符合系统综述纳入标准的研究中的亚组分析结果。这些研究中的阈值旨在明确从治疗中获益最多的组，并且样本量足够大，可以发现治疗组和对照组之间的差异。TABLEAl.KeyIncludedStudiesandRegimensUsedinInterventionalan
9、dComPanSonGroupsKeyIncludedStudiesIntervention1Intervention2ComparisonCheckMate6495Nrvolumab(360mgIVevery3weeksOf240Egevery2weeks)plusXElOXIcapecitabine1,(XX)mgn2twicedaty.days1-14andOXdlipiattf)130mgm7.day1.every3weeks)；(XFOLFOX(leucovorin400mgW,day1,FU400mgfm2rday1and1,2days1-2.andOxaliptotin85mgn
10、2.day1,every2weeks)NASalineplaceboChemotherapyCheckMate648bNrvolumab(240rgIVonceevery2weeks)plusCbemothefapy(4-weekcycleofFU800days1-5andcisplatin80mVfday1)Nrvolumab(3mggevery2weeks)pluspihmumab(1mg/kgevery6weeks)ChemotherapyKEYNOTE-811?Pembrolizufnab200mgIVonceevery3weeksChemotherapy(FUpluscisplati
11、norCapecitabinePhJSoxaliplatin)Trastuzumab(6mg/kgevery3weeksafterinitialloadingdoseof8mgkg)NAPlacebo(rmalsalineordextrose)onceevery3weeks,ChemotherapyandtrastuzumabKEYNOTE-O62Pembrolizumab(200mgIVonceevery3weeks)Pembrolizumabpluschemotherapy(c*sp4atin80mgfm2day1plusFU800mg/m?days1-5orCapecitabine1.0
12、00mgm2twicedailydays1-14every3weeks)PIacetJoChemotherapyKEYNOTE-59,Pefnbrolizumab200mgIVpluschemotherapy(FU8mgm2days1-5plusCtSPteUn80mgm2day1(foramaximumofsixcyds)onceevery3weeksforupto35cyclesNASalineplaceboChemotherapyAbbreviations：FOLFOX.ifusionalfluorouracilIeucovonnlandoxaliplatin；FU.fluorourac
13、il；YVJntravenous;NA,notapplicable；XELOXfCapecitabineandoxaliplatin.Q3推荐基于TPS,但只有CPS结果，怎么办？对胃食管癌最佳生物标志物的了解正在不断发展。目前，对于胃或食管腺癌，CPS可用于量化PD-L1表达，而TPS或CPS可用于ESCCe可与病理医师讨论,解读生物标志物检测结果。推荐14指出，对于ESCC患者，根据TPS结果推荐治疗。限定性说明指出，当TPS不可及时，或可考虑CPS作为生物标志物。Q4当PD-L1检测不可行时，怎么办？当PD-L1检测不可行时，潜在获益是未知的，并且存在与免疫治疗相关的毒性风险。因此，在开
14、始治疗之前，应尽量确定相关生物标志物评分。Q5为什么在KEYNOTE-811仅提供中期疗效数据的情况下，强烈推荐帕博利珠单抗+曲妥珠单抗用于治疗HER2阳性患者？KEYNOTE-811中期数据显示，干预组和对照组的总体和完全缓解率存在显著差异。专家小组认为这些数据是有说服力的获益证据，因此强烈推荐,同时指出，当该试验获得最终数据时，他们将重新考虑这一推荐。Q6对于一线未接受免疫治疗的患者，二线可否考虑免疫治疗？KEYNOTE-061试验数据不支持一线化疗患者二线接受免疫治疗。因此,不推荐胃食管腺癌选择该方案。而对于ESCC,如果一线未接受免疫治疗，或可考虑免疫治疗。Q7对于PD-L1CPS高表
15、达患者，三线治疗是否推荐免疫或靶向治疗？由于目前没有疗效数据，且不良事件风险较高，因此不推荐对该患者群体进行免疫或靶向治疗。RecanraeMrtcns恢MwMbreHecknecptf)eeddetip*dI(POLcoffbno3wesooetCPSeSiilvrtn09wtmcMobnccomncrt3rd(TypeEMdEnCebased；t*mc0ettwr;EwSenccQw收31处SIroB&MCanneftWon：SmMIQJWaXmwft ForHR2c9yr3PDLiCPS15.tn：k-ctpy*brCCfTefutcnwtX*tvrpUtMMcdCTMBcc*Xe559
16、C3*tawbtnn FSHP2yrtw冰心WIfMt*CACPfXlCPSO.MHrWw*Mbb(MHVhWPO-UCPS5.opfrr*0*4,KrKH1CNlaW0X*HrtweMtnCtbmUrKUMrmKMmee(m*:rtqfFCVXWXWI$1WOQ45rvSfifftWtt FoHWneCKztnfrctuMorGD/CMWneHpyWmob*MttorMEb加PoU615.Wrtltr*MbV(MWwuxxwnMdonuwkw* ForHtR2egstPeterH*to.Jwwerf.AMMUMtfxMl1erPetCnfeMJi”便2KOpMjtiiXMmoe(a*:ncn
17、aICSCCJUB2UCPS，10.cetftiarwbpbd(TpeC*drceBMd；bendbxwt,vmCadenceM*tyH;SbwJdoccnerdtcn:Str.%cmmnM14c*tfMsMhXS2yzMISCCandPOllTPSP1,ncijuD2c*cnrfeSdnrumbMCdCTOrrrvorutBgdmunkonmensediTypeEdanceUBed；bafbouMchiEvdercQtyMo3te.Seq9otrorrtmdrtcn5dChecM?648WJWwbnenttn14rPetCfibWrlSCC8dPD-LlTpS1%7McgeQc*r)2yM5
18、h95e*Mrt9648f0xdlM9QdMf49nwRW6nMPoUCFSN).9wHcf).CPS2】ruy3tMMVWcMtfK如rM%dTPSY2Ut5*gtfXVwf(rRKanamMkyUIl4 TMRMJOjtotnriRftXflmnUicm1.1-14anMAJM*2ntwrBdnnckjdodadHAlpMWecuntsrunbeenksko.thto*,cxrulPOLlcftfh*ftc*n. Sekp.Mtw*.fewte*pEg”rwAdFW4*4(XrMd户cwmmFgrptrtfH(R2-pqbMwHcBGUpwvrayV*NMbuwmcMorMlnMcAC.A
19、JTubBSetrczu*ut)4*c0mMdKCCmMMtswturwmWydc*knrvbedCTT,3Lvidencebne6beruf*etw.L)ee(MMyUMiSfengTdrtw9roc.0uiH*isxinwa *KomrndI5n34mwin*46SorTPSIK4r.tM31Kr*n!MtPO-IiCPS mIr87drft*bdedrNPIYNolI副ItnndrtiJg HPCMgMKttfVcd八MBNOTnMHVrUXfWStXh0nt73frurcrtoce2*GpciwevUuPyMMkonMUAdWrtfYw9dMoMCtfVlM*9.thetrvwN4nd
20、wiyMwcicn) T*na5d*emwtfwb4jCTBEotmWnd5*edBnEaynwwgcg,EpcnwXHAmteInl264CUKVw*WGKtYHOTt.,WfjwXt*arrno*PrmryOKOfnnrartsvrMmdPMTttMinWtMAMtfSccm.(MRwU?cpM0t)crGUACSnt5wtwtterv.r*wuxifmb(ApHu*arnnmf*dtrMewdbfaMmn.EMdlnaiMttrMakQieStnlhCrroookcpedmgE.rpeeje(MK3rvbecod4rvP*VM5nSeccnOkietwpyAkmmmMMmULForHER
21、2-tfM(fiMfMWcOfCfJACttv1OfwedAftrrVMraPIk3iZwmabkfu4rIKgrWjed(Tyoe：EOsncetaed；befsx4mMmBCdece(MMytHJf,IHfcXWdjQC1*?NryhreyCpeMlcr重eMbMVrecetdEa由G5eEJMe的1gootfZDfWMword-WendXgrWCnASCO晚期自食管座免疫和靶向治疗指南要点晚期自食管疼免疫和靶向治疗路径图参考文献：RajdevL,KennedyEB.ShahMA.ImmunotherapyandTargetedTherapyforAdvancedGastroesophagealCancer:ASCOGuidelineQandA.JCOOncolPract2023Apr;19(4):197-200.doi:10.1200OP.22.818.Epub2023Feb23.PMID:36821805.
