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1、2023盆腔静脉内平滑肌瘤病临床诊治中国专家共识（完整版）摘要静脉内平滑肌瘤病（IVL）是一种少见的良性平滑肌瘤，沿静脉血管生长，通常起源于盆腔静脉，向上沿静脉系统蔓延，可累及器静脉、下腔静脉和心脏。IVL好发于生育期及围绝经期妇女，发病隐匿，临床表现缺乏特异性，取决于IVL肿瘤累及的部位，伴有髓静脉、下腔静脉等大血管和心脏受累的IVL的临床表现更是多种多样，可造成非常严重的临床后果，甚至可致患者猝死。临床上应提高对IVL的认识，对于子宫肌瘤或有子宫肌瘤手术史的患者，如发现盆腔包块、下腔静脉或心脏内肿物时，应考虑IVL的可能性。子宫肌瘤患者如出现胸闷、气短、下肢肿胀等症状时应疑诊伴有下腔静脉和
2、心脏受累的IVLo超声、CT及磁共振成像（MRI）等影像学检查有助于检出IVL,并评估肿瘤的大小、范围和程度。IVL的诊治需要多学科协作，正确和全面的术前评估有利于IVL的早期诊断、手术决策和良好治疗结局的获得。IVL的最佳治疗是联合多学科手术切除全部肿瘤，可以一期或二期手术完成，若行二期手术，两次手术之间的间隔一般为6周3个月。鉴于IVL是雌激素依赖，附中瘤，对于无生育要求者，主张切除子宫及双侧附件；对于无子宫外血管受累的年轻、未生育患者，可考虑暂行保守性手术，但术后应密切监测，一旦复发，尽早发现并手术切除；对于反复发作，广泛累及子宫外大血管及心脏的患者，即使未生育，也应切除子宫及双侧附件，
3、以减少复发，延长生存时间；对于无法手术、术后有肿瘤残留或复发的IVL患者,可采用抗雌激素治疗。IVL术后均需长期随诊，患者的预后良好。静脉内平滑肌瘤病(intraVenoUSleiomyomatosis,IVL)是一种沿静脉血管生长的平滑肌瘤，肿瘤生长于静脉内，但通常不侵犯静脉壁1OIVL通常起源于盆腔静脉，向上沿静脉系统蔓延，可累及器静脉、下腔静脉和心脏。早在1896年Birch-Hirschfeld就描述了IVL2o1907年,Durck首次报道了隹IL脏受累的IVL30IVL的发病隐匿，临床表现缺乏特异性，伴有脑静脉、下腔静脉等大血管和心脏受累的IVL的临床表现更是多种多样，以心脏症状为
4、首发表现者并不少见，可造成严重的临床后果，甚至猝死4o临床上，IVL往往被误诊、漏诊，造成治疗上的延误，甚至危及患者的生命。为提高临床医师尤其是妇科医师对IVL的认识，指导盆腔IVL的诊断和治疗，规范多学科全程化管理和治疗，由中国医师协会妇产科医师分会妇科肿瘤学组组织专家讨论并制定了盆腔静脉内平滑肌瘤病临床诊治中国专家共识。一、IVL的发病机制IVL的镜下组织结构与子宫肌瘤类似，均由良性增生的平滑肌细胞组成，组织学特征为良性，但是可表现出类似于恶性中瘤的生物学行为。IVL的发病机制尚不明确，发生来源目前有两种学说，一是IVL起源于子宫静脉壁内的平滑肌组织，二是起源于广泛侵入静脉内的子宫肌瘤5J
5、O关于起源学说仍有争议，IVL肿瘤细胞中雌、孕激素受体的表达呈弱阳性至强阳性，而正常的血管平滑肌细胞中呈阴性或弱阳性6,不支持IVL起源于血管壁学说但是,与子宫肌瘤相比,在IVL标本中透明质烷(hyaluronan)及其受体CD44的表达水平均显著升高，提示肿瘤的高度血管源性和侵袭性7,这一点又支持IVL起源于血管壁学说。IVL肿瘤可以沿子宫静脉延伸至解内及解总静脉、下腔静脉，也可以沿左侧卵巢静脉到达左肾静脉、下腔静脉或沿右侧卵巢静脉到达下腔静脉，之后均可以沿下腔静脉到达右心房、右心室和肺动脉，甚至引起患者死亡8,9,10jo二、IVL的流行病学特征1959年1月至2021年8月期间文献报道的
6、IVL不足800例11o由于IVL较为少见，因此，其确切发病率尚不十分清楚。但是，随着对其认识的不断深入和医疗技术水平的提高，近年来确诊的病例数有显著增多趋势。IVL的发病年龄为(46.09.3)岁11；子宫肌瘤患者中0.25%患有WL,约占子宫肌瘤手术标本的1%12z13;伴有下腔静脉和心脏受累的IVL占全部IVL的66.7%14o专家意见WL好发于生育期及围绝经期妇女，虽然少见，但是IVL累及下腔静脉和心脏的比例较高，若不及时发现，临床后果严重，因此，对子宫肌瘤患者需要警惕存在IVL的可能。三、IVL的临床表现IVL患者通常有子宫肌瘤或子宫切除术史；临床症状主要与肿瘤累及的部位有关，20%
7、30%的患者无症状，临床表现缺乏特异性。2016年，国内学者Ma等15曾根据肿瘤累及的范围对IVL进行临床分期，但是目前尚无公认的分期系统。IVL肿瘤局限于盆腔时,可沿器内静脉或卵巢静脉两条途径蔓延,沿骼内静脉蔓延者可穿透子宫静脉壁，累及宫旁，向下到阴道旁、膀胱壁、闭孔窝，向上进入器内、骼总静脉等，主要症状往往与子宫肌瘤或阔韧带肌瘤类似，表现为异常子宫出血、贫血、腹痛、腹胀、盆腔包块以及尿频、便秘等压迫症状，IVL肿瘤压迫输尿管时可引起尿路梗阻症状，甚至可引起肾积水；沿卵巢静脉蔓延者沿着卵巢静脉向上生长，很少有月经的改变，往往表现为盆腔附件区及腹膜后的肿物。IVL肿瘤超出盆腔后，沿着熊静脉延伸
8、到下腔静脉，远可到达右心房，甚至肺动脉。IVL肿瘤在静脉系统内存在的不同形态决定了症状的不同，如肿瘤较细，往往并无特殊症状；如肿瘤较粗，则可影响血液回流，若造成心脏的机械阻塞可能导致呼吸困难、充血性心力衰竭、胸痛，严重时可导致猝死4o专家意见IVL患者通常有子宫肌瘤或子宫切除术史，临床表现多样，取决于肿瘤累及的部位，若发生心脏机械性阻塞，严重时甚至会出现猝死。四、IVL的诊断(-)病史与妇科检查IVL的术前诊断率很低，尤其是初次手术前，往往误认为是子宫肌瘤或者阔韧带肌瘤。既往有子宫肌瘤剔除术史，或因子宫肌瘤接受了子宫切除术的患者，如再次发现盆腔包块且位于宫旁、盆壁甚至阴道旁，应考虑到IVL的可
9、能性。术前拟诊子宫肌瘤的患者，如出现胸闷气短、下肢肿胀等症状时应疑诊伴有下腔静脉和心脏受累的IVL;育龄期女性因胸闷、心悸等症状就诊，发现同时合并有盆腔包块时也应警惕IVL的可能。妇科检查往往子宫轮廓不清，盆腔肿瘤质软且靠近盆壁及腹膜后，活动度差。(二)影像学检查影像学检查有助于IVL的判断，以及评估肿瘤的大小、范围和程度。1.超声检查：超声检查方便、无创，是诊断IVL常用的影像学检查方法,能够提示IVL肿瘤的大小、范围、活动度，观察肿瘤与静脉壁和心腔壁的关系，以及评估肿瘤对心腔血流和静脉内血流的影响程度等。盆腔超声检查显示，子宫内部或宫旁低回声肿物，并向宫旁延伸，呈蠕虫样或条索串珠状沿盆腔静
10、脉走行，边界清晰；盆腔彩色多普勒血流显像可见，肿物内有较丰富的血流信号。器静脉及下腔静脉IVL超声检查显示，静脉管腔增粗，其内见条索状或团块状低回声或中等回声肿物，肿物延伸方向与静脉回流方向一致，呈丝瓜络样或筛网状改变，与静脉管壁之间多无粘连。超声心动图检查，可以发现右心占位，通常表现为右心房内低回声或等回声肿物，呈蛇头状或拐杖头状，与下腔静脉内肿物延续，一般活动度较好,肿物可随心动周期节律性摆动，有时可通过三尖瓣进入右心室，甚至进入肺动脉。2. CT检查：CT检查有助于明确肿物的起源及延伸范围,表现为盆腔混杂稍低密度肿物，与静脉内肿物相延续，增强后显示不均质强化。CT静脉造影(CTvenog
11、raphy,CTV)检查的优势在于，可以立体呈现静脉内肿物的全貌和走行以及与静脉管壁的关系，当IVL肿瘤累及下腔静脉时，下腔静脉管腔增粗，其内可见充盈缺损，表现为软组织影，增强扫描呈丝瓜络样或筛网状中等或不均质强化影；当IVL肿瘤累及心脏时，心脏内(右心房或右心室)可见拐杖头状或蛇头状肿物，与下腔静脉内肿物相延续。CT肺动脉造影(CTpulmonaryangiography,CTPA)检查，可以显示肺动脉内充盈缺损及肺部转移结节。CT尿路造影(CTurography,CTU)检查，可以显示输尿管、膀胱、肾脏的受累情况及其与IVL肿瘤的毗邻关系，如输尿管及肾盂肾盏的不同程度扩张、输尿管在IVL肿
12、瘤中的走行路径。3. MRI检查：MRI检查的优势在于软组织分辨率好，IVL的瘤体本身及瘤体与血管壁及周围邻近组织的关系可以显示得更清晰。与典型平滑肌瘤比较，IVL会呈现更多的盆腔静脉迂曲和增粗的改变，静脉内瘤体信号的表现多样,如T1加权像呈低至中等信号，T2加权像呈低或高信号或不均匀信号等。尽管随着CT血管三维成像技术的发展,血管造影已经较少用于诊断，但对于特殊情况下需要评估下腔静脉的阻塞程度，及合并动静脉屡的诊治时仍有重要意义16O()病理诊断1 .大体检查及镜下检查:大体检查可见子宫肌壁内结节状肿物呈蠕虫样延伸至静脉内。镜下检查可见肿瘤生长入血管腔内，IVL肿瘤由形态学温和的平滑肌细胞组
13、成，类似于典型的平滑肌瘤或其亚型，无核分裂象或仅有极少量核分裂象，一般核分裂象2个/10高倍视野(highpowerfield,HPF)无异型性,无肿瘤性坏死肿瘤表面被覆一层扁平的血管内皮细胞；常见水肿变性、透明变性和局部增生的小血管。2 .免疫组化法检测：IVL肿瘤细胞均表达平滑肌细胞标志物如平滑肌肌动蛋白(SMAX结蛋白(desmin钙结合蛋白(Caldesmon),通常表达雌、孕激素受体，不表达CD10和抗黑色素瘤特异性抗体（HMB-45）,细胞增殖相关核抗原（Ki-67）指数较低17z18,19o与子宫肌瘤一样，IVL高表达雌激素相关凋亡蛋白bcl-2,可能使其具有较强的增殖能力；与子
14、宫肌瘤不一样的是JVL还高表达血管内皮生长因子受体3（VEGFR-3）,可能与其内较多的增生血管以及在血管内向远处生长的能力有关12o在IVL标本中，透明质烷及其受体CD44的表达水平均显著升高，提示,IVL肿瘤的高度血管源性和侵袭性7LIVL位于大血管腔内的瘤体表面被覆一层CD31/CD34阳性的完整血管内皮细胞12z200（四）鉴别诊断IVL常需与以下疾病鉴别：1 .子宫肌瘤：IVL与子宫肌瘤常合并发生，但单纯子宫肌瘤往往缺乏蠕虫样或条索串珠状沿宫旁静脉走行的典型IVL的影像学表现。2 .低级别子宫内膜间质肉瘤：本病往往形成息肉或结节,自子宫内膜突向宫腔或突至子宫颈口，少数患者的肿瘤可以延
15、伸至子宫周围的静脉内，甚至延伸至下腔静脉和心脏21o镜下可见，低级别子宫内膜间质肉瘤细胞类似增殖期子宫内膜间质细胞，核分裂象一般较少（3个/10HPF）,并有特征性的螺旋动脉样血管；免疫组化法检测CD10通常阳性而肌源性标志物阴性22o3 .子宫平滑肌肉瘤：本病可发生血管及心脏的转移，但转移灶多为非连续性，常伴肺转移。镜下可见，子宫平滑肌肉瘤细胞呈明显异型性、核分裂象10个/10HPF和（或）凝固性坏死。4 .良性转移性平滑肌瘤：本病非常少见，虽为良性，但肌瘤可转移至多个部位，最常见的转移部位是肺，呈边界清楚、大小不一的球状结节。5 .下腔静脉和解静脉血栓多有下肢深静脉血栓史,血栓常附于血管壁
16、上,位置相对固定；超声检查血栓内部无血流信号显示，增强CT扫描无强化影。6 .右侧心腔肿瘤：肿瘤类型通常为黏液性瘤、纤维瘤等，肿瘤均位于心脏内，下腔静脉内无肿瘤。7 .恶性肿瘤侵犯或转移至下腔静脉：患者往往有原发恶性肿瘤病史，常见于肾恶性肿瘤。8 .原发性静脉平滑肌肉瘤：本病多发生于下腔静脉，是起源于静脉壁的平滑肌肉瘤，肿瘤多与静脉壁粘连，可见血管壁浸润或侵犯腹腔器官。专家意见WL的术前诊断率低；术后易转移、复发。因此，对于有子宫肌瘤或有子宫肌瘤手术史的患者，如发现盆腔包块、阴道壁肿物、下腔静脉或心脏内肿物时，术前均应考虑本病的可能性。子宫肌瘤患者如出现胸闷、气短、下肢肿胀等症状时应疑诊伴有下
17、腔静脉和心脏受累的IVLo影像学检查有助于评估IVL肿瘤的大小、范围和程度。IVL的镜下表现为肿瘤突入血管腔内，由良性增生的平滑肌细胞组成。鉴别诊断包括子宫肌瘤、低级别子宫内膜间质肉瘤、子宫平滑肌肉瘤、良性转移性平滑肌瘤、下腔静脉和器静脉血栓、右侧心腔肿瘤、恶性B中瘤侵犯或转移至下腔静脉、原发性静脉平滑肌肉瘤等。五、IVL的治疗(-)治疗决策由于IVL在盆腔内可累及腹膜后、膀胱输尿管旁、侧盆壁，在盆腔外可累及大血管、心脏，涉及多系统、多器官，瘤栓堵塞下腔静脉和心脏还可伴发全身症状，引起多种合并症，因此，无论术前评估还是手术切除及术后康复,为保证能给IVL患者提供更佳的治疗决策并获得更佳的治疗结
18、果,建议IVL尤其是伴有大血管和心脏受累患者的诊疗应该在具有妇科肿瘤、血管外科、心外科、泌尿外科、病理学和影像学检查、重症监护等学科综合实力强的综合医院进行，不具备条件的医疗机构应及时转诊。手术是IVL最有效的治疗手段最佳治疗是联合多学科手术切除全部肿瘤。手术可以一期完成或二期完成，在评估完备、准备充分、手术风险可控、手术安全能够保证的情况下应尽量行一期手术。一期手术即一次手术完成子宫全切除+双侧附件切除+全部肿瘤切除术，适用于一般情况良好，IVL肿瘤未累及大血管或心脏，或虽累及了大血管或心脏但肿瘤易于取出的患者，一期手术避免了两次手术之间血流动力学并发症、肿瘤栓塞风险、肿瘤进展风险、重复麻醉
19、及手术增加的风险及费用等问题23z24Jo二期手术需分两次完成全部瘤体的切除，第一次手术取出心脏和下腔静脉上段肿瘤，第二次手术切除盆腔及大血管内肿瘤，适用于一般情况差、肿瘤巨大等原因不能耐受在同一时间内进行多学科手术的患者；两次手术的间隔时间一般为6周3个月，若间隔时间较长，可以注射促性腺激素释放激素激动剂(gonadotropin-releasinghormoneagonist,GnRH-a)抑制肿瘤生长，避免二期手术时肿瘤再次延伸至心脏。(二)手术治疗1.盆腔IVL的切除：盆腔IVL的组织学表现虽为良性，但是其特殊的生长方式显示其具有不良的生物学行为，因此，对于已完成生育的患者，原则上应行
20、子宫全切除+双侧输卵管切除土双侧卵巢切除术。切除双侧附件时应尽可能行双侧卵巢动-静脉高位结扎，如果探查卵巢静脉内有瘤栓，应尽可能游离至下腔静脉或左肾静脉起始部进行结扎；对于盆腹腔内的IVL肿瘤，应尽量彻底切除，术中仔细探查子宫周围盆腔血管及分支内有无瘤栓,见到子宫壁、宫旁组织内、膀胱旁、盆壁血管有索条状、蠕虫样、蚯蚓样、结节状肿物时，应将瘤栓尽量予以抽除，并结扎静脉断端，以降低瘤栓进入解静脉近心段或下腔静脉的风险；术中剖视IVL肿瘤，必要时送快速冰冻病理检查，可以提高术中诊断的准确率，以便术中正确处理。由于IVL与雌激素水平相关,因此,对于盆底深处的IVL肿瘤难以彻底切除的患者,切除双侧卵巢尤
21、为重要，可以避免绝大部分患者术后出现肿瘤进展、累及大血管、出现症状而需要再次进行手术。术中出血主要发生在盆腔深部IVL肿瘤的切除过程中，IVL肿瘤的瘤壁通常为静脉血管壁，肿瘤切除过程中应避免在抽取肿瘤时损伤静脉壁引起大出血，避免粗暴钝性分离，术中要逐一仔细钳夹、结扎瘤壁，必要时血管线缝合瘤壁及瘤床。对于术前评估IVL肿瘤巨大的复杂患者，应常规准备术中自体血回输装置，以减少异体输血的需求和用量。盆腔IVL肿瘤的生长常导致膀胱、输尿管解剖位置发生改变，与输尿管伴行的静脉及膀胱壁静脉常被肿瘤侵犯，导致输尿管和膀胱被包裹于肿瘤之内，为了减少副损伤，复杂患者尤其是有多次手术史的患者可在术前放置输尿管双J
22、支架，有助于术中输尿管位置的判断和瘤体的切除。(1)术前未能诊断IVL及子宫肌瘤剔除术或子宫全切除术后病理诊断为IVL的处理如果手术中盆腔或子宫肿瘤切除干净,术后未发现明显残留，可不必立即追加手术，但应告知患者IVL的复发风险高，甚至有累及大血管、心脏等危及生命的可能，应严密随诊，一旦发现复发应再次手术切除肿瘤、子宫和双侧附件。如子宫肌瘤剔除或常规子宫切除术后发现大血管内瘤栓或心脏瘤栓，再次手术切除瘤栓时应同时切除子宫和(或)双侧附件。(2)卵巢的去留:IVL术中行子宫全切除+双侧附件切除+所有可见肿瘤切除术患者的复发率为7.6%,行子宫全切除术患者为25%,行子宫全切除+单侧附件切除术患者为
23、44%,仅行肌瘤切除而保留子宫及附件患者的复发率为75%25o手术范围可依据患者的年龄和生育要求个体化处理，对于无生育要求者鉴于IVL与高雌激素水平相关是雌激素依赖性肿瘤,故主张行子宫全切除+双侧附件切除术，以减少复发和累及大血管的风险；对于年轻、未生育且肿瘤局限者，在充分告知患者疾病复发及进展风险的前提下，可考虑暂行保守性手术，可不必切除子宫或双侧附件26,但需尽量抽出肉眼可见瘤栓，术后予以抗雌激素药物治疗，并严密随访，一旦复发，尽早发现并手术切除；对于肿瘤广泛累及子宫外大血管及心脏的患者，或复发患者，即使未生育，也应切除子宫及双侧附件，且术后不行雌激素补充治疗，以减少复发，延长生存时间。(
24、3)术后盆腔复发的处理：如果IVL患者已切除子宫和双侧卵巢，即使出现盆腔复发，通常生长缓慢，在既无压迫症状、不影响生命质量，在未累及大血管和心脏的情况下，不建议积极手术切除，可长期严密随诊，同时可考虑抗雌激素药物治疗。2.大血管及心脏内瘤栓的切除：充分参考术前下腔静脉CTV及超声检查结果，将有大血管及心脏内瘤栓的患者转诊至有IVL处理经验的心外科、血管外科，根据心脏及下腔静脉内肿瘤的大小、游离度，决定采取何种手术方式切除肿瘤。累及大血管和心脏的IVL的手术更加复杂，风险更高,需要多学科协作，必要时需辅助体外循环。IVL一般不侵袭血管壁，有时可从下腔静脉抽出心脏内肿瘤，有时可从心脏抽出下腔静脉内
25、肿瘤，但偶尔肿瘤会与血管壁粘连，此时需切开相应部位游离肿瘤后再取出。术中经食管超声心动图(transesophagealechocardiography,TEE)可以动态观察心脏和下腔静脉内瘤体的活动情况，对肿瘤的位置、是否与心脏和下腔静脉粘连具有良好的指导意义，有助于避免心脏或下腔静脉的损伤；另外，TEE可以帮助判断心脏和可视范围的下腔静脉内有无肿瘤残留、是否发生肿瘤脱落等。()药物治疗多用于围术期辅助治疗，包括术前控制IVL肿瘤生长、术后减缓复发。抗雌激素药物包括GnRH-a、芳香酶抑制剂、他莫昔芬等,有助于防止IVL的延伸或疾病的复发，增加IVL肿瘤不完全切除患者的短期和中期无进展生存时
26、间24-31;但7寸于IVL肿瘤完全切除的患者获益少或无明显获益32z33JO因此,建议对于无法手术、IVL肿瘤残留、存在高复发风险，或术后复发的IVL患者，可以选择抗雌激素治疗23,26,34o需二期手术或其他原因暂时无法切除IVL肿瘤者，术前用药控制肿瘤生长多选择GnRH-a,每4周1齐I，连续使用23个月。术后抗雌激素治疗的时间尚待进一步循证医学证据的支持，一般预防性用药6个月,复发后一般用药至肿瘤明显进展。也有学者认为，雷帕霉素(mTOR)抑制剂可用于术前缩小IVL肿瘤，或用于控制不能手术患者的肿瘤生长35o专家意见多学科协作诊疗能为IVL患者提供更佳治疗决策，获得更佳的治疗结果。手术
27、切除是IVL最有效的治疗手段，尽量一期完成包括子宫全切除+双侧附件切除+血管内肿瘤及心脏内肿瘤的切除。对于无子宫外血管受累的年轻、未生育患者，可考虑暂行保守性手术，但术后应密切监测，一旦复发，尽早发现并手术切除；对于反复发作，广泛累及子宫外大血管及心脏的患者，即使未生育,也应切除子宫及双侧附件，以减少复发，延长生存时间；对于无法手术、术后有肿瘤残留或复发的IVL患者，可采用抗雌激素治疗。六、IVL的预后IVL虽然可累及大血管甚至心脏和肺，症状可以很凶险，手术难度大，但准备充分、多学科协作，可安全切除肿瘤，术后康复和预后良好，复发者可长期带瘤生存。但也有累及心脏死亡的个案报道，多为心脏内肿瘤巨大
28、且未能早期发现和处理所致。影响复发的因素包括初次手术是否切除双侧卵巢、子宫以外的肿瘤是否切除干净，无论是妇产科医师、血管外科医师还是心外科医师，提高对IVL的认识和了解，术前能意识到IVL的可能,充分的多学科评估和专业的多学科协作手术，可避免严重手术并发症、多学科反复多次手术、因处理不当多次复发等，是决定患者预后的重要因素。无论初治还是复发，IVL术后均需长期随诊。术后2年内一般每36个月随访1次，之后每612个月随访1次。随访内容主要包括盆腹腔超声、下腔静脉及器静脉彩色超声、超声心动图以及CT静脉重建等检查。专家意见临床医师应该充分了解和认识IVL的存在，IVL的诊治需要多学科协作，术前全面评估疾病程度，制定手术决策，争取一期手术切除盆腔及大血管、心脏内肿瘤，术后密切随诊，IVL患者可获长期和良好的生存。
