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1、2023羊膜腔感染诊断与治疗(完整版)【摘要】羊膜腔感染是产科常见疾病，与多种母儿疾病相关，一旦确诊需尽快终止妊娠。及时诊断和治疗羊膜腔感染有助于降低减少新生儿和产妇并发症。本文就羊膜腔感染的诊断及治疗进行讨论。【关键词】羊膜腔感染；诊断标准；治疗羊膜腔感染(intra-amnioticinfection,IAI)是孕产妇常见的一种疾病，指病原体进入羊膜腔引起胎盘、胎膜、羊水、蜕膜、胎儿、脐带任一部位或成分的感染。B族链球菌、大肠杆菌、支原体和衣原体是IAI的常见病原体，其他包括性传播疾病、病毒感染等。IAI的高危因素包括胎膜早破、羊水胎粪污染、B族链球菌感染、孕产妇抵抗力下降、多次阴道检查等
2、。IAI可能引起功能障碍性分娩、产后出血、子宫内膜炎、腹膜炎、败血症等并发症，严重时可致孕产妇死亡，同时也与胎儿及新生儿多种疾病相关,包括胎儿窘迫、肺炎、脑膜炎、败血症、神经麻痹、死胎和死产等1-20因此，正确认识IAL及时诊断、积极处理对改善孕产妇及围产儿的预后意义重大。一、羊膜腔感染的诊断在羊水等成分中检测到细菌等病原体或者存在高浓度炎性因子，如白细胞介素6即可诊断为IAIoIAI可以分为临床型、亚临床型、羊膜腔炎症反应和单纯的组织病理型绒毛膜羊膜炎。绒毛膜羊膜炎字面上虽然是指绒毛膜和羊膜层的炎症，但当涉及其他羊膜腔成分时，如羊水、蜕膜等也通常会使用。因此，临床上经常使用绒毛膜羊膜炎(Ch
3、OriOamnionitiS)一词来指代IAL由于产前获取标本需要通过羊膜腔穿刺术一类的有创操作，故存在一定难度，目前IAl的诊断主要根据临床症状和血液检查。根据临床体征和实验室证据，临床型IAI的诊断标准为母体体温升高(37.8C)并伴有胎儿基线心率2160次/min、母体心率100次/min、母体外周血白细胞计数15109L或核左移、阴道分泌物有异味及子宫底压痛，具备其中任可两项或两项以上即可诊断3o值得重视的是部分孕产妇即使达到上述诊断标准的多项也不一定确实存在临床型IAI,因为上述症状和体征并不是特异性的，其他疾病也可能引起相同的临床表现。比如母体发热可以由IAI引起，也可以由其他多种
4、原因引起，包括肾盂肾炎、呼吸道感染等子宫外感染，分娩时使用硬膜外麻醉、甲亢、环境温度升高等非感染性因素等4o亚临床型IAI是指病原体侵入羊膜腔内，但无典型的临床症状，可以伴有组织病理改变。亚临床型IAI可能进展为临床型IAIo羊膜腔炎症反应是指羊膜腔内多核中性粒细胞计数超过30mm3o组织病理型绒毛膜羊膜炎则是指绒毛板和胎膜可见较多中性粒细胞浸润，可以不伴有临床症状5o由于临床上经常使用绒毛膜羊膜炎指代IAIz而当孕产妇病历上出现绒毛膜羊膜炎这个诊断时可能触发孕产妇及围产儿的一系列检查和处理，并且这种处理可能都没有考虑其可能的原因及相应的临床结果，这会导致孕产妇及围产儿的过度治疗。考虑到过度治
5、疗的不安全性，美国国家儿童健康和人类发展研究所、母婴医学学会、美国妇产科医师学会(AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists,ACOG)和美国J困学会组织的专家小组推荐停止使用绒毛膜羊膜炎这个名称，改为使用宫内感染或宫内炎症或两者都有(Intrauterineinflammation,intrauterineinfectionorboth)”或者3I(TripleIf602017年ACOG发布的关于IAI的治疗指南中参考了上述概念，将IAI分为三类，分别为孤立性母体发热、可疑的IAL确诊的IAIo孤立性母体发热的标准与上述临床特征相同。可疑IA
6、I的诊断是母体产时发热伴有母体白细胞升高、脓性宫颈分泌物、胎儿心动过速的一项或多项表现。确诊的IAI是基于革兰染色、葡萄糖水平或与感染一致的培养结果等羊水的阳性检测结果，或者证实胎盘感染或胎盘炎症的病理结果。新的诊断标准不再强调母体心动过速和子宫底压痛作为IAl的临床诊断7oIAI的新诊断标准提出后有学者进行了回顾性队列研究，研究中229例符合旧诊断标准的患者中有51例不符合新标准，两组间抗生素使用率无统计学差异，总的产后感染率为7.0%(16/229),其中5例患者(9.8%)为不符合新标准的孕产妇，而调整混杂因素后产后感染率没有差异8o这些结果提出了一个问题，即新的IAl诊断标准是否能够恰
7、当地区分出谁将受益于推荐的抗菌药物治疗。使用新标准时有一部分孕产妇可能被归类为孤立母体发热，且发热原因大多数时候很难明确。若将所有此类孕产妇视为感染将导致母婴过度治疗、药物过敏反应等；若将此类孕产妇视为非感染而不给予抗生素治疗，产后感染率可能升高。因此，在临床工作中发现、验证和实施能够早期诊断及客观评估IAI的生物学指标是至关重要的。国内外相关研究大多聚焦在产妇血液、宫颈阴道分泌物、阴道羊水或阴道冲洗液等标本中寻找可靠的标志物，目前发现C反应蛋白、降钙素原、白细胞介素类细胞因子、肿瘤坏死类细胞因子等可能可以作为早期诊断IAI的敏感指标9-120二、羊膜腔感染的治疗01、抗生素的使用IAI一经确
8、诊需要及时使用广谱抗生素，尽早选择敏感、可穿透胎盘和毒性小的抗生素，如果有药敏结果则根据结果选择相应的敏感抗生素，同时根据病情调整抗生素的种类及使用时间。考虑到抗生素治疗的安全问题，推荐首选青霉素类抗生素，若有青霉素过敏史可以选用红霉素、克林霉素，不得使用具有耳毒性及神经毒性的抗生素，如四环素等。而关于孤立性母体发热是否使用抗生素尚未明确。感染性或非感染性因素引起的母体发热均与新生儿多种长短期并发症相关，ACOG指南认为抗生素治疗可能存在好处,孤立的母体发热可考虑使用抗生素70由于IAI通常是由一种以上的细菌引起，选用抗生素时需考虑其抗菌覆盖范围，尽量选择广谱抗生素。ACOG推荐的治疗方案首选
9、氨节青霉素（2g静脉滴注，1次/6h）,或庆大霉素（负荷量2mg/kg静脉滴注,然后每8小时1.5mg/kg的剂量静脉滴注，或者每24小时5mg/kg的剂量静脉滴注）,存在轻度青霉素过敏反应者可选用头抱嗖林（2g静脉滴注，1次/8h）或庆大霉素，严重青霉素过敏反应者可选用克林霉素（900mg静脉滴注，1次/8h）,或万古霉素（1g静脉滴注，1次/12h）,或庆大霉素7oDaniel等13针对庆大霉素在IAI治疗中的剂量及时间间隔进行回顾性队列研究，结果显示，每日1次5mg/kg的给药方式比传统的8小时给药更能有效降低产后感染,因此推荐使用庆大霉素时更倾向于每24小时5mg/kg静脉滴注。可供替
10、代的抗生素方案有氨节西林舒巴坦（3g静脉滴注，1次/6h）,哌拉西林他嗖巴坦（3.375g静脉滴注J次/6h或4.5g静脉滴注J次/8h）,头泡替坦（2g静脉滴注,1次/12h）,头抱西丁（2g静脉滴注,1次/8h）,厄他培南（1g静脉滴注，1次/24h）7oB族链球菌（GroUPBStrePtOCoCCUS,GBS）是IAI的常见病原体，也是导致产褥期感染和新生儿感染的重要原因，因此B族链球菌筛查阳性的孕产妇一旦出现胎膜早破或临产,建议立即使用抗生素,可以降低IAI的发生率。我国指南推荐首选青霉素，首次剂量480万单位静脉滴注,然后每4小时240万单位直至分娩，或氨茉青霉素，负荷量2g静脉滴
11、注，然后每4小时1g的剂量静脉滴注直至分娩；若有青霉素过敏史则使用头抱菌素类抗生素（头抱嗖琳，以2g作为起始剂量静脉滴注，然后每8小时1g直至分娩），或红霉素（500mg静脉滴注，1次/6h）,或克林霉素（900mg静脉滴注，1次8h）3o而2020年ACOG发布的共识中指出，GBS对红霉素耐药率正在持续增加，且难以在胎儿体内或羊水里达到有效的药物浓度，不再推荐使用红霉素14o产后是否继续使用抗生素仍有待研究。一些临床医生选择在分娩后继续应用抗生素，一直到患者的发热和相应症状消失24小时后才停用。在一项回顾性研究中，该方案最可能获益的是剖宫产分娩的孕产妇，因为剖宫产者产后持续发热的发病率较阴道
12、分娩者高（剖宫产15%vs阴道分娩1%）150ACOG建议产时使用的抗生素不应自动延续至产后使用，而应根据孕产妇患子宫内膜炎的风险决定。如果是剖宫产产妇建议产后1次额外的抗生素剂量，可选择克林霉素900mg静脉滴注，或甲硝嘤500mg静脉滴注。阴道分娩的产妇子宫内膜炎的可能性较小，因此阴道分娩的产妇产后不需额外加用抗生素7o02、退热治疗ACOG推荐，除了使用抗生素也可以考虑使用退热药，因为母体发热与围产儿不良结局相关7o同时使用退热药可减少产时发热，也可减轻胎儿心动过速，从而降低由于胎儿心率异常而进行剖宫产手术的可能性,对乙酰氨基酚是首选药物。除了退热药，降低室温、去除被子毛毯，使用冷却毯或
13、凉生理盐水静脉滴注也可以用于降温。03、终止妊娠孕妇一旦确诊为IAI应尽快终止妊娠，不需考虑孕周大小。因为妊娠状态不解除IAI是无法治愈的，并且感染时间越长，新生儿感染和死胎死产的可能性越高，产后感染风险越高16o尽管产时静脉抗生素使用可在数分钟内达到足够的浓度，但这种治疗短时间内并不能改变新生儿的预后，关键仍在于及时终止妊娠。IAI不是剖宫产手术的绝对指征，若血常规、C反应蛋白、降钙素原等感染指标提示为轻度感染，且估计短时间内可经阴道分娩者可选择阴道分娩。建议产程中连续监测胎心，减少不必要的阴道检查，尽量缩短第二产程。若胎心监护提示反复晚期减速、持续胎儿心动过速等，应尽快结束分娩,必要时阴道
14、助产或剖宫产终止妊娠，同时做好抢救新生儿的准备。如果产程进展缓慢或停滞、宫缩乏力、感染加重、有明确证据证明胎儿宫内窘迫或有其他需要手术终止妊娠的产科指征者，应及时行手术治疗171当怀疑有IAI的产妇分娩时,需要关注母亲是否有GBS感染、母亲的体温、胎膜破裂时间、羊水味道、胎心情况及母体心率，如果存在异常，需要警惕新生儿早发型脓毒症(Earlyonsetsepsis,EOS),应进行全面的新生儿评估。新生JlX率160次/min、呼吸60次min以及低灌注都是EOS的证据，医护人员要持续多次地进行相关评估和记录，以早期发现EOS180IAI与多种母婴并发症相关，临床上要引起重视。建议设立产科医师
15、、麻醉科医师及新生儿科医师的快速反应团队，多学科协作。一旦考虑羊膜腔感染立即启动团队，共同评估母婴情况，保障母婴安全。04、新生儿处理新生儿出生后应立即进行呼吸道清理，尽量去除咽喉及气管的羊水、黏液和胎粪等，同时用拭子取耳、咽、鼻分泌物以及脐血等进行细菌培养和药敏试验。部分临床工作者认为IAI孕妇生育的新生儿，无论是早产还是足月，均应收入新生儿监护病房进一步治疗171IAI产妇的新生儿治疗时没有药敏结果者可使用青霉素或头抱类抗生素，之后再根据药敏结果调整。05、预防预防IAI及其相关不良新生儿结局的策略重点是识别和治疗危险因素JAI的主要危险因素是早产胎膜早破。对早产胎膜早破妇女使用抗生素治疗
16、可以降低IAI的发生率，改善围产儿结局；而足月胎膜早破者应促进产程，尽早分娩。其他措施包括尽量减少阴道检查次数、对有GBS定植的妇女使用预防性抗生素、正规治疗孕晚期出现的阴道细菌感染、严格无菌操作等19o综上所述，绒毛膜羊膜炎一词习惯上用于表示包括绒毛膜和羊膜层在内的羊膜腔成分的感染，但有专家小组建议将这一词语限制在病理诊断上，同时使用新的术语31来表示IAIoACOG已经发布了IAI的新分类及相应诊断标准，临床工作中诊断IAI可以此作为参考。IAI的最佳治疗方案包括尽快分娩和使用抗生素治疗，这可能有助于减少IAI的不良后果。制定更严格的诊断标准能更好地识别从抗生素治疗中受益的孕产妇和围产儿，
17、并减少不必要的抗生素暴露。目前有研究发现可早期诊断IAI的生物学标志物，但其灵敏度与特异度仍有待进一步研究。参考文献1VenkateshKK1JacksonW,HughesBL,etal.AssociationofChorioamnionitisanditsdurationwithneonatalmorbidityandmortalityJJPerinatolz2019x39:673-682.2ChapmanE,ReveizL,IllanesEzetal.Antibioticregimensformanagementofintra-amnioticinfectionJ.CochraneData
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