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1、儿童和青少年腰背痛病因、危险因素和诊断以及非特异性腰背痛治疗和预防的循证指南要点解读（完整版）摘要德国儿童和青少年医学会于2022年2月发布了儿童和青少年腰背痛的第一部循证指南，主要对儿童和青少年腰背痛的病因、危险因素和诊断以及非特异性腰背痛的治疗和预防等方面作出基于循证证据和专家共识的推荐意见。虽然我国已发布非特异性腰背痛的诊疗指南，但其中没有对儿童和青少年腰背痛的专门介绍，考虑到腰背痛发病率日益年轻化以及儿童和青少年腰背痛与成人腰背痛在病因、危险因素和诊疗上的差异，现对该指南进行解读，以期为儿童和青少年腰背痛的临床诊疗提供参考和指导。关键词儿童和青少年腰背痛；诊断；治疗；指南解读儿童和青少
2、年腰背痛是一个在世界范围内日益严重且亟待关注的健康问题。调查显示，其时点患病率约为12%,终生患病率约为40%,年发病率约为15%10随着年龄增长或青春期发育，患病率还可能继续增加,并且近年来发病、患病人数越来越多，所造成的潜在疾病负担以及日常生活和社会参与的负面影响是巨大的2-5o根据病因是否清楚，儿童和青少年腰背痛可分为特异性腰背痛和非特异性腰背痛。其中，非特异性腰背痛占绝大多数，也是成年后非特异性腰背痛的预测因素6o尽管与成人腰背痛存在一定相关性，但在诊断和治疗上两者仍存在较大差异，有必要区别对待。德国儿童和青少年医学会（theGermanSocietyforPediatricandAd
3、olescentMedicine）于2022年2月2日发布了第一部关于儿童和青少年腰背痛的循证指南（以下简称指南）6-7o该指南分为2个部分：第一部分为儿童和青少年腰背痛的病因、危险因素和诊断；第二部分主要关注非特异性腰背痛的治疗和预防，旨在为儿童和青少年腰背痛的诊疗提供最佳依据和专业指导。目前，相较于成人腰背痛，国内对儿童和青少年腰背痛的关注不足，对该指南进行解读可促进对该病的重视和研究,并对其诊治起到一定指导和规范作用。1、指南的制定方法、证据质量及推荐强度制定方法是参考德国医学科学会的指南制定规则，包括成立指南工作组、系统的文献检索、建立跨学科结构共识和外部审查。系统的文献检索分为两个部
4、分，首先在相关指南数据库对现有的关于儿童和青少年腰背痛的指南进行检索，检索到了8篇相关指南（详见该指南补充材料），但由于不符合AWMF的制定标准，指南工作组不建议参考。其次，在MedlinexCentral和Scopus数据库进行系统的文献检索，纳入标准为318岁患有特异性和非特异性腰背痛的儿童和青少年，文献类型为英语和德语的论著、系统评价和Meta分析。文献质量评价参考牛津循证医学中心2011年证据等级（OXfOrdCentreforEvidence-BasedMedicine2011LevelsofEvidence,OCEBM2011）系统进行分级（表1在特异性腰背痛病因专题纳入的所有研究
5、均不考虑证据等级(Levelofevidence,LoE)z目的是为了系统收集具有腰背痛表现的疾病用于鉴别诊断和识别危险信号(redflags);其他专题只纳入证据等级为LoEI或LoE2的研究；在治疗专题只纳入关于非特异性腰背痛的研究。由于部分治疗方法没有直接证据作为参考，且成人腰背痛与儿童青少年腰背痛之间的治疗方法存在较大差异，指南工作组决定参考来自儿童和青少年慢性疼痛的间接证据。根据AWMF的标准将推荐强度分为A”(strongrecommendation,强烈推荐Bh(recommendation,推荐)或0(openrecommendation,尚无定论如证据不足，则基于专家共识作出
6、推荐。2、儿童和青少年腰背痛的病因、危险信号和危险因素2.1 儿童和青少年特异性腰背痛的病因和危险信号推荐1：当发现与特异性腰背痛相关的危险信号时(表2),应进一步筛查腰背痛的具体病因式A,专家共识度100%)推荐2:如果在儿童或青少年腰背痛中发现1个或多个危险信号时，则应考虑扩大诊断范围。(A,专家共识度100%)儿童和青少年特异性腰背痛具有广泛的病因，可在彳小可年龄段继发于不同疾病，例如感染性疾病、脊柱肿瘤、脊髓、脊神经和周围神经肿瘤、脊柱先天性或后天性结构疾病、神经性和神经肌肉疾病、风湿炎症性疾病，血液系统和血管性疾病、胸腹部内脏疾病，但在感染性、肿瘤性和脊柱先天性结构疾病中更常见6o指
7、南从527篇文献中提取了儿童和青少年特异性腰背痛在不同疾病分类下可能具有的其他疾病史和临床表现（详见该指南补充材料值得注意的是，对于不同病因，所有危险信号都不具有特异性，也不是诊断特异性腰背痛的必要条件。目前指南中的危险信号主要来源于既往临床经验的总结，还没有研究专门测试这些危险信号的敏感性和有效性。对于年龄、病史和疼痛特征指南工作组成员中存在不同意见，因此有区别于其他儿童和青少年腰背痛的相关综述6,8o特异性腰背痛的大多数病因中均可存在神经系统异常表现，需特别注意肢体运动或感觉障碍、神经根性疼痛和膀胱直肠功能障碍。发热可见于感染、肿瘤、风湿性疾病。局部肿块和淋巴结大可发生于感染和肿瘤性疾病。
8、此外，脊柱外观结构的明显改变、触诊发现台阶状突起或关节活动角度过大是脊柱先天结构性和后天结构性疾病的危险信号。炎性关节炎、t氐器关节炎、附着点炎或皮肤血管炎是风湿性或自身炎症性疾病的危险信号。动脉血压过高可能是血管性疾病的危险信号。不同病因下疼痛还可发生在头部、胸部、腹部等其他部位。由于在青春期之前发生特异性腰背痛的风险更高，10岁以前发生的腰背痛可单独作为特异性腰背痛的危险信号6o2.2 儿童和青少年非特异性腰背痛的危险因素推荐3:在诊断非特异性腰背痛前,应筛查所有循证危险因素（表31（A,LoEI-2,专家共识度100%）儿童和青少年非特异性腰背痛危险因素的循证证据来源于系统评价、纵向研究
9、和横断面研究，包括循证危险因素和潜在危险因素（表3）。目前，儿童青少年腰背痛与身高、体重、体重指数（BMIX姿势、背包、种族和社会经济地位等因素之间未发现任何关联602.3 儿童和青少年非特异性腰背痛慢性化的危险因素（黄色警示）推荐4:当在非特异性腰背痛患儿中发现病程慢性化的危险因素时（表4）,应注意把危险因素纳入治疗计划中。（A,LoE2,专家共识度100%）当存在非特异性腰背痛病程慢性化的危险因素时，可进行相应的物理和心理治疗，并纠正不利于健康的行为方式。2.4 儿童和青少年非特异性腰背痛的预后推荐5:当在非特异性腰背痛患儿中发现病程持续或复发的预后因素时（表5）,应注意把预后因素纳入治疗
10、计划中。（BzLoEI-2,专家共识度100%）10%30%儿童和青少年非特异性腰背痛的预后表现为病程持续或复发,其中病情严重者占5%10%o当症状明显时，复发性和慢性腰背痛的危险因素和预后因素之间往往没有明确区别6o当存在非特异性腰背痛病程持续或复发的预后因素时，可进行相应的物理和心理治疗，并同时对共患病进行治疗。3、儿童和青少年腰背痛的诊断由于儿童和青少年特异性腰背痛具有广泛的病因，系统全面的病史采集和体格检查可以发现特异性腰背痛的伴随症状和筛查危险信号，对儿童和青少年腰背痛的正确诊断、鉴别诊断和后续治疗至关重要6z9o指南基于现有的最佳证据提出的诊断流程（图1）可用于鉴别特异性和非特异性
11、腰背痛，但敏感性和有效性有待检验。此外，Kentar等9也提出过另一种相似的诊断流程供临床参考。推荐6:儿童和青少年腰背痛的首诊应由初级儿童保健科医师或全科医师完成。（A,专家共识度100%）3.1 病史采集推荐7:病史应系统地记录疼痛的特征、症状发作时间、可能的病因、伴随症状和危险信号。（A,专家共识度100%）推荐8:儿童和青少年腰背痛的病史采集应包括对是否为非特异性腰背痛的评估及其循证危险因素（表3）的筛查。（A,专家共识度100%）病史采集应系统地筛查并记录与特异性腰背痛相关的危险信号（表2）和对是否为非特异性腰背痛的评估及其循证危险因素的筛查（表3）,并注意任何其他可能的伴随症状、神
12、经系统体征、运动障碍或肌力下降。病史采集的内容包括疼痛的特征、持续时间、程度、部位等。同时应注意炎症性疾病的表现，如发热、皮肤、关节和其他器官的炎症征象6o3.2 体格检查推荐9:儿童和青少年腰背痛的体格检查应包括视诊、运动功能测试和神经系统检查，且应系统筛查与特异性腰背痛相关的危险信号（表21（A、专家共识度100%）儿童和青少年特异性腰背痛的病因繁多，体格检查的作用有限，但可初步判断腰背痛是否具有潜在病因。体格检查应包括整个脊柱及其肌肉骨骼系统的姿势、位置和运动功能。特别应注意并记录神经系统体征及可能的危险信号,如导致运动或感觉功能障碍的神经根受累、肌力障碍、协调障碍、感觉缺陷以及膀胱或直
13、肠功能障碍的临床征象。除此之外，体格检查还包括对邻近结构和器官、皮肤和关节的评估。3.3 影像学检查推荐10:如果病史和体检提示特异性腰背痛，则应进行相应的影像学检查。（A,LoE2,专家共识度100%）推荐11：是否行X线类（包括CT）和/或磁共振成像（MRI）检查取决于症状和体检发现。MRl检杳应考虑年龄相关疾病，并包括椎旁软组织。MRI应由具有儿童放射学专业知识的放射科医师评估。（A,专家共识度100%）儿童和青少年特异性腰背痛具体病因的诊断和鉴别诊断常依赖于影像学检查7-8O其中，X线类检查（包括CT）在儿童和青少年腰背痛特定病因的鉴别诊断中的敏感性较MRl低。MRI在诊断特异性腰背痛
14、的病因中更具优势，易发现软组织结构和器官以及结构性疾病的异常变化。根据具体病情，可单独选择一种或多种影像学检查。MRl检查最好包含对比成像且应由具有儿童放射学专业知识的放射科医师评估。当怀疑感染或肿瘤时，CT或MRl最好包含对比增强成像。由于儿童和青少年特异性腰背痛的具体病因具有年龄相关性，不同年龄组的发病情况不一样，如新生儿和婴幼儿时期感染常见；儿童期需关注感染、肿瘤和自身免疫或风湿性疾病；青少年时期除感染、肿瘤和炎症外，应考虑发育速度、体力活动水平、外伤史、性生活史等因素8o为避免对青春期非特异性腰背痛患儿的过度检查，指南工作组不建议在发现危险信号和疼痛持续超过4周以上常规使用影像学检查6
15、3.4 实验室检查目前缺乏关于儿童和青少年腰背痛鉴别诊断中实验室检查的系统研究，指南工作组尚无法根据现有文献制定实验室检查的推荐意见。由于儿童和青少年特异性腰背痛具有广泛的病因，实验室检查通常在考虑特定疾病时使用，用于评估疾病的活动性或监测治疗效果，但不具备特异性。如果在诊断过程中考虑腰背痛具有特定病因，则可在影像学检查后进行实验室检查作为补充6o3.5 心理和社会危险因素筛查推荐12:如果儿童青少年腰背痛存在心理社会危险因素,应进行心理诊断测试。（A,LoE1-2,专家共识度100%）推荐13:对于慢性非特异性腰背痛的患儿，应在儿童和青少年疼痛门诊等专业机构进行医学和心理诊断。（A,专家共识
16、度100%）心理和社会危险因素的筛查作为系统病史采集内容的一部分，其中应包括儿童和青少年非特异性腰背痛慢性化的危险因素（表41多项研究支持如果病史和查体发现可疑的重要社会心理危险因素，则应进行全面的心理评估6o虽然问卷筛查不能代替临床心理诊断，但可以作为筛选工具。标准化问卷适用于系统地记录疼痛对日常家庭和学校生活、体力活动、社交和休闲行为的影响。一些具有信效度的筛查问卷，如修订的儿童焦虑和抑郁量表（RevisedChildrensAnxietyandDepre-ssionScalezRCADS）可作为筛查工具10o3.6 跨学科评估推荐14:如果临床发现符合儿童和青少年特异性腰背痛的诊断，应由
17、特定专科（如儿外科、儿童血液肿瘤科、儿童骨科、儿童放射科、儿童风湿科、神经外科或儿童神经科）组成的团队进行跨学科医学评估。（B,专家共识度100%）如果儿童和青少年特异性腰背痛的诊断明确，不同学科专家的协同评估可以指导进一步的诊断和治疗。如果特异性腰背痛的病因指向不明确，例如MRI中意义不明的发现11,多学科评估可有助于制定和实施下一步检查。然而到目前为止，还没有关于这方面的系统临床研究。如果在筛查过程中发现存在心理社会危险因素，综合心理诊断也应被包括在多学科评估之内6o4、儿童和青少年非特异性腰背痛的治疗和预防指南工作组认为儿童和青少年非特异性腰背痛的治疗目标应减少腰背痛对以下4个方面的限制
18、:(1)常规日常活动；(2)体力活动和运动；(3)学校出勤率；(4)社交活动和休闲时间。4.1 物理治疗和身体活动推荐15:患有非特异性腰背痛的儿童和青少年应采取主动物理治疗。(AzLoEI-2,专家共识度100%)推荐16:在非特异性腰背痛儿童和青少年的物理治疗中，应提供家庭锻炼和体力活动的指导。物理治疗师应定期监测和调整患儿的依从性。(A,LoEI-2,专家共识度IOO%)有高质量的系统评价和Meta分析显示在非特异性腰背痛患儿的治疗中，主动物理治疗(即物理治疗师监督下的运动疗法)的积极作用具有临床意义7o这些研究中的治疗时间为412周，平均每周2次。一篇来自世界卫生组织(WHO)的Met
19、a分析显示,物理治疗可有效减少儿童慢性疼痛的疼痛强度和功能障碍，但效应的大小和能否维持尚未清楚120此外，家庭锻炼也是主动物理治疗中不可或缺的一部分。推荐17:由于证据不一致，无法提供对儿童和青少年非特异性腰背痛手法治疗的具体建议。（O,LoE2,专家共识度100%）目前关于手法治疗的研究证据不一致，对此指南工作组不作推荐7o4.2 心理治疗推荐18:认知行为疗法（cognitivebehavioraltreatment,CBT）可作为儿童和青少年复发性和慢性非特异性腰背痛的主要治疗手段。（B,LoEI-2,专家共识度100%）目前缺乏关于儿童和青少年非特异性腰背痛心理治疗有效性的直接证据。一
20、篇Cochrane系统评价显示，在治疗后3-12个月的随访中,CBT对改善儿童和青少年复发性或慢性疼痛（包括肌肉骨骼疼痛）的疼痛强度、疼痛相关功能障碍和焦虑情绪具有积极作用，但没有明显改善抑郁症状13o另一篇WHO发表的Meta分析显示，目前只有非常低到中等确定性的证据支持在临床中应用心理治疗改善儿童慢性疼痛12o在WHO儿童慢性疼痛管理指南中，有中等强度确定性证据推荐CBT用于慢性疼痛患儿的心理治疗1404.3 药物治疗推荐19:不推荐对患有复发性和慢性非特异性腰背痛的儿童和青少年进行药物治疗。（AlLoEI-2,专家共识度100%）目前缺乏对儿童和青少年非特异性腰背痛药物治疗有效性的直接证
21、据。间接证据数量有限且缺乏对药物收益和风险的循证评估，因此指南工作组不推荐对儿童和青少年非特异性腰背痛进行药物治疗7oWHO儿童慢性疼痛管理指南显示，目前没有高质量的证据表明在儿童和青少年慢性疼痛中使用任何J药物干预14,且还有证据表明药物治疗不应单独作为儿童青少年慢性疼痛的干预措施12o因此，对于是否使用药物治疗应保持谨慎。4.4 侵入性治疗推荐20:不推荐对患有复发性和慢性非特异性腰背痛的儿童和青少年进行侵入性治疗。（A,专家共识度100%）指南工作组未检索到任何关于儿童和青少年非特异性腰背痛侵入性治疗的研究证据。由于缺乏对其疗效、收益和风险的评估，为了避免侵入性治疗所引起的不良事件或伤害
22、，指南工作组不建议对儿童和青少年非特异性腰背痛进行侵入性治疗7o4.5 多学科治疗推荐21:对患有复发性和慢性非特异性腰背痛、严重的疼痛相关功能障碍以及单学科治疗无效的儿童和青少年应进行多学科疼痛治疗。（A,LoE2,专家共识度IO0%）指南工作组未检索到儿童和青少年非特异性腰背痛多学科协同治疗有效性的直接证据。指南证据中2篇关于儿童慢性疼痛的系统评价显示多学科协同治疗可改善疼痛强度、疼痛相关功能障碍、焦虑和抑郁情绪以及学校出勤率7o儿童慢性疼痛管理的相关指南、证据总结和循证研究均支持将多学科治疗应用于儿童慢性疼痛的治疗12,14-16O4.6 预防推荐22:应提供关于主动运动的教育和指导，或
23、鼓励规律的身体活动和耐力运动，用于预防儿童和青少年腰背痛。（B,LoE2,专家共识度100%）由于儿童和青少年腰背痛的患病率和疾病负担逐渐增加，进行相应的预防措施避免疼痛所造成的负面影响显得十分重要，以学校为环境基础的团体运动模式（包括教育、指导和监督）或许值得推广。指南证据中的一项随机对照试验表明，以学校为基础的腰背痛预防教育和日常脊柱运动可有效降低腰背痛发作次数和新发风险；有系统分析支持基于学校的运动和教育相结合可降低腰背痛患儿的疼痛强度、发作频率和患病率7o有Meta分析显示应首选体育锻炼、姿势教育和体力活动用于儿童和青少年非特异性腰背痛的预防17o耐力运动可能有助于减少腰背痛发作。有中
24、等证据表明躯干伸肌耐力与腰背痛发作呈负相关2o预防应包括危险因素教育和运动处方指导。2篇系统分析显示久坐行为和过低或高水平体力活动是儿童和青少年腰背痛的危险因素18-19,姿势、电子产品使用时间和心理健康状况亦可能与腰背痛有关20o合理的运动有助于预防儿童和青少年腰背痛。2020年WHO关于运动和久坐行为的指南指出，运动有益于儿童和青少年肌肉骨骼和心理健康，具有改善肌肉力量和耐力，减少抑郁发作等益处，并推荐儿童和青少年平均每天进行60min的中等至高强度运动，主要是有氧运动和体力活动；每周进行至少3d的高强度有氧运动以及增强肌肉和骨骼的力量训练21o5、总结儿童和青少年腰背痛逐渐成为影响儿童青少年健康的突出问题。指南在儿童和青少年腰背痛的病因、危险因素和诊断，以及非特异性腰背痛的治疗和预防上提供了22条推荐意见，其中有10项推荐基于证据，12项推荐基于专家共识。尽管指南尽可能全面收集并纳入高质量研究依据作为参考，但大部分推荐意见依然来源于专家共识，部分推荐只能参考来自儿童慢性疼痛的间接证据，究其原因是该领域目前的证据数量有限。另外，指南还存在一些不足之处，如未描述如何对非特异性腰背痛的病情程度进行评估,这可能和目前儿童和青少年腰背痛缺乏标准化的临床评估工具相关3o总之，儿童和青少年腰背痛研究的各方面仍然缺乏足够的证据作为参考和指导，未来有待开展更多的研究，以促进指南内容的完善。
