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基本医疗保险异地就医登记备案申请表个人编码姓名性别身份证号参保人员异地详细工作或居住地址申请时间省/直辖市市/州详细地址邮编申请人签字（章）保险类别联系电话代办人签字（章）本市紧急联系人姓名联系电话地址异地就医申请原因1、短期异地备案口2、长期异地备案口（打“V”）短期异地备案医院的联系中话短期异地备案的入院诊断参保地医保经办机构审核意见经办人签字（单位章）：填表说明：长期驻外是指在绵阳市外居住或学习6个月以上。保险类别填写“城乡居保”或“城镇职工”。工作或居住详细地址的市/州栏应填写州或地级市。提供居住地暂住证或居住的异地户籍证明原件和复印件。此表一式两份，医保经办机构、个人各一份。请用正楷字清楚填写完以上信息并经各相关机构单位审核盖章后有效。
