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1、最新：中国成人重症患者镇痛管理专家共识【前言】疼痛是指与实际或潜在组织损伤相关的不愉快的感觉和情绪体验，当患者表现不适时需要考虑存在疼痛。重症患者遭遇疼痛的比例很高，安静时中重度疼痛的发生率为33%51%，接受各种操作治疗时疼痛的发生率以及严重程度进一步增加【2】。疼痛可引起严重负面效应，如心肺损伤、免疫抑制等，需要积极控制。目前阿片类药物是首选的镇痛药物，临床常用的阿片类药物见表1。然而面对具体的临床情况，临床医师如何选择镇痛策略仍存在较大差异。为进一步规范临床问题导向的合理镇痛策略，笔者依据国内外最新的研究进展及专家意见，归纳和总结21个有关镇痛的临床问题，依据牛津循证医学中心2011版证
2、据质量评估工具制定本共识。表I垂症患苦常用阿片类镇痛药物特点阿片类药物起效时间(min)半衰期负荷剂St维持剂量注意事项叫15-1037h24mg23Omg/h剂嫌蓄枳可造成肝肾功能损彷：可引起拗织胺择放布托修送1-247-5.8h5l0mgIO2Ogmn有肝竹损伤的患存应该少初始剂景,随后的剂炭依据如者反应调整：读的会增加肺IfiI管用力，增加心脏负担芬太尼1-224hO350.5gkg0.7*10g(kgh)剂鼠蓄积可造成肝功能损伤：不择放空肢：较之吗暗.更少出现低血压瑞芬太尼1-33-10min0.5-1gkg,rvOlmin)OO2SI5g/(kgmm)对肝肾功能无损害：若实际体fiR
3、I3O%理想体班成，使用理想体质量计算用量舒芬太尼l3Bh0.20.5gkgO.2-O.3g(kgh)剂属个体旌异性较大，需个体化给药：该药分布半衰期知.代谢半衰期K长期使用可能增加机械通气时间方法学一、确定共识范畴专家组通过开放式讨论、问卷调查以及个人访谈的方式提出了一系列该领域中具备争议或不确定性的临床问题，并通过评估问题的重要性和普遍性，最终筛选确定了21个关于重症患者镇痛的关键临床问题纳入本共识。二、证据总结专家组将上述21个临床问题依据PICO形式即人群(patient).干预措施(intervention)x对照措施(COmPariSon)和结局(outcome)转换成研究问题，并
4、针对每一个问题进行了系统的研究证据检索和总结。工作组的信息科学家在专家组的配合下系统地检索了Cochrane图书馆、PubMedxEMBASE、中国知网、万方和中国生物医学文献数据库。检索根据镇痛、镇痛治疗方式、疾病等检索词，检索年限从数据库最早收录年份至2022年8月。文献筛查由两组人员负责，一组筛查，另一组核查，首先通过题目摘要初步筛查，然后对所有可能纳入的文献基于全文进行筛查。对于纳入和排处意见不一致的文献，由两组讨论后做最后决策，必要时由第三人协助判断。每一个临床问题优先选择参考系统评价类研究证据，然后按照牛津循证医学中心2011版证据质量表中所列举的证据质量等级依次选择其他类型的研究
5、证据。三、证据评价与分级专家组针对纳入的不同研究类型，采用恰当的质量评价工具进行评价。系统评价与Meta分析的质量采用AMSTAR评价，随机对照试验（randomizedcontrolledtrialzRCT）采用Cochrane偏倚风险评价工具评价，观察性研究质量采用纽卡斯尔-渥太华量表（Newcastle-Ottawascale,NOS）评价。专家组成员依据牛津循证医学中心2011版证据质量评估工具对纳入的文献进行证据评级（表2）,默认一级证据为高质量证据，二级证据为中等质量证据，三级证据为低质量证据，四级和五级证据为极低质量证据，但是评级过程中结合GRADE对证据评价的指导原则根据研究质
6、量、精确度、间接性，各个研究间不一致性等因素对证据质量评级进行调整，例如，若绝对效应值小，证据等级会被调低；反之等级会被上调。指南将推荐强度分为强和弱两个级别，通常情况下，高质量和中等质量的研究证据可支持强推荐，低或者极低质量研究证据支持弱推荐。当某一临床问题的证据难以通过评级进行总结，但专家组一致认为干预措施明显利大于弊时，则使用最佳实践声明（bestpracticestatement,BPS）来表达推荐意见。2文（K的证IK等级（牛津循证疾学中心2011版）（Ik床）*届fllW23少AU*5(van(IMlJe)导舞4）（等舞5）这个疾病“暮仰妗？力地的.前的曲机样本Ij当地情况相巴配自
7、力地的.二的机样晌M前列N/A检断或Kull实我柴否准调A（或毋Q）田抬校用了，号标夜和致雄应用了，号标准本W款建城鹤牌麻咒.鹤例”黑允.或修于机制e法的横断面酬咒的感统和日法的新曲研究或酬冗未健M应用r笑的成IHa的捶&W不的手这个指疗会发生什么？讦价起始以列崎尢第条绩律位配的队”修尢应用号与标准”队外舞完或禽机舞立的，学标准-NMM*NWHN/A(HJg)亢的对晨维Ifl娥亢.或低微量这个治疗科用吗？电机试g成不3僧机对Mk或具育Eu由春I机时Jft队W侵后队列修尢病例篇列5例对rtMIR试验的系统I价果的裂霖性研究HttffXaaMSfX.或历史M的雉理这个治疗常JL的仿舟站什么机K龄的
8、系绶愕竹,京个Iavl试装成（特总香Re机对!&队地Jft研汽”薪例4列.就MM茶于机制-一东统W价H有巨大效央的戏看性这个实险（单期发现）俵得吗？筑机研究的条统评价贪随机试依*IW5例盛列,格例对易于机制(Rft)Sa访研究MfX.或历史对BWt-注段卷完感翰度、nun.各个可良间不-京苏纶时效应微小.“树等级公被调H效应做假大.“鹏等级会犊上调，*m方储值地优f彳3亢四.形成推荐意见专家组基于每个临床问题所采集的研究证据对干预措施之间的利弊平衡进行评估，同时考虑中国患者以及指南其他用户群体的偏好与价值观、各项干预措施对卫生体系公平性的影响，临床可及性以及可行性后，初步拟定推荐意见，采用无记
9、名投票形式对每一条推荐意见进行投票，共识率达到80%以上即达成专家共识。临床问题问题1：镇痛是否应作为重症患者管理的重要组成部分？（一）背景疼痛是重症患者的常见症状，可导致器官功能进一步受损，也会引起躁动，导致意外拔管等事件发生【5-6】。充分镇痛是减轻疼痛导致负面影响的重要措施，但也存在一定的风险。（二）证据总结一项单中心前瞻性对照试验评估了重症患者镇痛对预后的影响，结果显示系统评估并积极地镇痛，可以显著减少躁动的发生率、机械通气时间和医院获得性感染发生率o另一项前瞻性试验发现，流程化镇痛能将疼痛的发生率从16%下降至6%,不良事件的发生率从37%降至17%。（）专家共识镇痛是重症患者治疗的
10、重要组成部分（BPS）o（四）实施的注意事项在实施镇痛治疗时，应该充分考虑到镇痛药物的各种副作用，以及过度镇痛后的不良后果。需要在疼痛评估的基础上，考虑不同疾病状态下，如意识障碍、休克、心肌梗死等不同疾病的特点，合理选择不同的镇痛药物和镇痛方法，避免镇痛治疗的不足或过度。一、镇痛评估问题2:重症患者如何进行疼痛评估？（一）背景重症患者普遍存在疼痛问题，但由于疼痛的程度常依赖于患者主观描述，而重症患者经常会存在意识障碍、接受机械通气、镇静肌松药物治疗等情况，严重影响患者的主观表达，对不同意识状态的患者需要采取不同的评估方法。（二）证据总结研究显示对患者进行疼痛评估，有助于进行恰当的镇痛治疗，缩短
11、ICU住院时间【5.8-9、机械通气时间，降低呼吸机相关性肺炎的发生率。另外，定时对患者进行疼痛评估并及时治疗，疼痛的发生率及疼痛程度较未评估组有显著降低【6,I。-】。一项队列研究表明进行常规的疼痛评估有助于降低病死率HL数字评分量表（numericratingscale,NRS）对清醒能配合的患者，成功率最高，且敏感度佳，准确率高，同时简单易行，是最适合的评估工具。Rahu等1131的研究证实了对于接受机械通气但能自主表达的患者，NRS评分有较好的疼痛评价效果。同时对于清醒患者使用疼痛行为评分量表或重症疼痛观察工具（critical-carepainobservationtoolzCPOT
12、）评分，结果跟NRS评分有较好的相关性口久针对意识障碍患者，一篇系统评价比较了5种疼痛评价工具,结果显示疼痛行为评分量表和CPOT在质量评估中优于其他的评估工具。最近一项纳入11项研究的系统评价表明，CPOT和疼痛行为评分量表都表现出良好的可靠性和有效性，是评估ICU无法自诉疼痛患者疼痛程度的良好工具【16。2项临床观察性研究比较了疼痛行为评分量表和CPOT在心脏手术后以及神经外科手术后患者疼痛评估中的应用效果117-18,结果CPOT因为其在评估手术期间疼痛方面的高可靠性和有效性被首选，而疼痛行为评分量表是一个合适的替代工具。（三）专家共识1 .对重症患者，应常规进行疼痛评估（BPS）e2
13、.对意识清醒能够自述疼痛程度的患者，推荐采用NRS量表进行评估（低质量等级证据，强推荐）。3 .对无法自述疼痛程度的患者，推荐采用CPOT或疼痛行为评分量表进行评估（低质量等级证据，强推荐）。（四）实施的注意事项需要对所有重症患者进行疼痛评估，且需要进行动态连续的评估，并且在评估的基础上进行镇痛药物的治疗调整，在充分镇痛的同时避免镇痛过度。为增加对重症患者疼痛评估的准确性，需要对医务人员针对所采用的疼痛评估工具使用进行培训。二、镇痛方式问题3:重症患者是否需要目标导向的流程化镇痛策略？（一）背景临床工作中是否需要明确患者的镇痛目标，并且围绕该目标制定执行的流程，需要根据循证医学证据判断。（二）
14、证据总结镇痛评估导向镇痛策略显著缩短ICU住院时间及机械通气时间，降低呼吸机相关肺炎发生率。但也有研究显示与未设定镇痛目标相比，目标性镇痛并不减少ICU住院时间【6.19ORose等网研究发现，在不同的ICU中，设定镇痛目标后，仅心血管重症患者住院时间有缩短，其他重症患者在ICU住院时间均未减少，且所有患者机械通气时间差异均无统计学意义。近期一项RCT研究，一共纳入了117例重症患者，对其进行目标性镇痛，结果不减少患者病死率、ICU住院时间和机械通气时间mi。一项系统评价显示目前的证据水平不足以得出目标导向的镇痛优于无目标导向的镇痛El。目前缺乏目标导向的流程化镇痛的高质量随机对照研究，且上述
15、系统评价将混合性数据纳入分析，因此将证据质量降级为低质量。尽管临床研究的证据尚不足以支持目标导向性程序化镇痛可以降低重症患者病死率、ICU住院时间以及机械通气时间，考虑到明确镇痛目标，并围绕镇痛目标制定镇痛流程有利于护理操作，因此专家组认为制定镇痛流程是合理的。（三）专家共识对重症患者尤其是机械通气患者，建议采用目标导向的流程化镇痛策略（低质量证据，弱推荐）。（四）实施的注意事项镇痛的目的在于缓解患者的不适，最大限度地保护器官功能，镇痛需要根据患者的病情、基础状态、器官功能等情况设置不同的镇痛目标，然后根据此目标制定合理的镇痛流程并动态评估。问题4:重症患者的疼痛辅助治疗中是否推荐非阿片类镇痛
16、药？（一）背景阿片类药物是ICU中镇痛的一线药物122-25,然而阿片类药物常会出现肠梗阻、免疫抑制、呼吸抑制等副作用。为减少阿片类药物使用剂量和提高镇痛效果，非阿片类药物的使用越来越多地受到关注。（二）证据总结一项纳入50例心脏术后患者的单中心RCT,对照组使用吗啡自控泵，干预组加用对乙酰氨基酚及曲马朵口服。结果表明，对照组患者吗啡使用总量高于干预组，且机械通气时间、ICU住院时间、不良事件发生率均高于干预组26。一项系统评价纳入了6项RCT研究表明27,静脉使用阿片类药物联合非笛体抗炎药与单独静脉使用阿片类药物相比,镇痛效果2组类似,但联合用药组减少24h吗啡口服量。另一项系统评价主要纳入
17、ICU术后及吉兰-巴雷综合征的患者28,联合使用作为阿片类药物佐剂的非笛体抗炎药，阿片类药物消耗量显著减少，患者恶心和呕吐的不良事件发生率显著降低。氯胺酮作为镇痛经典药物，没有呼吸抑制等副作用，目前也在ICU广泛使用。一项系统评价分析显示氯胺酮可减少阿片类药物的用量，氯胺酮作为一种辅助镇痛镇静药有可能减少ICU术后和机械通气患者的阿片类药物的使用29】。另一项针对104例机械通气患者的回顾性研究显示，使用氯胺酮24h后，总镇痛-镇静输注药物治疗相对减少，里士满躁动镇静评分（Richmondagitation-sedationscale,RASS）达标的时间显著改善【3。但是相关系统评价纳入的研
18、究异质性较大,精准度低，证据等级不足，因此降为低质量证据。（三）专家共识建议非阿片类镇痛药物可作为重症患者疼痛的辅助治疗（低质量证据，弱推荐）。（四）实施的注意事项使用非苗体抗炎药需要注意其不良反应，包括胃肠道的饱胀不适、腹痛、恶心、呕吐、反酸、食欲减退等情况，长期大量使用可能导致凝血功能障碍、骨髓抑制等情况，甚至可能会导致消化道出血、穿孔等情况。问题5:非药物镇痛策略能用于重症患者？（一）背景镇痛药物是重症患者疼痛管理中的基本手段，但常伴随不良反应。除药物镇痛外，临床上开始使用音乐、按摩、针灸、心理疗法、冷热敷等非药物镇痛策略，用于帮助患者减少疼痛和焦虑，但是非药物镇痛是否能辅助重症患者镇痛
19、，仍需要根据循证医学证据进一步进行判断。（二）证据总结3项RCT显示音乐疗法可以显著减轻疼痛囱-33,其中1项显示音乐疗法还可以显著降低焦虑等发生率J项纳入18项RCT共1173例患者的系统评价显示，音乐治疗可有效减轻成年重症患者的疼痛Ml。按摩治疗也可以降低术后转入重症患者的镇痛评分【35-37。对于重症患者，与非针灸干预组相比，针灸干预组患者的镇痛评分更低，镇痛达标率更高镇痛达标时间更短，不良反应如恶心呕吐、低血压等发生率明显下降38。止匕外，有研究表明冷热敷治疗也可以减轻患者镇痛程度139-4。虽然纳入研究多为RCT,但考虑各研究结果精准度较低，偏倚风险较大，因此笔者将证据等级降为中等质
20、量。（三）专家共识推荐采用非药物镇痛（音乐.按摩.针灸心理疗法等）作为重症患者的辅助镇痛方式（中等质量证据，强推荐）。（四）实施的注意事项在非药物镇痛治疗过程中，要掌握非药物镇痛措施的适用对象，选择适合患者的非药物镇痛措施。对于具有严重的情绪问题、精神病史患者，采用非药物镇痛可能会影响患者生活质量甚至适得其反。问题6:患者自控镇痛能否用于重症患者？（一）背景患者自控镇痛（PatientScontrolanalgesia,PCA）是一种新型给药方式，容许患者自行通过微量注射泵按需获取设定剂量的镇痛药物，达到及时缓解疼痛的目的41】。PCA具有个体化及时给药的优势【42-43,目前在术后患者中应用
21、广泛，然而是否对重症患者有益，仍需要根据循证医学证据进一步进行判断。（二）证据总结共11项RCT比较了术后转入ICU的PCA和非自控镇痛【43-53，其中8项RCT研究结果显示重症PCA可显著降低患者的疼痛评分43,4549,51-52,1项RCT报告自控镇痛模式有效提高患者舒适度评分【53】，1项RCT报告了减少恶心呕吐等不良反应的发生率49。IcU自控镇痛报告不良反应的RCT较少，还需更多的临床试验探索。考虑到上述纳入研究证据体内目标人群、干预措施以及结局指标异质性较大，研究结果精准度较低，因此笔者将证据等级降为中等质量。（三）专家共识对有自控能力的重症患者,可采用自控镇痛方式（中等质量证
22、据，弱推荐）。（四）实施的注意事项（1）采用自控镇痛时，需注意患者的认知功能、血流动力学参数和既往阿片类药物用药史，综合评估患者是否具有自控镇痛行为能力；（2）向患者充分说明镇痛泵的结构，使用方法及镇痛的原理；（3）PCA药物的不良反应尚未能完全消除，应加强对自控镇痛患者的巡视。问题7:多模式镇痛是否更有利于重症患者？（一）背景多模式镇痛是通过联合不同作用机制的镇痛药物和方法，阻断疼痛病理生理机制的不同时向和靶位，减少外周和中枢敏感化而获得较佳的疗效5支目前关于重症患者的多模式镇痛治疗存在诸多不足与分歧，需要根据循证医学证据进行判断。（二）证据总结共6项RCT比较了多种药物联合镇痛或多种镇痛方
23、式联合镇痛与单一药物镇痛或单一镇痛方案的差异155-60o所有RCT针对重症患者进行，均报告了镇痛评分【55-60,其中，2项ReT研究结果表明药物联合镇痛可以显著降低患者视觉模拟评分（visualanaloguescale,VAS）55，5引。2项RCT报告了恶心呕吐、皮肤瘙痒和呼吸抑制等副作用【56-57。除了药物在多模式镇痛中应用以外，临床上使用的音乐、按摩、针灸、心理疗法、冷热敷等非药物参与的多模式镇痛策略，也可用于帮助患者减少疼痛和焦虑，减少不良反应的发生率。考虑到上述纳入研究结果精准度较低，加之研究存在较大异质性，因此专家组将证据等级降为中等质量证据。（三）专家共识对重症患者建议采
24、用多模式镇痛以加强镇痛效果和减少副作用发生（中等质量证据，弱推荐）。（四）实施的注意事项多模式镇痛在临床使用时应根据患者的实际情况，包括身体状况、经济基础和个人意愿等与临床镇痛需求进行衡量。同时也需要注意各种镇痛药物以及镇痛方式的副作用。三、不同疾病状态的镇痛问题8:意识障碍患者如何实施镇痛治疗？（一）背景镇痛药在意识障碍患者中的运用仍缺乏高级别循证医学证据，随着近年来新的研究证据出现和认识更新，临床医师明确了在这些情况下应用镇痛药物不仅在于提高患者舒适度，更重要的是降低脑部氧耗，降低颅内压力，发挥脑保护作用，但具体如和镇痛需要循证医学证据。（二）证据总结在ICU内接受机械通气的意识障碍尤其是
25、合并重症脑损伤的患者中实施镇痛治疗非常常见】。其目的不单是减少了患者躁动和改善人机协调性，还可以减少应激时循环动力学波动导致的脑内血流改变62,降低颅内压和脑代谢，从而发挥脑保护的作用63。另外当这类患者需要接受低温治疗的时候，标准流程几乎都联用了镇痛药物来控制寒战3】。上述有关疗效与安全性的研究证据多数来自系统评价，但是因其纳入研究的样本量有限导致Meta分析的精准度受损，加之研究本身存在一定程度的偏倚风险，故将证据整体降级为中等质量证据。至于具体的镇痛策略，已有RCT研究评估了镇痛在意识障碍患者中的作用65-66。Bourgoin等图的研究发现对于接受机械通气的重度脑损伤患者，在咪达嘤仑镇
26、静的基础上，氯胺酮镇痛组与舒芬太尼镇痛组2组患者的白页内压和脑灌注压无显著差异。氯胺酮组在治疗第3天和第4天的心率显著高于舒芬太尼组，舒芬太尼组在第一个治疗日需要更多的液体和血管升压药64。潘小东等66研究发现以右美托咪定镇静的基础上，相较于芬太尼组，布托啡诺组对创伤性颅脑损伤的患者疼痛评分和生命体征的改善更加明显，但机械通气时间、ICU住院时间、住院时间等临床结局及不良事件均无显著差异。虽然这两个研究纳入患者数量较少，干预措施及主要观察终点不一，但均主要选择阿片类药物进行镇痛治疗，且在研究过程中观察到其对呼吸循环抑制的副作用较少，甚至有改善氧分压，减少循环波动等的获益。上述RCT研究证据因样
27、本量小，偏倚风险高，以及证据体的精准度受损被降级为低质量证据。（三）专家共识1 .对接受机械通气的意识障碍患者，应予以镇痛治疗（中等质量证据，强推荐）。2 .对机械通气的意识障碍患者，建议使用阿片类药物进行镇痛治疗（低质量证据，弱推荐）。（四）实施的注意事项针对意识障碍患者，强调密切监测的必要性。除了常规的生命体征和疼痛评分外，更需要结合患者颅脑功能指标的监测，如颅内压、脑血流、脑电图等来调整镇痛深度。问题9:接受机械通气的哮喘/COPD患者如何实施镇痛治疗？（一）背景哮喘/慢性阻塞性肺疾病（chronicobstructivepulmonarydiseasezCOPD）急性发作的患者主要以呼
28、气流速受限为主要病理生理特点，部分患者需要接受机械通气治疗。合适的镇痛不但可以提高患者舒适度，改善人机协调性，更关键的是可以避免过高的呼吸频率而导致肺过度充气，但具体的镇痛策略尚不明确。（二）证据总结6项RCT评价了不同镇痛策略对COPD患者的影响【67-72。其中2项研究比较了实施镇痛镇静与不实施镇静镇痛对预后的影响【67，7。】，4项在镇静的基基础上比较镇痛与不镇痛对预后的影响【68-69,72。虽然这些研究中纳入样本量较小，具体镇痛策略和主要研究终点也不统一，但结果均提示针对机械通气的COPD患者使用阿片类药物进行镇痛治疗可以改善患者的舒适度，同时具有减少循环动力学波动，减慢呼吸频率以及
29、改善血气水平的作用。上述研究的样本量小，效应值的精准度受损，且存在一定的偏倚风险，所以降级为中等质量证据。需要注意的是，早期的一些病例报告和小样本队列研究发现以吗啡为代表的阿片类药物由于会引起组胺释放，导致哮喘患者的支气管痉挛加重和出现其他I型超敏反应【68，70,72o另外一项病例系列研究则发现吗啡、可待因、哌替咤导致组胺释放的作用最明显，而曲马多、芬太尼、瑞芬太尼则无此现象。（三）专家共识1 .接受机械通气的哮喘/COPD患者应进行镇痛治疗（BPS）o2 .对机械通气的COPD患者，推荐阿片类药物进行镇痛治疗（中等质量证据，强推荐）。3 .对机械通气的哮喘患者不建议选择吗啡、可待因、哌替咤
30、等药物进行镇痛治疗，建议选择曲马多、芬太尼、瑞芬太尼等药物进行镇痛治疗（低质量证据，弱推荐）。（四）实施的注意事项哮喘/COPD的患者急性加重时往往伴有小气道痰栓的形成和呼吸肌肉的疲劳，常常由于咳嗽能力下降而导致气道分泌物引流不畅。因此在这类患者行镇痛治疗前和实施过程中应做好气道分泌物的充分引流，密切观察呼吸力学指标的变化。此外，需要严密进行评估，防止镇痛过度。问题10：重症创伤患者如何实施镇痛？（一）背景创伤患者由于疾病本身就会带有很强的躯体疼痛感，而重症创伤患者合并有器官功能不全，需要更多的医疗干预，会增加患者的疼痛感受，因此对于入住ICU的重症创伤患者需要充分的镇痛治疗，但这种患者的镇痛
31、方式、药物选择等尚未明确。（二）证据总结4项RCT评价了不同镇痛策略对创伤患者镇痛效果和预后的影响【73-76。Fulda等74的研究结果表明对于急性胸部创伤的患者,雾化吸入或静脉滴注吗啡均可达到满意的镇痛效果，雾化吸入吗啡组患者心率减慢更明显，且呼吸抑制的表现更少。Hakim等75的研究结果表明同样对于严重胸部创伤的患者，分别经胸椎和腰椎进行硬膜外吗啡注射的2组患者在疼痛评分和ICU住院时间上均无显著性差异。Blancher等四的研究结果表明对于急性创伤患者，鼻腔注射舒芬太尼在疼痛减轻方面优于静脉注射吗啡，且2组患者发生呼吸抑制的比例相近。虽然以上研究在具体药物和给药模式上均不相同，但均选择
32、了阿片类药物进行镇痛，且在研究过程中观察到的副作用较少。上述RCT的研究证据存在一定的偏倚风险，多数是精准度有限的小样本量研究，所以降级为中等质量证据。对于多发性肋骨骨折患者，一项回顾性研究显示肋间阻滞镇痛与硬膜外镇痛相比可以减少住院时间bl。而一项纳入多发性肋骨骨折的60例ICU患者的RCT研究，使用语言描述评分法（VerbaIratingscale,VRS）评估疼痛程度，研究显示无论是静息状态还是咳嗽、深呼吸时，硬膜外镇痛组患者的疼痛评分均较肋间阻滞组低，且ICU住院时间及总住院时间均低于肋间阻滞组78。一项纳入19项创伤性肋骨骨折研究的系统评价显示硬膜外镇痛效果较肋间阻滞更好。而硬膜外镇
33、痛与全身静脉镇痛相比，ICU住院时间、总住院时间、机械通气时间以及并发肺部感染等方面都没有观察到差异79。但是该系统评价纳入的研究总样本量较小，且研究的异质性也较大，因此被降级为低质量证据。（三）专家共识1 .对创伤重症患者应予以充分的镇痛治疗（BPS）o2 .对创伤重症患者推荐使用阿片类药物进行镇痛（中等质量证据，强推荐）。3 .对多发性肋骨骨折的重症患者，硬膜外镇痛优于肋间神经阻滞镇痛（低质量证据，弱推荐）。（四）实施的注意事项在重症创伤患者中实施镇痛治疗，除了关注患者舒适程度外，还需关注是否达到了保护器官功能的目的，同时密切关注可能的不良反应，进行滴定式给药。另外在临床实践中除了静脉注射
34、之外，还存在多种镇痛给药方式，但这些模式的优势仍然有待证明。问题11：急性呼吸窘迫综合征患者如何实施镇痛治疗？（一）背景急性呼吸窘迫综合征（acuterespiratorydistresssyndrome,ARDS）患者疼痛的比例非常高，同时患者的呼吸窘迫也需要镇痛去处理。针对ARDS患者给予恰当的镇痛治疗意义重大，需要通过循证医学判断ARDS的镇痛目标以及合适的药物选择。（二）证据总结阿片类药物镇痛效果强，可以显著改善患者舒适性，是ARDS患者的一线镇痛药。在阿片类镇痛药物的基础上，加用其他镇痛药比如非笛体抗炎药、氯胺酮等是否有助于减少阿片类药物的用量存在不确定性。近期一项单中心的RCT,4
35、0%的纳入患者为呼吸衰竭，在瑞芬太尼镇痛的基础上，加用氯胺酮并没有减少瑞芬太尼的消耗量，但可以减少澹妄的发生率【8叫阿片类药物可以有效抑制呼吸中枢1ARDS患者常常因过强的自主呼吸加重肺损伤，临床通常在充分镇痛的前提下联合使用镇静甚至肌松药物抑制自主呼吸，实施肺保护通气。瑞芬太尼可以显著降低呼吸频率，延长呼气时间，但并不显著降低吸气努力【82。目前尚缺乏比较不同阿片类药物对ARDS患者吸气努力影响的研究。现有的研究证据虽为RCT研究，但研究人群均为非ARDS患者的间接证据，且研究结果的精准度低，因此将证据质量降级为低质量，但是专家组考虑过强的自主吸气努力必须通过抑制来减轻肺损伤，给予充分镇痛治
36、疗的利大于弊，所以综合考虑后推荐对于存在吸气努力强的患者进行充分镇痛。不同的阿片类药物会影响机械通气患者预后，最近一项纳入737例机械通气患者的随机对照研究比较了芬太尼和吗啡镇痛对机械通气时间的影响，结果显示与吗啡相比，芬太尼可以显著增加28d内无机械通气时间26.1(20.7,27.3)vs25.3(19.1,27.2),P3分的强度下联合使用非阿片类和阿片类镇痛药。然而上述研究证据均未有阿片类与非阿片类镇痛药直接对比，均是以联合应用镇痛方案为研究对象的间接证据，证据体降级为低质量。（三）专家共识1 .急腹症患者推荐按需进行镇痛治疗（中等质量证据，强推荐）。2 .对中.重疼痛程度的急腹症患者，推荐选择阿片类镇痛药（低质量证据，强推荐）。（四）实施的注意事项急性疼痛期间的交感神经应激反应以及动力性肠梗阻可导致胃肠运动减弱和微循环障碍，从而影响口服和直肠给药的吸收。对于怀疑肠道吸收受损的急性腹痛患者，应进行静脉镇痛，以避开胃肠系统并迅速起效【111】。阿片类镇痛药应在已知或怀疑的胃肠道梗阻（包括麻痹性肠梗阻）中谨慎使用。对于急性胆系感染，非苗体类抗炎药是一线疗法。若镇痛效果不理想
