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1、最新：腹腔镜胃癌手术操作指南（最全版）摘要以腹腔镜技术为代表的微创外科技术是目前胃癌外科治疗的重要手段。随着近年越来越多高质量临床研究的开展和结果公布，腹腔镜技术在胃癌手术治疗的适应证得到了更多的循证医学支持，并在新辅助治疗患者、晚期胃癌转化治疗患者等多个方面进行了积极探索。此外，腹腔镜胃癌外科亦在淋巴结清扫及手术切除范围、全腹腔镜手术、保留幽门的胃切除、近端胃切除的消化道重建、淋巴结示踪等多方面具有较大进展。基于腹腔镜胃癌手术操作指南（2016版），结合近年研究热点及高等级循证医学成果，以临床证据为基础，以临床问题为导向，再次修订更新形成腹腔镜胃癌手术操作指南（2023版）1关键词胃肿瘤；腹
2、腔镜；全腹腔镜；消化道重建以腹腔镜技术为代表的微创外科技术是目前胃癌外科治疗的重要手段。腹腔镜胃癌手术操作指南（2007版）于2007年首次发表，有力推动了我国腹腔镜胃癌根治手术的技术普及与发展。随着腹腔镜相关器械设备与手术技术的不断发展与进步，2016年中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组和中国研究型医院学会机器人与腹腔镜外科专业委员会组织相关专家，对手术适应证、手术入路、淋巴结清扫范围及消化道重建方面内容进行更新，进一步规范腹腔镜技术在胃癌根治手术中的应用。近年来，国内外特别是我国在腹腔镜胃癌根治术的手术技术和循证医学方面均有巨大发展，高质量临床研究相继开展，相关证据陆续发表。为Jl质
3、应学科发展与临床实践的需求，中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组联合国内相关学术组织，组织国内相关领域专家，就腹腔镜胃癌根治术的适应证与禁忌证、手术设备与器械选择、手术基本原则及手术方式等方面，以临床证据为基础、临床问题为导向，再次修订更新形成腹腔镜胃癌手术操作指南(2023版)(以下简称指南该指南依据MeSH的标准术语检索2016年1月至2023年1月Medline.Embase.中国科学引文数据库等数据库中相关文献并进行筛选，筛除低质量研究、评论、社论、病例报道等。该指南设立证据评价小组，运用相应评价工具或量表对纳入的临床研究、系统综述、Meta分析等证据进行偏倚风险评价。根据临床相关
4、问题，编审委员会进行整理并得到推荐意见，经由参与指南撰写专家组讨论投票，得到相应推荐强度。本指南证据等级评价标准依据牛津大学循证医学中心推荐证据等级。一、腹腔镜手术适应证(-)腹腔镜早期胃癌手术适应证韩国KLASS-OI研究主要对比胃体中下部I期胃癌(CrlNOM0、cT1N1MOxcT2N0M0)行腹腔镜远端胃切除术和开腹远端胃切除术的疗效。腹腔镜远端胃切除术组患者5年总生存率为94.2%,开腹远端胃切除术组为93.3%,两组比较，差异无统计学意义，且腹腔镜手术组患者较开腹手术组患者的总体并发症发生率显著降低1-2o日本JCOG0703研究和JCOG0912研究同样显示:行腹腔镜远端胃切除术
5、的I期胃癌患者5年无病生存率和5年总生存率与开腹远端胃切除术患者相当，取得相似的肿瘤学席次。这证实了腹腔镜远端胃切除术对于早期胃癌的安全性3-40基于此，目前腹腔镜远端胃癌根治术已成为术前临床分期I期胃癌患者的常规性治疗手段之一50推荐意见1:腹腔镜技术适用于术前分期为I期的中下部胃癌患者的根治性手术治疗（证据级别：Ia,推荐强度：AX日本JCOG1401研究为针对早期胃癌的腹腔镜全胃切除术和近端胃切除术的单臂研究，结果显示：腹腔镜全胃切除术和近端胃切除术的IIUV级吻合口漏发生率、IIV级并发症发生率均与同期报道的开腹手术数据相当，无治疗相关死亡病例，提示腹腔镜全胃切除术和近端胃切除术的安全
6、性较好6o韩国KLASS-03研究则为针对腹腔镜全胃切除术的单臂研究,术后并发症发生率及WIV级并发症发生率同样与同期开腹手术报道的数据无显著差异7o我国CLASS02研究则对比了I期胃癌患者行腹腔镜全胃切除术或传统开腹全胃切除术的临床痛,腹腔镜组患者术中并发症发生率为2.9%,术后并发症发生率为18.1%,开腹组患者术中并发症发生率为3.7%,术后并发症发生率为17.4%,两组总并发症发生率和死亡率比较，差异均无统计学意义，证实了腹腔镜全胃切除术对于早期胃癌的安全性8o但目前对于腹腔镜全胃切除术和近端胃切除术尚缺乏远期预后数据，且对于食管胃结合部癌的报道相对较少，因此，仍推荐具有丰富腔镜手术
7、经验的医师开展腹腔镜全胃切除术。推荐意见2:腹腔镜技术适用于术前分期为I期的中上部胃癌患者的根治性手术治疗（证据级别：Ua,推荐强度：A）（二）腹腔镜局部进展期胃癌手术适应证对于局部进展期胃癌是否可行腹腔镜远端胃癌根治术，目前已有较多相关研究进行验证9-140我国CLASS-01研究对比局部进展期胃癌患者行腹腔镜远端胃切除术或开腹远端胃切除术的前期结果显示：腹腔镜远端胃癌根治术技术层面可行，且与传统开腹手术比较，腹腔镜组患者术后恢复更快，术中出血量更少1112022年，该研究公布了入组患者的5年随访数据,腹腔镜组患者5年总生存率为72.6%,开腹组为76.3%,两组各肿瘤分期患者的总生存率比较
8、，差异无统计学意义10oKLASS-02研究同样对比腹腔镜远端胃癌根治术与开腹远端胃癌根治术的结果显示：腹腔镜远端胃切除术组患者3年无进展生存率非劣于开腹手术组，且腹腔镜远端胃切除术组早期和晚期并发症发生率均低于开腹手术组90与上述2项研究类似，日本儿SSG0901研究同样证实了腹腔镜手术在预后方面的非劣效性15-160对于局部进展期的中上部胃癌，目前尚缺乏有说服力的高等级临床研究。荷兰1项多中心Rctlogica研究纳入227例cT14aN03M0期胃癌患者，其中102例为中上部胃癌，结果显示：腹腔镜与开腹组患者3年预后无显著差异，且腹腔镜组患者术中出血量更少17o目前，CLASS-07、K
9、LASS-06等针对局部进展期中上部胃癌的研究正在进行中。综合相关研究成果，对于局部进展期胃癌，由具有丰富经验的医师实施腹腔镜远端胃癌根治术安全、有效。但对于中上部胃癌患者，腹腔镜手术的安全性和有效性仍有待后续研究提供支持。推荐意见3:腹腔镜技术适用于术前分期为U、I期（cT14aN13M0期）的中下部胃癌，且能达到远端胃癌D2根治术者（证据级别：Ia,推荐强度：A）,对于HIn期（cT14aN13M0期）的中上部胃癌，推荐在有丰富腹腔镜经验的医学中心开展腹腔镜根治性全胃切除术（证据级别：a,推荐强度：ACLASS-03研究是1项针对接受新辅助治疗后行腹腔镜远端胃癌根治术的RCT,前期结果显示
10、:腹腔镜组患者术后并发症发生率显著低于开腹组（20%比46%）,且具有更少的术后疼痛和更高的术后辅助治疗完成率及耐受性18；其长期预后结果仍有待后续公布。Li等18的单中心前瞻性研究共纳入95例局部进展期患者，结果显示：腹腔镜组具有更好的术后安全性和更高的辅助化疗依从性。Xing等19分析了新辅助治疗后全腹腔镜远端胃癌根治术及全腹腔镜全胃切除术，结果显示：与腹腔镜辅助手术组比较，腹腔镜手术组在术后并发症发生率方面差异无统计学意义，但在术后胃肠功能恢复、切口长度、术后住院时间方面具有一定优势。对于新辅助治疗后行腹腔镜手术患者的远期预后，目前仍缺乏高等级循证医学证据。STOMACH研究为针对西方人
11、群的多中心RCTz结果显示：腹腔镜组在手术标本根治质量方面非劣于开腹组，但其预后指标仅为术后1年生存率,虽未显示出预后差异，但证据力度不足200Wang等21回顾性分析270例新辅助治疗患者的5年随访情况，结果显示：腹腔镜组与开腹组患者远期预后无显著性差异。Fujisaki等22的回顾性研究结果显示：腹腔镜手术与开腹手术比较，可显著减少术中出血量和缩短住院时间，且具有与开腹手术相似的远期预后。结合已有证据，腹腔镜手术应用于新辅助治疗后胃癌患者具有前景，但目前高质量的前瞻对照研究（如CLASS-03等）尚未公布远期预后结果，故仍有待更多高等级循证医学证据在远期预后方面进行探索和验证。推荐意见4:
12、对于新辅助治疗后经评估可行RO切除的胃癌患者，推荐在有丰富腹腔镜经验的中心开展腹腔镜手术证据级别：b,推荐强度:B（三）腹腔镜晚期胃癌的姑息与诊断性腹腔镜手术适应证关于能否应用腹腔镜实施晚期胃癌手术的研究相对较少，已有的报道显示：腹腔镜手术的短期疗效与开腹手术比较，具有术中出血量少、术后恢复快等优势，并且两者具有相似的远期预后23-24o对于初始不可切除且伴有幽门梗阻症状的局部进展期胃癌，腹腔镜短路手术具有恢复快、损伤小等优势，并可在术后通过辅助治疗而获得再次手术根治性切除的机会25-26o目前，转化治疗后手术切除仍处于探索阶段，其预后获益尚不明确，且缺乏前瞻性、大样本、高等级的循证医学证据支
13、持，其中关于腹腔镜手术的证据更加缺乏。因此，对于腹腔镜在相关领域的应用尚有待更多临床研究进行验证。推荐意见5:腹腔镜可适用于晚期胃癌的短路手术（证据级别：IV,推荐强度：A）传统的影像学检查难以发现腹腔内隐匿性病灶或腹膜转移性病灶，对于此类患者盲目进行不必要的手术对预后有较大的不良影响。Nakagawa等27对100例局部进展期胃癌患者实施诊断性腹腔镜手术，其中47%的患者经探查后分期发生变化，且有22例避免了不必要的手术。已有的研究结果显示：诊断性腹腔镜手术可有效发现局部进展期胃癌的腹膜转移28-29o综合相关结果，诊断性腹腔镜手术可用于检测术前影像学中观察到的cT3期和（或）N+期患者的影
14、像学隐匿性转移性病灶,可提高胃癌患者腹腔隐匿性转移和腹膜转移的检出率,对于提高分期的精准度有一定价值30-31o推荐意见6:诊断性腹腔镜手术应常规应用于胃癌患者，包括未经术前治疗而考虑手术切除的胃癌患者，或作为拟行术前治疗胃癌患者的基线检查,以明确分期及转移情况（证据级别：m,推荐强度：A二、腹腔镜胃癌手术方式与种类（-）手术方式1 .全腹腔镜胃癌根治术：胃切除、淋巴结清扫、消化道重建均在腹腔镜下完成，技术要求较高32-36o2 .小切口辅助腹腔镜胃癌根治术：又称腹腔镜辅助手术，胃游离、淋巴结清扫在腹腔镜下完成，胃切除或消化道重建经腹壁小切口辅助完成，是目前应用最多的手术方式。目前手辅助腹腔镜
15、胃癌根治术已较少实施，相比上述手术方式并未体现出优势，不作推荐37-38o（二）手术种类（1）腹腔镜远端胃切除术。（2）腹腔镜全胃切除术。（3）腹腔镜近端胃切除术。（4）腹腔镜保留幽门胃大部切除术。（5）腹腔镜节段胃切除术（segmentalgastrectomy,SG。（6）腹腔镜胃局部切除术。（7）腹腔镜胃切除联合邻近脏器切除术。（8）腹腔镜姑息性胃切除术。（9）腹腔镜非切除手术（胃空肠吻合旁路术、胃造口术、空肠造口营养管放置术等、三、腹腔镜胃癌手术根治切除范围腹腔镜胃癌根治手术的切除范围遵循开腹手术的原则：（-）安全切缘（1）T1期肿瘤：应确保近端切缘距离2cm,当肿瘤边界不清晰时，应进
16、行内镜检查定位。（2）T2期以上的肿瘤：局限性W瘤建议近端切缘距离3cm,浸润型肿瘤建议近端切缘距离5cm0（3）以上原则不能实现时,建议行冷冻切片组织病理学检查近端切缘。（4）对于侵犯食管的肿瘤，不要求必须保证上切缘距离5cm,但须进行术中冷冻切片组织病理学检查以确保切缘阴性50（二）手术方式选择对于cN+期或T2期以上肿瘤，通常选择远端胃切除术或全胃切除术。对于早期胃上部癌和SieWerill型食管胃结合部腺癌可选择近端胃切除术。对于早期胃癌患者，根据肿瘤位置还可以选择近端胃切除术、保留幽门的胃切除术（pyloruspreservinggastrectomy,PPGSGx胃局部切除术等保留
17、功能手术39-41L其中，PPG与SG的区别为：PPG保留了幽门下动静脉的支配区域，而SG在其基础上保留了近端血管。目前SG仅作为研究性手术实施5o推荐意见7:对于病灶位于胃中部1/3的早期胃癌（cT1NOMO）,回中瘤远端距离幽门4cm者，可考虑实施PPG（证据级别：a,推荐强度：A1通过腹腔镜实施PPG安全有效，推荐由具有丰富腹腔镜胃癌手术经验且熟练掌握区域解剖的术者实施（证据级别：b,推荐强度：BX早期胃癌术后长期预后相对较好，选择消化道重建方式时应考虑患者术后的生命质量和残胃的功能保留。PPG适用于临床分期为cT1NOMO期的胃中段癌，目前已有相关荟萃分析结果显示：PPG相比远端胃切除
18、术，远期预后无明显差异，但淋巴结清扫数目及切缘距离均显著劣于远端胃切除术420韩国KLASS-04研究对比分析腹腔镜PPG和腹腔镜远端胃切除术,其已公布的短期结果显示：两者术后并发症发生率无显著差异43o后续有待长期生存结果公布。（三）胃周淋巴结清扫范围应按胃癌分期方法的规定清扫淋巴结。（1腹腔镜胃癌D1淋巴结清扫术：清扫胃周第1站淋巴结。（2）腹腔镜胃癌D1+淋巴结清扫术：清扫第1站及部分第2站淋巴结。（3）腹腔镜胃癌D2淋巴结清扫术：清扫胃周第2站淋巴结。原则上前2种淋巴结清扫范围主要适用于早期胃癌、无淋巴结转移者，或因高龄、全身伴发疾病不能难受长时间手术者。对伴淋巴结转移的早期胃癌和局部
19、进展期胃癌，原则上应行D2淋巴结清扫术。不同部位胃癌淋巴结清扫范围参考日本胃癌治疗指南（第6版）。（1）全胃切除：DO,清扫范围小于D1;D1,清扫第17组淋巴结；D1+,D1清扫+第8a、9、IlP组淋巴结；D2,D1清扫+第8a、9x11ps11dx12a组淋巴结。（2）远端胃大部切除：DO,清扫范围小于D1;D1z清扫第1、3、4sb、4d、5、6、7组淋巴结；D1+,D1清扫+第8a、9组淋巴结；D2,D1清扫+第8a、9、11p、12a组淋巴结。（3）保留幽门的胃大部切除：DO,清扫范围小于D1;D1,清扫第1、3、4s大4d、6、7组淋巴结,即使第6i组淋巴结不完全清扫仍视为D1;
20、D1+,D1清扫+第8a、9组淋巴结。（4）近端胃大部切除：DO,清扫范围小于D1;D1z清扫第1、2、3a、4sax4sb、7组淋巴结；D1zD1清扫+第8a、9、IIP组淋巴结；D2,D1清扫+第8a、9、11p、IId组淋巴结。推荐意见8:腹腔镜胃癌根治术中,对于cT1cT2期肿瘤建议距离胃网膜动脉弓3cm离断网膜并保留结肠侧大网膜，对于cT3期以上胃癌,通常建议切除大网膜（证据级别：V,推荐强度：B）,但不推荐联合网膜囊切除（证据级别：Ib,推荐强度：A目前对于cT1-cT2期肿瘤,在距离胃网膜动脉弓3cm离断网膜以保留结肠侧大网膜已基本达成共识5;对于cT3期以上胃癌，目前日本1项胃
21、癌术中切除或保留大网膜的非劣效性RCT（JCOG1711、ROAD-GC）正在进行，该研究结果将有助于确定网膜切除范围，为术中决策提供高等级证据支持440对于初始可切除的胃癌，术中是否行网膜囊切除（胰腺包膜及横结肠系膜前叶切除）J项大型RCT（JCOG1001）结果显示：保留网膜囊与联合网膜囊切除胃癌患者5年生存结果相似,网膜囊切除并未带来显著生存获益,且术后胰瘦发生率显著增加45L因此，目前不建议联合网膜囊切除。推荐意见9:对于cT3期及以上、浸润胃大弯的胃上部癌、第4sb组淋巴结阳性、胃后壁局部进展期癌，可行腹腔镜D2+第10组淋巴结清扫（证据级别：Ib,推荐强度:BX已有研究结果显示：腹
22、腔镜手术中行保留脾脏的脾门淋巴结清扫的长期预后与传统开腹手术相当46,但适应证仍存在争议。根据日本JCOG0110研究结果，对于未侵犯胃大弯的近端胃肿瘤，脾门淋巴结清扫并未改善远期预后，但增加了术后并发症发生率47o有研究结果显示：第4sb组淋巴结转移情况、肿瘤浸润深度（cT3期及以上）肿瘤是否位于胃大弯侧、肿瘤长径（6cm）等因素均与较高的脾门淋巴结转移率相关47-50o因此,胃癌手术中是否行脾门淋巴结清扫应考虑上述因素。我国CLASS-04研究结果显示：对于胃上部癌患者腹腔镜手术中实施第10组淋巴结清扫安全有效，第10组淋巴结转移率约7.7%,是患者预后的独立危险因素461Lin等51的R
23、CT对比分析局部进展期胃上部癌患者腹腔镜手术中清扫与不清扫第10组淋巴结的长期预后，结果显示：清扫第10组淋巴结可显著改善胃后壁癌患者预后。此外，日本JCOG1809等前瞻性研究针对胃大弯侧局部进展期胃癌行腹腔镜保脾手术进行研究52-53o其后续结果有望解决目前存在的争议，为相关临床抉择提供高等级证据支持。四、腹腔镜胃癌手术消化道重建腹腔镜胃癌手术消化道重建分为全腹腔镜与小切口辅助2种方式，不论选择何种方式，均应遵循与传统开腹手术相同的原则，包括：（1）在确保肿瘤根治切除的前提下,根据胃的切除范围,选择安全简便的重建方式。（2）确保吻合口血运良好、张力低、肠襟通畅且无扭转，并尽量减少吻合口数量
24、。（3）保持消化道生理通路并兼顾食物储存和抗反流能力。（4）尽量保证术后内镜检查的可能性。（-）腹腔镜远端胃切除的消化道重建腹腔镜BillrothI式吻合最早由Kanaya等54提出，因其形状为三角形所以被称为三角吻合（Delta吻合后续亦有研究报道了其他腹腔镜消化道重建手术方式，如OVerlaP法55-560部分情况下，为避免吻合口张力过大，可采取BillrothII式吻合（胃空肠吻合），但该手术方式发生碱性反流性胃炎的比例更高，同时存在十二指肠残端破裂和输入楼梗阻等风险57,而在Billroth式的基础上加做输入襟和输出襟空肠发生58o胃空肠RoUX-en-Y吻合可能缓解反流性胃炎的吻合兼
25、具无张力和抗反流的特点，是腹腔镜远端胃切除术后较为理想的消化道重建方式之一,但值得注意的是该手术方式可能会导致R。UX停滞综合征59-61o有研究表明非离断式Roux-en-Y吻合可以预防反流性胃炎及RoUX停滞综合征的发生61-62o目前有针对比较行全腹腔镜与腹腔镜辅助远端胃切除手术患者生命质量的中韩合作CKLASS-01研究尚在进行中。推荐意见10腹腔镜远端胃切除术可选的手术途径包括全腹腔镜与小切口辅助；常见的消化道重建手术方式包括BillrothI式、BillrothII式、Roux-en-Y吻合和非离断式Roux-en-Y吻合（证据级别：Inb,推荐强度：B；手术途径推荐率：全腹腔镜吻
26、合53.3%,小切口辅助吻合46.7%;全腹腔镜吻合推荐率：BillrothI式3.6%,Billroth式71.4%,Roux-en-Y21.4%,非离断式Roux-en-Y3.6%（二）腹腔镜全胃切除术的消化道重建关于全腹腔镜与小切口辅助手术中的消化道重建，目前已有相关的系统回顾及荟萃分析显示：两种方法均安全有效63-650全腹腔镜下，根据吻合器的类型可分为圆形吻合器和直线切割闭合器2种。对于圆形吻合器，根据过程中置入抵钉座的方式，可以分为荷包缝合法、OrVil吻合法，反穿刺法等66-68L圆形吻合在小切口辅助中应用较为广泛，同时该方式易于获得较高的手术切缘，但对于部分肥胖、肋弓夹角小的患
27、者在小切口辅助吻合时操作常较为困难。此外，已有包括KLASS-03等研究结果及相关荟萃分析结果显示：圆形吻合出现吻合口狭窄相对高于直线切割闭合器吻合69-720对于直线切割闭合器吻合的具体方式，最早是日本Uyama等73报道的食管空肠功能性端端吻合。在其基础上，Kwon等74提出了操作更为简便，成本也更低的趣吻合。上述2种直线吻合方式的食管和空肠蠕动方向相反也被称为逆蠕动的吻合方式而Inaba制75提出OVerlaP吻合。已有相关研究对比趣吻合及Overlap吻合,2种吻合方法在术后短期疗效并未体现出明显差异，均是目前全腹腔镜全胃切除可选择的直线吻合方式76-77o目前尚无证据表明何种吻合方式
28、存在优势。而针对全腹腔镜与腹腔镜辅助全胃切除术的CLASS-08研究目前仍在进行中78L推荐意见11腹腔镜全胃切除术可选的手术途径包括全腹腔镜与小切口辅助（证据级别：a,推荐强度：BI消化道重建吻合方式依据吻合手段分为器械吻合和手工吻合，器械吻合又分为圆形吻合器吻合和直线切割缝合器吻合。全腹腔镜圆形吻合器吻合法通常包括反穿刺法和OrViITM吻合法（证据级别：b）,全腹腔镜直线切割缝合器吻合法包括食管空肠功能性端端吻合法、食管空肠顺蠕动侧侧吻合（Overlap）法和连吻合法（证据级别：b1圆形吻合器吻合的吻合口狭窄发生率高于直线切割闭合器吻合（证据级别：Ia,推荐强度：A;手术途径推荐率：全腹
29、腔镜吻合59.3%小切口辅助吻合40.7%器械选择推荐率直线切割闭合器55.2%,圆形吻合器44.8%1（三）腹腔镜近端胃切除术的消化道重建食管残胃吻合主要包括单纯吻合、食管管状胃吻合、SOFY吻合、DFT等方法。多项回顾性研究结果显示：单纯食管残胃吻合后，吻合口狭窄及反流性食管炎的发生率均较高，对患者术后生命质量影响较大79-800食管管状胃吻合可以在保证食管残胃吻合口无张力的同时，保留正常消化道结构，且仅有1个吻合口，术后并发症发生率较低810SOFY吻合首先由Yamashita等82厅2017年报道。1项回顾性研究结果显示:SOFY吻合具有良好的抗反流效果83o但该手术方式要求食管腹段距
30、离应5cm且残胃较大，因此不适用于肿瘤部位较高患者。DFT是由Kamikawa提出的利用残胃浆肌瓣实现更佳抗反流效果的吻合方式，此后Kuroda等84报道了腹腔镜下DFT的可行性。该法因吻合口过高可能导致肌瓣抗反流功能失效，且术中需至少游离食管下段5cm后再行残胃缝合，病灶位置过高者不宜行DFT850食管空肠吻合主要包括空肠间置法及DTRo空肠间置吻合在抗反流、改善患者生命质量等方面具有优势86-871但该类手术方式步骤繁琐、手术时间长，同时有伴发排空功能障碍等并发症，在腹腔镜手术中应用较少。DTR是在食管空肠Roux-en-Y吻合的基础上，增加1处残胃和空肠的侧侧吻合，该吻合方式兼具抗反流和
31、暂存食物的优势。多项小样本的临床研究结果显示：DTR后反流性食管炎的发生率明显低于食管胃吻合，同时患者术后生命质量也更好88-900韩国KLASS-05研究比较分析腹腔镜近端胃切除+DTR及腹腔镜全胃切除术后的临床疗效，早期随访结果显示：两者术后早期症状和实验室检查结果相当91L目前，腹腔镜近端胃切除的消化道重建手术方式较多，各有优劣，且尚缺乏直接对比不同手术方式的临床研究，应根据患者肿瘤情况、组织解剖特点、术者自身习惯等多方面因素选择合适的重建方式。推荐意见12近端胃切除术消化道重建常见吻合手术方式主要分为食管残胃吻合和食管空肠吻合。前者包括单纯食管残胃吻合、食管管状胃吻合、SOFY吻合以及
32、双肌瓣成形术(double-flaptechnique,DFT),后者包括双通道吻合(doubletractreconstruction,DTR空肠间置吻合等(证据级别：IIb推荐率:食管残胃吻合69.0%,食管空肠吻合31.0%X五、腹腔镜胃癌手术肿瘤定位已有较多相关研究结果显示：可通过术前放置钛夹、内镜下注射纳米碳、口引!朵菁绿等示踪剂以及术中胃镜等多种方式协助定位,且均能达到较高的符合率92-980其中,术中胃镜定位对于切缘的精准定位相比示踪剂更具有优势，而纳米碳及口引珠菁绿注射法在定段中瘤的同时，对于术中淋巴结清扫存在优势95-96o推荐意见13:为明确肿瘤切除范围，特别是行全腹腔镜手
33、术时，无法触摸病灶确定切缘者，为保障安全切缘，须行肿瘤定位。术前内镜下注射示踪剂（纳米碳、口引跺菁绿等）或放置钛夹，及术中内镜等可有助于定位（证据级别：Ub,推荐强度：A术中胃镜对于肿瘤切缘的精准定位更有优势（证据级别：V,推荐强度:A1六、腹腔镜胃癌手术设备与器械1项RCT结果显示：3D腹腔镜胃癌根治术在手术时间上非劣效于2D腹腔镜胃癌根治术，能显著减少术中出血量，且3D腹腔镜对胃癌术中大出血（200mL）是独立保护因素990另1项针对胃肠肿瘤手术的1456例大宗荟萃分析结果同样显示：3D腹腔镜较2D腹腔镜在胃癌根治术中有缩短手术时间和减少术中出血量的优势100L此外，其他相关研究结果也显示
34、：3D腹腔镜优势包括（1）缩短胃癌根治术手术时间,主要体现在缩短淋巴结清扫时间、腹腔镜下缝合时间等方面101-102o（2）增加淋巴结清扫总数目，特别是第8a、IIP组淋巴结数目103-105o（3）降低术后并发症发生率106-107o但对于此类优势尚缺乏高等级证据支持。4K腹腔镜相比传统2D腹腔镜具有超高清、宽色域以及超高分辨率图像的特点，可实现手术图像的优化，协助术者提高解剖辨识度，提升手术精确性，降低操作错误率，从而使手术操作更精细、准确108-109由于4K腹腔镜具有更高清的手术视野及更细微的局部解剖辨识度，因此，在胃癌根治术中具有更好的应用前景和实用价值Iio-Im推荐意见14:3D
35、、4K显示设备相比传统2D腹腔镜有助于提高腹腔镜胃癌手术术者舒适度，3D腹腔镜相比传统2D腹腔镜在缩短手术时间和减少术中出血量方面存在优势（证据级别：b,推荐强度：BChen等112的ReT结果显示：叫I跺菁绿的应用可增加腹腔镜胃癌D2根治术的淋巴结获取数目，并提高术后送检淋巴结组织的符合率。止匕外,有研究结果显示：在腹腔镜胃癌根治术中，口引跺菁绿的应用能增加淋巴结检出率，特别是幽门下区的淋巴结113OLU等114则发现腹腔镜胃癌根治术中应用叫I口朵菁绿具有与传统腹腔镜胃癌根治术相似的近期疗效和术后并发症发生率，且能够获取更多的淋巴结数目。但目前对于呻跺菁绿与转移性淋巴结的相关性以及口引除菁绿
36、的应用是否能改善患者长期预后，尚缺乏临床证据支持。推荐意见15位用口叫朵菁绿荧光腔镜系统有助于腹腔镜胃癌手术获得更高的淋巴结送检数目（证据级别：Ib,推荐强度：BX目前腹腔镜胃癌手术的常用操作器械包括电能量器械及超声能量器械，电能量器械中又包括单极电能量器械及双极电能量器械如（Ligasure等单极电能量器械可对直径2mm的血管直接止血。双极电能量器械如Ligasure最高可实现7mm血管的凝固止血，故对肥胖、组织质地差、新辅助和转化治疗后患者具有优势115-1180超声能量器械可对直径5mm的血管进行有效凝固止血，同时可完成组织的切割、分离、抓持等操作。推荐意见16:电能量器械及超声能量器械均可应用于腹腔镜胃癌手术。术者应结合个人习惯与患者组织条件合理选择（证据级别：Inb,推荐强度：
