急诊血气分析基础知识.ppt

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1、2023/5/23,1,急诊血气分析基础知识,中日友好医院急诊科 柴枝楠,2023/5/23,2,一、血气分析主要是评价 酸碱失衡类型 呼吸功能状态 组织氧合情况,2023/5/23,3,二、血气酸碱平衡常用参 数含义及其参考价值,2023/5/23,4,测 定Measured Values,pHpCO2 二 氧 化 碳 分 压pO2 氧 分 压cNa+cK+cCa+cCl-,2023/5/23,5,ctHb 血 红 蛋 白 总 量cHCO3_(p)血 浆cHCO3 ABcHCO3(p,st)血 浆 标 准cHCO3 SBcBase(B)全 血 剩 余 碱 BEcBase(Ecf)细 胞 外

2、液剩 余 碱 B Ecf ctCO2(B)全 血 二 氧 化 碳 含 量cCa2+(7.40)sO2 氧 饱 和 度ctO2 氧 含 量pO2(A)肺 泡 氧 分 压pO2(A-a)肺 泡 动 脉 氧 分 压 差 AaDO2pO2(a/A)肺 泡 动 脉 氧 分 压 比RI 呼 吸 指 数,推算：Calculated(Derived Values),2023/5/23,6,推算：Calculated(Derived Values)BE BEecf BB BD AB HCO3 SB stHCO3 TCO2 stPH AaDO2 O2sat CH+O2cout PHNR BBP BEP BB5 B

3、E5 P50 PCO2校 PO2校 NBB PH校 BE10 BE15 BE6,2023/5/23,7,重要参数,pH PO2 O2satPCO2 BE HCO3 AaDO2,2023/5/23,8,重要参数,pH 7.40PCO2 40mmHgHCO3 24mmol/,2023/5/23,9,血红蛋白（Hb）1216 g/dl（男）1115 g/dl（女）运送O2和CO2,Hb+O2 HbO2 每克Hb结合1.34ml O2,Hb+O2 HbO2 每克Hb结合1.34ml O2,2023/5/23,10,组织 H+,HbO2+H+CO2 Hb O2,肺 CO2,2023/5/23,11,缓冲

4、系统调解作用 KHb/HHb,kHbO2/HHbO2,2023/5/23,12,pH 7.35-7.45 均值7.40极值 pH 7.8,2023/5/23,13,pH,PH局限性：PH正常不能排除无酸碱失衡，可能出现以下情况正常 b 失衡但代偿 c 同时存在酸碱失衡相互抵消PCO2及HCO3异常而PH值正常肯定有复合酸碱失衡PH可以决定 酸血症PH7.35或碱血症PH7.45？PHnr:无呼吸影响的酸碱度，更能反应代谢性酸碱失衡，当PH 或 PH PHnr时表明有呼吸因素介入,2023/5/23,14,pH,HendersonHasselbalch(H-H)公式：pHpK+L HCO3/HC

5、O3 pK+L HCO3/PCO26.1+L24/1.27.401（pka为碳酸解离常数，在37时为6.1）（为CO2在37时溶解系数 0.03）,2023/5/23,15,两个规律 HCO3、PCO2 任何一个变量的原发变化均可引起另一个变量的同向代偿性变化原发失衡变化必大于代偿变化三个结论原发失衡决定pH偏酸、偏碱 HCO3和PCO2相反变化必有混合性酸碱失衡 HCO3和 PCO2明显异常同时pH正常必有混合性酸碱失衡,2023/5/23,16,PCO2：3545mmHg 均值40mmHg 物理溶解在血浆中的CO2张力 生理变异：妊娠、睡眠、激动 PCO2轻度增高刺激呼吸中枢 PCO2 5

6、5mmHg抑制呼吸中枢 PCO2更高出现 CO2麻醉 PCO2增高提示肺泡通气不足（原发性或继发性）PCO2下降提示肺泡通气过度（原发性或继发性）PCO2是衡量体内呼吸酸碱失衡的主要指标,2023/5/23,17,PO2：80-100 mmHg 血浆中物理溶解的O2的张力 PO2=108.6-0.266年龄 PO2=80-（年龄-60）（适用于6080岁 PO2 8060 轻度低氧 PO2 6040 中度低氧 PO2 40 重度低氧 PO2 30 有生命危险,2023/5/23,18,PO2循环性缺氧（微循环、动静脉短路）、氧利用障碍（中毒）血红蛋白变性血气可正常或升高但组织缺氧,2023/5

7、/23,19,氧合指数,氧合指数PO2/FiO2（氧分压/吸氧浓度）氧合指数300可否定ARDS,2023/5/23,20,RI 呼吸指数,RI 呼吸指数pO2(A-a)/PO2正常值：0.37比值 0.37提示换气功能差，吸氧能改善说明换气功能差为失调或弥散功能差；若吸氧后不变说明肺内分流；比值 1 氧合差；比值 2 需机械通气,2023/5/23,21,SatO2：氧 饱 和 度 A 93%-98%；V 60%-70%SatO2 HbO2/（Hb+HbO2）（血氧含量-物理溶解量）/血氧容量100 P50：26.6 mmHg 血红蛋白50%氧饱和度时 的氧分压数。,2023/5/23,22

8、,7 TCO2：二 氧 化 碳 总 量 2 2432mmol/L TCO2受呼吸和代谢两种因素影响 二氧化碳结合力：23-31 mmol/L 血浆中以 HCO3形式存在的 CO2含量即室温25，PaCO2 40 mmHg，100ml 血浆中以 HCO3形式存在的CO2量。,2023/5/23,23,AB实际碳酸氢根 HCO3-22-27 mmol/L，均值24 mmol/L 代谢酸碱失衡重要指标，但受呼吸因素影响。,2023/5/23,24,SB标准碳酸氢根 stHCO3-（SB）2124 mmol/L，均值23 mmol/L 代谢性酸碱失衡较好指标 其指体温37时PaCO240mmHg，Hb

9、100%100氧饱和条件下所测出的 HCO3含量，排除呼吸因素影响。,2023/5/23,25,AB，SB均正常，酸碱内稳正常；AB，SB均低于正常，代酸未代偿；AB，SB均高于正常，代碱未代偿；ABSB 呼酸 ABSB 呼碱 正 常 情 况 下ABSB,2023/5/23,26,剩余碱（BE）-3-3 mmol/L 在标准条件下，37一个大气压，PCO240mmHg,Hb完全氧和，用酸 或碱将升血液的调到.40所 需加入的酸或碱量，即BE,称碱超；-BE，称碱缺（BD）。BE是酸碱代谢的客观指标，但受Hb影响，因此需校正，采用BEecf值，Hb影响就小了。,2023/5/23,27,肺泡动脉

10、氧分压差（A-aDO2）30mmHg 判断肺换气功能如何 心肺复苏后若此值显著增大反应肺 淤血和水肿；（A-aDO2）及PCO2正常可除外肺 梗塞 低氧血症而A-aDO2正常表示肺无 损害低氧血症由通气所致。,2023/5/23,28,A-aDO2=2.5+(0.21年龄)mmHg正 常 值1015mmHg A-aDO2 增 加：解 剖 分 流、通 气 血 流 比 例 失 调、肺 泡 毛 细 血 管 屏 障,2023/5/23,29,pO2(A-a)=201.25 PaCO2 PaO2,2023/5/23,30,低氧血症鉴别：l弥散功能障碍致A-aDO2增加之低氧血症，提高吸氧浓度可使其恢复正

11、常或下降；lV/Q失常时A-aDO2增加，吸纯氧可使其恢复正常；l单纯通气功能不良时PCO2增加A-aDO2在正常范围，提示基础病不在肺而在中枢神经系统或神经肌肉病变；l 解剖分流时PO2下降，吸纯氧A-aDO仍大；,2023/5/23,31,l PO2 低，而 PCO2与A-aDO 2正常，从此种低氧血症系氧浓度低而非肺本身病变；laDO2显著增大，PO2明显降低，吸纯氧不能纠正低氧血症，表明肺氧合功能障碍，一般为肺内短路所致l PO2+PCO2110 mmHg低氧血症由通气不良所致；lPO2+PCO230 mmHg低氧血症由换气功能障碍所致；l 呼吸指数RI=A-aDO/PO2提示换气功能

12、差，此时吸氧能改善者说明系V/Q失调或弥散功能差，若吸氧不变说明肺内分流。,2023/5/23,32,阴离子间隙（AG：8=16 mmol/L）系血清中所测定的阳离子总数与 阴离子总数之差，即剩余未测 定 阴离子 AG=Na+-(CL-+HCO3)见图,2023/5/23,33,Unmeasured cation,UC(K+Ca2+Mg2+)Unmeasured anion,UA 离子解刨：(SO42+,HPO42+,有机磷酸根，蛋白质)因为阴阳离子数相等（各为155mmol/L）所以Na+UC=UA+CL-+HCO3 Na+-(CL-+HCO3)=UA-UC AG=UA-UC,2023/5/

13、23,34,应用AG时注意：同步测定电解质和血气排除实验误差结合临床AG16mmol/L动态变化,2023/5/23,35,AG意义：判别不同类型代酸高AG代酸（氯离子正常），见于乳酸中毒，酮症，水杨酸中毒 当AG=HCO3或AG/HCO3比率为0.81.2时为单纯性高AG代酸，当AG/HCO3比率大于1.2或小于0.8时为混合性酸碱紊乱。正常AG代酸（氯离子高）AG升高-a 代酸 b 钠盐治疗 c 大剂量青霉素钠盐 d 脱水 e 严重低K+低Mg+低 Ca+f 代碱判断三重性酸碱失衡（TABD）,2023/5/23,36,例1,PH7.40,PaCO240mmHg,HCO3-24mmol/l

14、,K+3.8mmol/l,Na+140mmol/l,Cl-90mmol/l,2023/5/23,37,分析：AG140（2490）16为高AG代酸，AG2616mmol/l,潜在HCO3-实HCO3-AG 241627mmol/l,为代碱诊断代碱并高AG代酸,2023/5/23,38,潜在 HCO3，HCO3（NA）即无代酸影响的 HCO3意义：提示合并代碱的线索，潜在 HCO3预计 HCO3则判断为代碱 潜在 HCO3=实测 HCO3+AG AG=实测AG-12,2023/5/23,39,例2 某肺心病患者，呼衰合并肺性脑病，用利尿剂和激素治疗。,血气：PH7.43,PCO2 61mmHg,

15、HCO3-38mmol/L,Na+140mmol/L,CL-74mmol/L,K+3.5mmol/L,2023/5/23,40,分析：PCO2原发性升高为慢性呼衰，预计代偿值HCO3-240.35X(61-40)=32.4mmol/L 潜在HCO3-实测 HCO3-AG3812mmol/l HCO3-预测32.4mmol/L,为代碱。AG=140-38-74=28,为代酸。诊断：三重性酸碱平衡紊乱。(呼酸型TABD）,2023/5/23,41,预计代偿值和代偿限值 超出代偿限值提示 复合型酸碱失衡存在,2023/5/23,42,预 计 代 偿 公 式,(注 PaCO2实测PaCO240，HCO

16、3实测HCO324),2023/5/23,43,例1,PH 7.38,PaCO280mmHg,HCO3-46mmol/l分析：原发失衡为慢性呼酸慢性呼酸HCO3-代偿限值45mmol/l,为代碱诊断：呼酸代碱,2023/5/23,44,酸 碱 平 衡 诊 断 图,2023/5/23,45,酸 碱 平 衡 诊 断,AG潜在 HCO3预计代偿值和代偿限值,2023/5/23,46,四步判断法,2023/5/23,47,pH7.40以下 7.40以上酸中毒 碱中毒HCO3-40 HCO3-24 PCO240代酸 呼酸 代碱 呼碱Cr 胸片 GL-胃液 PO2G+KET 正常：中枢、麻醉 K+原醛 异

17、常：肺病 低下：心功能、肺炎乳酸 正常：换气高原CL 正常：肾小管酸中毒,2023/5/23,48,单纯性酸碱失衡（SABD）,单纯性酸碱失衡 PCO2 与 HCO3 呈同向偏移ARA；CRA；ARK；CRK；MA；MK；,2023/5/23,49,代谢性酸中毒,1)HCO3原发下降22 mmol/L 2)PaCO2代偿性下降 PaCO2=HCO31.223)PH下降4)若为高AG代酸，则AG升高,2023/5/23,50,代谢性碱中毒,1)HCO3原发升高 27 mmol/L2)PaCO2代偿性升高 PaCO2=HCO30.953)PH升高,2023/5/23,51,呼酸,1)PaCO2原发

18、升高45 mmHg2)HCO3代偿性升高急性呼酸 HCO3PaCO20.071.5慢性呼酸 HCO3PaCO20.433)PH下降,2023/5/23,52,呼碱,1)PaCO2原发下降 35 mmHg2)HCO3代偿性下降 急性呼碱 HCO3PaCO20.22.5 慢性呼碱 HCO3PaCO20.52.5,2023/5/23,53,双重性酸碱失衡（DABD）,1)呼碱并代酸 PaCO2 HCO3 a 以呼碱为主,PH升高,PaCO2原发下降,HCO3继发下降，急性呼碱HCO3PaCO20.22.5慢性呼碱 HCO3PaCO20.52.5b以代酸为主，PH正常或下降，HCO3原发下降，PaCO

19、2继发下降，PaCO2HCO31.22 PH升高，正常或下降,2023/5/23,54,复合性酸碱失衡-MA+RA；MK+RK；ARA+MA；CRA+MA；ARK+MK；CRK+MK；-ARA+MK；CRK+MK；ARK+MA；CRK+MA；MK+RA；MA+RK MK+MA；,2023/5/23,55,2)呼碱并代碱 PaCO2下降正常或升高 HCO3升高、正常或轻度下降 a PaCO2下降24 mmol/Lb PaCO2下降，HCO3轻度下降或正常，且符合,2023/5/23,56,急性呼碱HCO3PaCO20.2+2.5慢性呼碱 HCO3PaCO20.5+2.5c 以代碱为主，HCO3升

20、高伴PaCO2轻度升高或正常，且符合 PaCO2HCO30.95PH明显升高,2023/5/23,57,呼酸并代酸1)PaCO2升高2)HCO3下降、正常或轻度升高以呼酸为主时符合急性呼酸 HCO3HCO31.233)PH明显下降,2023/5/23,58,代酸并代碱1)高AG型代酸并代碱：HCO3AG+ClHCO3HCO3混合性代酸AG升高伴HCO3Cl或AGHCO3,2023/5/23,59,TABD血气分析特点,三重性酸碱失衡：RK+MA+MK（呼碱型TABD）RA+MA+MK（呼酸型TABD）TABD诊断：同时测血气和电解质计算AG值RA+MK 或RK+MK，同时AG 16 mmol/

21、L则可诊断TABD,2023/5/23,60,呼酸型TABD,1)PaCO2升高2)HCO3正常或升高3)PH下降、正常、少见升高4)AG升高，AGHCO35)潜在HCO3实测HCO3AG 正常HCO3（24）PaCO20.43,2023/5/23,61,呼碱型TABD,1)PaCO2下降2)HCO3正常或下降3)PH升高、正常、或下降（少见）4)AG升高，AGHCO35)潜在HCO3实测HCO3AG 正常HCO3（24）PaCO20.52.5,2023/5/23,62,1、正常血气 PH 7.357.45（平均值7.40）PCO2 3545（平均值40）mmHg HCO322-27（平均值2

22、4）mmol/l AG 816,2023/5/23,63,例1,PH 7.38,PaCO280mmHg,HCO3-46mmol/l分析：原发失衡为慢性呼酸慢性呼酸HCO3-代偿限值45mmol/l,为代碱诊断：呼酸代碱,2023/5/23,64,例2,PH7.40,PaCO240mmHg,HCO3-24mmol/l,K+3.8mmol/l,Na+140mmol/l,Cl-90mmol/l,2023/5/23,65,分析：AG140（2490）16为高AG代酸，AG2616mmol/l,潜在HCO3-实HCO3-AG 241627mmol/l,为代碱诊断代碱并高AG代酸,2023/5/23,66

23、,例3 某肺心病患者，呼衰合并肺性脑病，用利尿剂和激素治疗。,血气：PH7.43,PCO2 61mmHg,HCO3-38mmol/L,Na+140mmol/L,CL-74mmol/L,K+3.5mmol/L,2023/5/23,67,分析：PCO2原发性升高为慢性呼衰，预计代偿值HCO3-240.35X(61-40)=32.4mmol/L 潜在HCO3-实测 HCO3-AG3812mmol/l HCO3-预测32.4mmol/L,为代碱。AG=140-38-74=28,为代酸。诊断：三重性酸碱平衡紊乱。(呼酸型TABD）,2023/5/23,68,肺心病人动脉血气变化及常见酸碱失衡类型,202

24、3/5/23,69,RA 66,RA&MK 16.8%,TABD 6.8%,RK 4.5%RA&MA 2.8%,2023/5/23,70,严重缺氧伴有呼吸性酸中毒并代谢性碱中毒（RA&MK）,2023/5/23,71,原因：肺心病急性发作治疗后，不适当使用碱性药物、肾上腺皮质激素、排钾利尿剂等。,2023/5/23,72,缺氧伴有呼吸性碱中毒（HK）或呼吸性碱中毒并代谢性碱中毒（HK&MK）,2023/5/23,73,缺氧伴有呼吸性碱中毒（HK）或呼吸性碱中毒并代谢性碱中毒（HK&MK）,2023/5/23,74,严重低钾血症易引起严重心律紊乱而危及生命 1 碱中毒时肾小管HNa交换减少而KN

25、a交换加强，排K增多；2 碱中毒时细胞内2 Na、1 H与3 K交换加重细胞外液低钾；,碱中毒对机体主要危害,2023/5/23,75,碱中毒对机体的主要危害,l对中枢神经系统的危害烦燥不安、精神错乱、瞻望1氨基丁酸分解加强、生成减少，对中枢神经系统抑制降低；2 严重碱血症引起氧离曲线左移，组织缺氧严重，脑组织更加明显；严重碱血症引起脑血管痉挛脑血流减少；,2023/5/23,76,碱中毒对机体的主要危害,l对神经肌肉的影响手足搐搦、惊厥、面部和肢体肌肉抽动1 pH增高引起血浆钙离子浓度降低；2 脑组织氨基丁酸分解加强、生成减少；,2023/5/23,77,碱中毒对机体的主要危害,l 严重碱中

26、毒极易并发上消化道出血1 碱中毒，胃粘膜缺氧加重；2 肺心病人CO2滞留引起胃壁内碳酸酐酶活性升高，从而增加H反向弥散，胃酸增多，破坏胃粘膜屏障，使胃粘膜易发生糜烂和溃疡；3 使用激素、氨茶碱等药物更易使上消化道出血。严重碱中毒病人当pH7.65时病死率在80以上。低钾碱中毒，碱中毒低钾,2023/5/23,78,允许性高碳酸血症（permissive hypercapnia，PHC）,2023/5/23,79,酸碱失衡治疗原则,2023/5/23,80,1、治疗原发病；2、治疗原发失衡使PH尽快正常；3、单纯性呼碱针对原发病纠正过度通气，切不可把 HCO3代偿性下降误认为代酸而投于碱性药物；

27、,2023/5/23,81,4、代偿治疗着重去除碱中毒因素，纠正脱水电解质紊乱常用方法为补KCl，口服Diamox 0.2，3/日，连用三天或精氨酸10-20g/日，有精神症状而无CO2潴留者可用镇静剂；,2023/5/23,82,5、呼酸：PH7.1不补碱，PH7.40 BE 呼酸加代碱，是补碱反指征：,2023/5/23,83,计算公式-A/B=2 A/B2 4%SB 50mml A/B4 4%SB 100mml A/B6 4%SB 150mml A/B8 4%SB 20mml(A=PCO2-45;B=BE-2),2023/5/23,84,6、代酸：纠正代酸不可追求PH恢复过快，防止脑脊液

28、H+仍高，刺激呼吸中枢，发生呼碱；纠正代酸防止低钾低钙；HCO3=(24-实测HCO3)W0.2 HCO3=BDK/4mmo/L,2023/5/23,85,、混合酸碱失衡：区分原发与代偿，代偿对机体有利不可纠正。、TABD：治疗原发病，将三重酸碱失衡变为二重酸碱失衡，再变为单纯性酸碱失衡；只有当PH7.50或PH7.10时才考虑适当处理。,2023/5/23,86,谢谢,2023/5/23,87,现实生活,讲述现实生活中的一则示例或轶事如有必要，对听众的处境表示有同感,2023/5/23,88,意义,用有力的陈述来概括您对该主题的感想或看法总结希望听众记住的要点,2023/5/23,89,下一步,总结对听众的要求总结您要进行的工作,