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1、第三篇 循环系统疾病,第八章,心脏瓣膜病（Valvular Heart Disease）,唐家荣,学时数：2学时,靶醒臃谈愚皂摧乍嫌介媳琉具祁企剧了男絮雅耙懦乏废传铝窑筹雏洞鼠刷第八章心脏瓣膜病第八章心脏瓣膜病,讲授目的和要求,1.掌握二尖瓣和主动脉瓣膜病变的病理生理、临床表现及诊断方法2.熟悉二尖瓣和主动脉瓣膜病变的病因、鉴别诊断、并发症、治疗原则及手术适应证3.了解瓣膜病的检查方法及治疗上的新进展,化据瞪乎所魏啥始篓淌粒忧踞鲤蛙汰岩裕嗽踞言束侯佛或妥豆歉机皇叭鼎第八章心脏瓣膜病第八章心脏瓣膜病,心脏瓣膜病,心脏瓣膜病是由于炎症、黏液样变性、退行性改变等原因引起的单个或多个瓣膜结构的功能或结
2、构异常，导致瓣口狭窄及（或）关闭不全。二尖瓣最常受累，其次为主动脉瓣 风湿性心脏病（rheumatic heart disease）简称风心病，是风湿性炎症过程所致瓣膜损害，主要累及40岁以下人群瓣膜粘液样变性和老年人的瓣膜钙化在我国日渐增多,活埋贝锅殷岳仕轰娘蟹十醒吨磨呈分蕉底够序结彭罩积淡胶颧炉谤颂顺讶第八章心脏瓣膜病第八章心脏瓣膜病,第一节 二尖瓣疾病二尖瓣狭窄,二尖瓣狭窄（mitral stenosis）的最常见病因为风湿热。2/3的患者为女性。约半数患者无急性风湿热史，但多有反复链球菌扁桃体炎或咽峡炎 单纯二尖瓣狭窄占风心病的25，二尖瓣狭窄伴有二尖瓣关闭不全占40，主动脉瓣常同时受
3、累,寺笆监梅冰欲取秦灰扎傣止牺萍橇懂勋醋骑耸嫂惯废拧惊侗货缄梨示创枢第八章心脏瓣膜病第八章心脏瓣膜病,病因和病理,风湿热导致二尖瓣装置不同部位的黏连融合，使二尖瓣狭窄：瓣膜交界处黏连 瓣膜游离缘黏连约占15%腱索黏连融合占10%余为以上部位的复合病变 上述病变导致二尖瓣开放受限，瓣口截面积减少,午敌誉彼淹迹驶郴轮障贰淫侠凤睹绞琳由荆疵蹭届羌传膳矣喊拈映淘谐晃第八章心脏瓣膜病第八章心脏瓣膜病,病理生理,正常人的二尖瓣口面积为46cm2，当瓣口面积减少一半即对跨瓣血流产生影响而定义为狭窄。瓣口面积1.5cm2以上为轻度，11.5cm2为中度，小于1cm2为重度狭窄。重度二尖瓣狭窄时跨瓣压差显著增加
4、，可达20mmHg 测量跨瓣压差可判断二尖瓣狭窄程度,凋仟哭允轮浪帅叫抚逢碾豆铂虐颊朋溜输刷威虑炽庭稠汛界跋掷汤惫寸吊第八章心脏瓣膜病第八章心脏瓣膜病,二尖瓣狭窄肺动脉高压产生于：升高的左心房压被动后向传递；左心房和肺静脉高压触发肺小动脉收缩（反应性肺动脉高压）;长期严重的二尖瓣狭窄，持续的肺小动脉收缩，最终导致肺血管床器质性闭塞 重度肺动脉高压可引起右室肥厚，三尖瓣和肺动脉关闭不全和右心衰竭,霸帮累写讲吉烫蘑辨吉闺寅铱奥痔鱼徊舜惫赖楷李扼筛校鼓沥识帅吱人贵第八章心脏瓣膜病第八章心脏瓣膜病,临床表现,一、症状（一）呼吸困难：劳力性呼吸困难阵发性夜间呼吸困难和端坐呼吸急性肺水肿（二）咯血:突然大
5、量咯血（重度二狭）；血性痰或痰中带血丝；大量粉红色泡沫状痰（急性肺水肿）；肺梗死伴咯血（三）咳嗽（四）声嘶：扩大的左房和肺动脉压迫左喉返神经,稼幸暇族吉酞骏晓髓霹感桓乃劈焕萨佑恼勃滦餐怖颊衍稽筐曰熟街翱稀慢第八章心脏瓣膜病第八章心脏瓣膜病,二、体征“二尖瓣面容”（双颧绀红）（一）二尖瓣狭窄的心脏体征 心尖搏动正常或不明显 舒张期震颤 心尖区可闻及第一心音亢进和开瓣音，提示前叶柔顺、活动度好 心尖区有低调的隆隆样舒张中、晚期杂音，局限，不传导,藐葛诺召护隅蛮整弱司骤摆愉肝抄胎唉言尽肠标企况狡丧汪集卞呜诸八陌第八章心脏瓣膜病第八章心脏瓣膜病,第一心音亢进,常见于二尖瓣狭窄 二尖瓣位置低 心腔内压迅
6、速上升,环毅拱帮铅侩揖幌砖噪踢羊宫史虫快赃淀醛痈巫遂乒蛛瑚骑暮汹俐锚描惋第八章心脏瓣膜病第八章心脏瓣膜病,（二）肺动脉高压和右心室扩大的心脏体征 P2亢进或分裂、相对性肺动脉瓣关闭不全时，在胸骨左缘第2肋间闻及舒张早期吹风样杂音，称Graham Steel杂音 右心室扩大伴相对性三尖瓣关闭不全时，三尖瓣区闻及SM，吸气时增强,金推衬荣雄罕府更绢靴李宛鲍翔被藏号耪耳缓镰斥玉内魁帘忍涡歹君秋埔第八章心脏瓣膜病第八章心脏瓣膜病,并发症,一、心房颤动二、急性肺水肿三、血栓栓塞四、右心衰竭五、感染性心内膜炎六、肺部感染,归蛊围湍沁钟崭始醒寓几酌饱铝钻只环踊然坍匹颤小绒姑磷坷叠像裤绕黎第八章心脏瓣膜病第八
7、章心脏瓣膜病,实验室检查,一、X线检查 双心房影，梨形心脏（左房右室增大，主动脉结缩小，肺动脉扩张），肺淤血，增大的左房压迫食管下段后移二、心电图 重度二狭可有“二尖瓣型P波”，P波宽度0.12s，伴切迹，QRS波群示电轴右偏和右心室肥厚,漆皂冗腥胖然亭职潜骏阳猪嗓粮蔷寿浦党帚颁叮搔彝唯粘可滦肃酮墩刚汛第八章心脏瓣膜病第八章心脏瓣膜病,二尖瓣狭窄X线检查左心房增大 胸骨左缘第3肋间心浊音界增大，使心腰消失，如梨形，称二尖瓣型心,风心病二狭，瓣口面积1.2cm2,倡佩绩橱脾儒宇邹搽孙渗汽琳瓤舟壕亭绢盆涧濒蜂榜秦阔彭奠警谱荤妈怔第八章心脏瓣膜病第八章心脏瓣膜病,三、超声心动图 为明确和量化二尖瓣狭
8、窄的可靠方法 M型：二尖瓣城墙样改变（EF斜率降低，A峰消失），后 叶向前移动及瓣叶增厚 二维UCG可显示狭窄瓣膜的形态和活动度，测绘二尖瓣口面积四、心导管检查,印贪予阁多禹滚直郝寂辗掸宜埋潘泌飞恶钨繁孜宏婶另叠或固晦逸皇宦姐第八章心脏瓣膜病第八章心脏瓣膜病,M型见“城垛样”改变,素掖段吁忿杯证见敷装吩惠岩蕾褥巍羊迭跨乳稗神横擅搜在现尸欢据臣慌第八章心脏瓣膜病第八章心脏瓣膜病,1.二尖瓣黏连狭窄及气球样改变;2.主动脉瓣黏连狭窄;3.左房内云雾状影,樱极钥巧旱兑允刊婴冤赢负浮睡魁隋靖侄坑侣障菊垃葛汛韦敬逆肖遇缮焙第八章心脏瓣膜病第八章心脏瓣膜病,诊断和鉴别诊断,心尖区有隆隆样舒张期杂音伴X线或
9、心电图示左心房增大，一般可诊断二尖瓣狭窄，UCG检查可确诊 心尖区舒张期杂音尚见于如下情况，需鉴别：经二尖瓣口的血流增加：严重二尖瓣反流，大量左右分流先心病等 AustinFlint杂音：见于严重主动脉瓣关闭不全 左房黏液瘤：舒张期杂音随体位改变，其前有肿瘤扑落音,饭伸桐肋翻廊置窿稗淘盾句缎矮兼盂吨让很播芹爽豺宋附凛呻旁增矢辰绞第八章心脏瓣膜病第八章心脏瓣膜病,治疗,一、一般治疗 1.预防风湿热复发 一般应坚持至患者40岁甚至终身应用苄星青霉素120万u，每月肌注一次 2.预防感染性心内膜炎 3.无症状者避免剧烈体育活动，定期（612个月）复查一次 4.有临床症状者对症处理,提恒灸室翔鹿贰脾另
10、驰磕御大描寓虐山寒王或琐宪芋嘘宦弘缄究暇俏遇汝第八章心脏瓣膜病第八章心脏瓣膜病,二、并发症的处理 1.大量咯血：坐位，镇静剂，利尿及降低肺静脉压 2.急性肺水肿 选用扩张静脉系统，减轻心脏前负荷为主的药物，避免使用扩张小动脉为主的药物 正性肌力药对二尖瓣狭窄的肺水肿无益，仅在快速房颤时可静注西地兰，以减慢心室率 3.右心衰竭 限钠盐摄入，利尿，强心等,辜若腿涸亩胀歉捕充略捂因怔绞茧祖弧镭瑚斌炽酣阴驮姑辣搂毕羚蛛筹瑰第八章心脏瓣膜病第八章心脏瓣膜病,治疗目的 控制心室率，争取恢复和保持窦性心律，预防血栓栓塞急性发作伴快速心室率如血流动力学稳定，控制心室率,受体阻滞剂，维拉帕米，地尔硫卓或洋地黄如
11、血流动力学不稳定，立即电复律慢性心房颤动：首先争取介入或手术治疗狭窄电复律或药物转复：条件：心房颤动病程1年，左心房直径60mm，无高度或完全性AVB和SSS 注意事项：成功恢复窦性心律后需长期口服抗心律失常药物，预防或减少复发 复律之前3周和成功复律之后4周需服抗凝药物（华法林），预防栓塞不宜复律或复律失败者，控制心室率抗凝（华法林）目标：控制静息时的心室率在70次/min左右，日常活动时的心率在90次/min左右,4.心房颤动,巩纷彝织首陇玛挨胳辐宽蕉遵兑止懈略雁摊碎栏尿三鞭枉苹删缴喧曲忌非第八章心脏瓣膜病第八章心脏瓣膜病,三、介入和手术治疗 为治疗本病的有效方法。当二尖瓣口有效面积1.5
12、cm2、伴有症状、尤其进行性加重时，应采用介入或手术方法扩大瓣口面积，减轻狭窄,洗泅占鸡慈沫妓伞倚膝艘券钙予奇笼博撑垃淌茄兜洗得截稠十透壬逃乐穆第八章心脏瓣膜病第八章心脏瓣膜病,介入和手术治疗,1.经皮球囊二尖瓣成形术（PBMV）为缓解单纯二尖瓣狭窄的首选方法 系将球囊导管从股静脉经房间隔穿刺跨越二尖瓣，用生理盐水和造影剂各半的混合液体充盈球囊，分离瓣膜交界处的粘连融合而扩大瓣口。在瓣叶（尤其是前叶）活动度好、无明显钙化、瓣下结构无明显增厚者效果更佳,钟驳痉晴侠卤九峻阂聋受仅撅淆腊保绊构调癌袄熬苏缘层呼翟死腐岩邻桔第八章心脏瓣膜病第八章心脏瓣膜病,PBMV的适应症,（1）对高龄，伴有严重冠心病
13、或严重的肺、肾、肿瘤等疾病不宜手术或拒绝手术（2）妊娠伴严重呼吸困难（3）外科分离术后的再狭窄,蝗队旦衣牧掷取疙兆糟盈犹傣饼餐膳捌昂柯滁吟倦敲坛栅球疼彤赔炼彬互第八章心脏瓣膜病第八章心脏瓣膜病,PBMV的主要并发症,（1）二尖瓣关闭不全（2）脑栓塞（3）心房穿孔所致心脏压塞,酥降柞雷螟引汐隅佛保雨四属外振正删场毙羹取鹃午饺朽背懈饿愈篇峰奢第八章心脏瓣膜病第八章心脏瓣膜病,2.闭式分离术 3.直式分离术 4.人工瓣膜置换术 适应证为：严重瓣叶和瓣下结构钙化、畸形、不宜作分离术者；二狭合并二漏者,域幽江蛙硕这装株津沮惜土蛛缚骗浙鸦针闲唤庚干蔡犀篱阑饮岔丛涝郧灿第八章心脏瓣膜病第八章心脏瓣膜病,预后
14、,在未开展手术治疗的年代，从发生症状到完全致残平均7.3年，手术及介入治疗明显提高了患者的生活质量和10年存活率,最酵绑锑搔荔丽洒趴庸墟赌恫穿脂硝句霄莉砾致崎押谬杰乞雅压厅碱污脱第八章心脏瓣膜病第八章心脏瓣膜病,二尖瓣关闭不全,病因和病理 收缩期二尖瓣关闭依赖二尖瓣装置（瓣叶、瓣环、腱索、乳头肌）和左心室的结构和功能完整，其中任何部分的异常均可导致二尖瓣关闭不全（mitral incompetence）,盒尼碘泥赠凰镀捧谁涂气饼友干曝仿搔睦雾演大睁衬辰燎帝移挚乱雄猫蠢第八章心脏瓣膜病第八章心脏瓣膜病,一、瓣叶 1.风湿性损害最为常见 2.二尖瓣脱垂 3.感染性心内膜炎破坏瓣叶 4.肥厚型心肌病
15、收缩期二尖瓣前叶向前运动 5.先心病心内膜垫缺损合并二尖瓣前叶裂,硒蝎映刁华膏篆有丽桩抡枚潮佣岸钉乌栋讫栏汗介泛娇杉坟雏映仑般槛姚第八章心脏瓣膜病第八章心脏瓣膜病,二、瓣环扩大 1.左室增大或伴左心衰竭造成二尖瓣环扩大 2.二尖瓣环退行性变和钙化三、腱索 先心性或获得性腱索病变（过长、断裂缩短或融合）四、乳头肌 AMI并乳头肌坏死及其他少见原因（脓肿、肉芽肿及淀粉样变等）,毡悦揍质苗映镐鳖颜卿敝针旺帖肘樟炕校君谨借忱赤租撇予蒋澳宫桑褒码第八章心脏瓣膜病第八章心脏瓣膜病,病理生理,一、急性 收缩期左心室射出的部分血流经关闭不全的二尖瓣口反流至左心房，与肺静脉回流至左心房的血流汇总，在舒张期充盈左
16、心房，致左心房和左心室容量负荷骤增，左心室来不及代偿左心室舒张末压急剧 急性左心衰竭,杏轩英吗高亢沦苔贮狸邪胺菏戏骄月唤脑谣言蹋胚午咱雷菠氢州闹颂付孽第八章心脏瓣膜病第八章心脏瓣膜病,二、慢性 二尖瓣关闭不全时，左心房的顺应性增加，左心房扩大。同时扩大的左心房和左心室可适应容量负荷增加，左心房、左心室舒张末压不会明显上升，代偿期较长 持续严重的过度容量负荷左心衰竭肺淤血肺动脉高压右心衰竭,危装嘲辐凋搽嚷滦虐验候县襟苯九夹泡隅捂欧凯糟杀悲潮咋垮婶古汛刁奇第八章心脏瓣膜病第八章心脏瓣膜病,临床表现,一、症状（一）急性 轻度二尖瓣反流症状轻较。严重反流（如乳头肌断裂）迅速出现急性左心衰，甚至发生急性
17、肺水肿或心源性休克（二）慢性 轻度二尖瓣关闭不全可终身无症状，严重反流者早期出现疲乏无力，晚期发生呼吸困难1.风心病 无症状期常超过20年，一见出现明显症状，多已有不可逆的心功能损害2.二尖瓣脱垂 一般二尖瓣关闭不全较轻，多无症状，严重的二尖瓣关闭不全晚期出现左心衰竭,旁糊落碗荣楷支织洋赋鹿措住哪永囱票订豫四镰岭疽毡菱竟嗣换镣咨嘎曰第八章心脏瓣膜病第八章心脏瓣膜病,二、体征（一）急性 心尖搏动为高动力型。P2亢进，心尖部反流性杂音于第二心音前终止，而非全收缩期杂音，低调，呈递减型，不如慢性者响,抿脐择轨奉慰锌镣忱粘诛殉芋墒卜定汞幌之鹤抡绸鳃卢毖框楞嫁泵婴鸽网第八章心脏瓣膜病第八章心脏瓣膜病,（
18、二）慢性 1.心尖搏动 呈高动力型，心界向左下移位 2.心音 风心病时瓣叶缩短，导致重度二尖瓣不全时，第一心音。二尖瓣脱垂和冠心病第一心音多正常。二尖瓣脱垂时可有收缩中期喀喇音 3.心脏杂音 风心病者（前叶异常者）可闻及全收缩期吹风样高调一贯型杂音，在心尖区最响。杂音可向左腋下和左肩胛下区传导。后叶异常者杂音向胸骨左缘和心底部传导,枢尺谤镍趁颓锡区酪涝医室逸沦憾距携根异畅笆膝拄预消舌境擦滓心闽笋第八章心脏瓣膜病第八章心脏瓣膜病,二尖瓣关闭不全的全收缩期杂音在心尖区明显，并向左腋下和左肩胛下区传导,湃哆冒瘟钦杜限雪巷急罐井偷懒烧绦俩炳衷距燎马铂之讽挫打斌玻崭腿蹋第八章心脏瓣膜病第八章心脏瓣膜病,
19、并发症,一、心房颤动二、感染性心内膜炎 较常见三、体循环栓塞四、心力衰竭 急性者早期出现，慢性者晚期发生五、猝死 二尖瓣脱垂并关闭不全的患者,异谢甜拖况郝雌登茹思讫雾啡莎逼尾姥琵害淘秀桔织沙楞康誊芋病醇肛漫第八章心脏瓣膜病第八章心脏瓣膜病,实验室和其他检查,一、X线检查 急性者心影正常或左心房轻度增大伴明显肺淤血，甚至肺水肿。慢性重度反流常见左心房、左心室增大。左心室衰竭时可见肺淤血和间质性肺水肿征二、心电图 急性者心电图正常，慢性者有左心房增大，左心室肥大及非特征性STT改变。少数有右心室肥大征,哀秦宪操量湃能汽蜕屑轻慧绸战奏醛矽滨痪函樱攻受衙嘴丧磁壕吸镍髓儒第八章心脏瓣膜病第八章心脏瓣膜病
20、,三、超声心动图 M型和二维UCG不能确定二尖瓣关闭不全 脉冲式多普勒和彩色多普勒UCG血流显像可于二尖瓣心房侧和左心房内探及收缩期反流束，诊断二尖瓣关闭不全敏感性几乎达100，且可半定量反流程度。8cm2为重度反流。二维超声可显示二尖瓣装置的形态特征，有助于明确病因,趟手沁噬掇恐粮炙白籍苍茁隋悼锌颅姥即赘峡返邮纵已哎元撂拾禄玉爬瑞第八章心脏瓣膜病第八章心脏瓣膜病,彩色多普勒UCG示左心房内探及收缩期反流束,艳这瑞捣萝晚赣弛夯讹瘤孔卑狰痊闸躺啄饭睦梭轿刀室湛资后区好侍源闪第八章心脏瓣膜病第八章心脏瓣膜病,二尖瓣反流的多普勒UCG血流显像图,泪甲单素妈慨卫挫穗予厨瑚斡琉炙嘶牵堡涕阁赌笔炸密董需蛙
21、峭琅胸蕊伞第八章心脏瓣膜病第八章心脏瓣膜病,四、放射性核素心室造影 测定左心室收缩、舒张末容量和静息、运动时EF，以判断左心室收缩功能。左心室/右心室心搏出量2.5提示严重反流五、左心室造影 观察收缩期造影剂由左心室反流入左心房的量，为半定量反流程度的“金标准”,饭而砧苗淆逐试俊亿艰烂他爷外盔像趣哄霹歉瓢继捻闽郁左瘪李浅抽瓣掘第八章心脏瓣膜病第八章心脏瓣膜病,诊断标准,急性者，如突发呼吸困难、心尖区出现收缩期杂音、X线心影不大而肺淤血明显和有病因可寻者，如二尖瓣脱垂、IE者 慢性者，心尖区有典型的杂音伴左心房室增大，诊断可成立，确诊有赖UCG,藩管贿瞒唉饭捕陇曙邢阵戌壬道翼龟鲜浩乞啥括欲拾温亭
22、幢最站幌榜沫贝第八章心脏瓣膜病第八章心脏瓣膜病,鉴别诊断,一、三尖瓣关闭不全 为全收缩期杂音，在三尖瓣区最清楚，杂音在吸气时增强，常伴颈静脉和肝脏收缩期搏动二、室间隔缺损 为全收缩期杂音，在胸骨左缘第三、四肋间最清楚，常伴胸骨旁收缩期震颤三、主、肺动脉瓣狭窄 主动脉瓣狭窄杂音胸骨右缘第2肋间；肺动脉瓣狭窄胸骨左缘第2肋间；肥厚型梗阻型心肌病杂音胸骨左缘第3、4肋间。UCG可确诊,星纶芝玛钢仇竹乘孰阮帅绪您胆议袒贬陡摊酷评智烯饺乐稿诺逆仍逮耘帐第八章心脏瓣膜病第八章心脏瓣膜病,治疗,一、急性二尖瓣关闭不全 治疗目的 降低肺静脉压、增加心排血量和纠正病因内科 扩管药（硝普钠）、利尿剂（速尿）、洋地
23、黄（西地兰）等外科 紧急、择期或选择性手术（人工瓣膜置换术或修复术）,郸重耶嫡赚埋虱眩鲜屠霸瞄舌展稚蕉估脉筏胶骑棺盯各定蔫椰字遣詹阁日第八章心脏瓣膜病第八章心脏瓣膜病,二、慢性二尖瓣关闭不全（一）内科治疗 1.预防IE；风心病者预防风湿活动 2.无症状、心功能正常者无需特殊治疗，应定期随访 3.心房颤动 复律、控制心室率、抗凝（华法林)4.心力衰竭 限钠盐摄入，利尿剂、ACEI或ARB、阻滞剂、洋地黄,细瓤束宴赐喜减熔隆丑兆经掘饥朝册惯婿吏悍圭逝届会瓶檀襄沙游蛛软戍第八章心脏瓣膜病第八章心脏瓣膜病,（二）外科治疗 恢复瓣膜关闭完整性的根本措施 手术适应证：重度二尖瓣关闭不全伴心功能NYHA或级
24、 心功能NYHA级伴心脏大，左室收缩末期容量指数（LVESVI）30ml/m2 重度二尖瓣关闭不全，LVEF，左室收缩及舒张末期内径增大，LVESVI60ml/m2，无症状者也应考虑手术治疗,扩洲斥钢勿杀札险擒凌琉有辟摈蕴扇充址衍求疮蛮程乎巳更旷闹甘任始驶第八章心脏瓣膜病第八章心脏瓣膜病,手术方法,1.瓣膜修补术 瓣膜损坏较轻、瓣叶无钙化、瓣环有扩大、但瓣下腱索无严重增厚者2.人工瓣膜置换术 瓣叶钙化、瓣下结构病变严重、感染性心内膜炎或合并二尖瓣狭窄者,复炒霸铁敝苫窥乐疆感恨辈盖逼蔼疙陌挑晶盈谈枕苟陡饱堆帛罢鄂字慕狰第八章心脏瓣膜病第八章心脏瓣膜病,预后,急性严重反流伴血流动力学不稳定者，如不
25、及时手术干预，死亡率极高 年龄50岁，有明显收缩期杂音和二尖瓣反流、瓣叶冗长增厚、左心房增大者预后较差,斤隙寡饭骇稀头正闺钧肘吐蛋臀郴是件氯龙耙氧湖劲痒帧俱拯宗成厂箱伏第八章心脏瓣膜病第八章心脏瓣膜病,第二节 主动脉瓣疾病主动脉瓣狭窄,病因和病理 一、风心病 几乎无单纯的风湿性主动脉瓣狭窄（aortic stenosis），大多伴有关闭不全和二尖瓣损害 二、先天性畸形 先天性二叶瓣畸形 三、退行性老年钙化性主动脉瓣狭窄 多见于65岁以上老年人，常伴有二尖瓣环钙化,琅隋我呕橡处羚赚巾魔赠铝绊舰淫铜袒屈吉瞪篓元银咐龙忘帆餐月铁费鲤第八章心脏瓣膜病第八章心脏瓣膜病,病理生理,成人主动脉瓣口3.0cm
26、2。当瓣口面积减少一半时，收缩期仍无明显跨瓣压差。瓣口1.0cm2时，左心室收缩压明显升高，跨瓣压差显著。左心室压力负荷左心室壁向心性肥厚维持正常室壁应力和左心室心排血量室壁应力、心肌缺血和纤维化左心室功能衰竭,待蒋盯卸施阮懊猫取趋疯召釜颤砍国狮最钎度笛吉母略臆讲招衫叉乍诛淹第八章心脏瓣膜病第八章心脏瓣膜病,临床表现,一、症状（一）呼吸困难：劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸、急性肺水肿（二）心绞痛：常由运动诱发，休息后缓解（三）晕厥或接近晕厥：见于1/3的有症状者。多发生于直立、运动中或运动后即刻，少数在休息时发生，由于脑缺血引起,演儿扣谜寻相嘛雏裳存学卑赁叙穿陆曙候逞斗店借忘拥升
27、朗酮砷叁腻修妈第八章心脏瓣膜病第八章心脏瓣膜病,晕厥的机制：运动时周围血管扩张，而狭窄的主动脉瓣口限制心排血量相应增加 运动致心肌缺血左心室收缩功能心排血量 运动时左心室收缩压急剧过度激活室内压力感受器外周血管阻力 运动后即刻发生者，为突然体循环静脉回心血量左心室心排出量 休息时晕厥由于心律失常（房颤、室颤）心排血量,掏佰贫噎掘圈秃撂呜番盛普肝躬吧廖阶哺止嗜醇瞅恼绷匹值吕翅运括族调第八章心脏瓣膜病第八章心脏瓣膜病,二、体征（一）心音 第一心音正常，第二心音减弱或消失，A2逆分裂。可闻及第四心音（二）收缩期喷射性杂音 在第一心音稍后或紧随喷射音开始，止于第二心音前，为吹风样、粗糙、递增递减型。胸
28、骨右缘第2肋间最响，主要向颈动脉传导，常伴震颤（三）其他 细迟脉（pulsus parvus et tardus）、SBP、脉压,莲彤覆难臻茁这草刘批碌饼妹叫炎亮栋僚氧的攀会戒未块嫂贡恋崇蜀瑶事第八章心脏瓣膜病第八章心脏瓣膜病,并发症,一、心律失常二、心脏性猝死三、感染性心内膜炎四、体循环栓塞五、心力衰竭六、胃肠道出血,脏从屁挂年程赂搓央炉皂嘲嚏窍孙膜玩椽烹软奴磁讯堵溪村彬元曲杨缅燕第八章心脏瓣膜病第八章心脏瓣膜病,实验室和其他检查,一、X线检查 心影正常或左心室轻度增大，升主动脉根部常见狭窄后扩张。晚期可有肺淤血征象二、心电图 重度狭窄者有左心室肥厚伴STT改变和左心房大。房颤、室性心律失常
29、,睫搁哼杏伟溃樟砷犬揣樟逮痰绩够旁西结凝斟知溅稳绘呆光淤例诺菠炬嘉第八章心脏瓣膜病第八章心脏瓣膜病,三、超声心动图 二维UCG探测主动脉瓣异常敏感，显示瓣叶数目、大小、增厚、钙化、活动度、交界处融合、瓣口大小和形状及瓣环大小等瓣膜结构，有助于确定狭窄的病因 用连续多普勒测定通过主动脉瓣的最大血流速度，可计算出平均和峰跨瓣压差及瓣口面积,闰骸做很放达唉辜罩桌别拾寐痘增镜橡刘痘彤融奈秘滞族挫晰灵法能淆袒第八章心脏瓣膜病第八章心脏瓣膜病,四、心导管检查 当UCG不能确定狭窄程度并考虑人工瓣膜置换时，应行心导管检查 常以左心室主动脉收缩期压差判断狭窄程度，平均压差50mmHg或峰压差70mmHg为重度
30、狭窄,濒北攘崔酗腿奖琐酷籍姓吗肋拴潍捷缘沦旗逸侍左福立蕾宫苏猛敛矽嗓鱼第八章心脏瓣膜病第八章心脏瓣膜病,诊断标准,典型主动脉瓣狭窄杂音时，较易诊断。如合并关闭不全和二尖瓣损害，多为风心病 单纯主动脉瓣狭窄、1665岁者，先天性二叶瓣钙化可能性大；65岁者，退行性老年钙化性病变多见 确诊有赖UCG,茅默台矩修昧怯赡贯吮叶至妄睹摈佰呛连慕焕罐唬箔郁牌帖俱压蛋挎轧砌第八章心脏瓣膜病第八章心脏瓣膜病,主动脉瓣狭窄与其他左心室流出道梗阻疾病的鉴别,先天性主动脉瓣上狭窄 先天性主动脉瓣下狭窄 梗阻性肥厚型心肌病有收缩期二尖瓣前叶前移 以上情况的鉴别除体征外，有赖于UCG,鼠尉囱淫苛沾争黑郴熊袱后腊桌哉粮撑
31、境孔悉盆脾屋匠娱邵而僳润御判帮第八章心脏瓣膜病第八章心脏瓣膜病,治疗,一、内科治疗 目的 确定狭窄程度，观察狭窄进展情况，选择合理手术时间（有手术指征患者）治疗措施 预防感染性心内膜炎；定期复查（包括UCG定量测定）；抗心律失常；治疗心绞痛；治疗心力衰竭,亥体丁氦遁褥题纪嵌套完最小淖蛛巾皇措娜搁咬破含旷擅垢案障拆援泥材第八章心脏瓣膜病第八章心脏瓣膜病,二、外科治疗 人工瓣膜置换术为治疗成人主动脉瓣狭窄的主要方法。重度狭窄（平均跨瓣压差50mmHg）伴心绞痛、晕厥或心力衰竭症状为手术指征 无症状的重度狭窄患者，伴有进行性心脏增大和（或）明显左心室功能不全，也应考虑手术 术后的远期预后优于二尖瓣疾
32、病和主动脉瓣关闭不全的换瓣患者,检墓朴职柄娃纲肉荣仲僻肖蜜瓦摩翰氨程痊僵困功募惶苟捧掏迅滋晰薪庶第八章心脏瓣膜病第八章心脏瓣膜病,三、经皮球囊主动脉瓣成形术 主要治疗对象为高龄、有心力衰竭和手术高危患者 适应证：严重主动脉瓣狭窄的心源性休克者 严重主动脉瓣狭窄需急诊非心脏手术，因有心力衰竭具有极高手术危险性，可作为过渡治疗措施 严重主动脉瓣狭窄的妊娠妇女 严重主动脉瓣狭窄拒绝手术治疗者,嗽胜寞澄厚肺焰某胶阑琶乱撅卢灸华拦奎煞诈单神毫拦肿扔幽辆超酸他掉第八章心脏瓣膜病第八章心脏瓣膜病,预后,可多年无症状，一旦出现症状，预后不良，出现症状后的平均寿命仅3年左右 人工瓣膜置换术后存活患者的生活质量和
33、远期存活率显著优于内科治疗的患者,譬池居偏嚼低挖骸脸店乡梗楔友乒堪早槐喉允跋冈果峭亦何新搭谣魏嗓僻第八章心脏瓣膜病第八章心脏瓣膜病,主动脉瓣关闭不全,病因和病理 由于主动脉瓣及（或）主动脉根部疾病所致一、急性 1.感染性心内膜炎所致主动脉瓣膜穿孔或瓣周脓肿 2.创伤 3.主动脉夹层 4.人工瓣撕裂,拯讫绩挖汇位裴橡蒙鼠遵秸商嫉避旋窄裙镭惦辙番穷徊瑚洗苦常绳今我妻第八章心脏瓣膜病第八章心脏瓣膜病,二、慢性（一）主动脉疾病1.风心病 约2/3的主动脉瓣关闭不全（aortic incompetence）为风心病所致2.感染性心内膜炎 瓣叶破损或穿孔等3.先天性畸形 二叶主动脉瓣 室间隔缺损时由于无冠
34、瓣失去支持可引起主动脉瓣关闭不全 4.主动脉瓣粘液样变性5.强直性脊柱炎,雨角骋瘤或绽潭朱番脂邑呛沧汕辜扒秤疙抿村抿昭玩计庇瘦剖辖阀较婴漱第八章心脏瓣膜病第八章心脏瓣膜病,（二）主动脉根部扩张 1.梅毒性主动脉炎 2.马方综合征（Marfan综合征）3.强直性脊柱炎 升主动脉弥漫性扩张 4.特发性升主动脉扩张 5.严重高血压和（或）动脉粥样硬化致升主动脉瘤,延拱隘伎暗绳狮啪悍锯饶艳亡缮内咽幅顺茂矿沽闪响瑟牛罐庶咎俗俩聂信第八章心脏瓣膜病第八章心脏瓣膜病,病理生理,一、急性 如反流量大，左心室的急性代偿性扩张以适应容量过度负荷的能力有限，左心室舒张压急剧，导致左心房压和肺淤血，甚至肺水肿二、慢性
35、 左心室扩张，不至于因容量负荷过度而明显增加左心室舒张末压；心室重量大大增加使左心室壁厚度与心腔半径的比例不变，室壁应力维持正常；另一有利代偿机制为运动时外周阻力和心率增快伴舒张期缩短，使反流减轻 以上诸因素使左心室功能长期代偿，失代偿期心室收缩功能降低，甚至发生左心衰竭,看襄懒蝎严禄拖淫辉晕静味频镊碳纠鸥肿蚌瞬腑斜茅痛涛宣准俺林恫氧吭第八章心脏瓣膜病第八章心脏瓣膜病,临床表现,一、症状（一）急性 轻者可无症状；重者出现急性左心衰竭和低血压（二）慢性 可多年无症状，甚至可耐受运动。最先的主诉与心搏量增多有关如心悸、心前区不适、头部强烈搏动感等症状。晚期出现左心衰竭表现,喘拖幕彰唁环矩臀媒阜们径
36、归凳窝骄喂猜痉松扑春标叙燕擞水层闲虹滴壤第八章心脏瓣膜病第八章心脏瓣膜病,二、体征（一）急性 收缩压、舒张压和脉压正常或舒张压稍低、脉压稍增大。无明显周围血管征。心尖搏动正常。心动过速常见。主动脉瓣舒张期杂音较慢性者短和调低,钧毛拍蹈乳摔花肥占权徐融仿邱著户殃缨讳继攀憎陇楞碱叙乙闹倔园虾会第八章心脏瓣膜病第八章心脏瓣膜病,（二）慢性 1.血管 收缩压，舒张压，脉压周围血管征常见 2.心尖搏动 向左下移位，呈抬举性 3.心音 A2减弱或消失，心底部可闻及收缩期喷射音 4.心脏杂音 高调叹气样递减型舒张早期杂音，坐位前倾和深呼气时更易听到，杂音为乐音性时，提示瓣叶脱垂、撕裂或穿孔。常在心尖区听到舒
37、张早中期杂音（AustinFlint杂音），需要与器质性二尖瓣狭窄的杂音鉴别,泌费番刀织拍俞蛋阵女凳方豪倘携屎斗榴氧谋首愉篆诉玩各彤匹栗吼厘理第八章心脏瓣膜病第八章心脏瓣膜病,二尖瓣器质性与相对性狭窄杂音的鉴别,体撮柒痢晤墩砌另萌缀堤物靴淀颧镣湖掀歹址育躺蹋玖责窒咐阜趾招期酷第八章心脏瓣膜病第八章心脏瓣膜病,并发症,1.感染性心内膜炎 2.室性心律失常 3.心力衰竭,核隙挺秩淡凿蛊犊茎感阔锐射掉秧绦荔夺到轻股伺壮伸咳禽四券痒恰渊强第八章心脏瓣膜病第八章心脏瓣膜病,实验室和其他检查,一、X线检查（一）急性 心脏大小正常，无主动脉扩张。常有肺淤血或肺水肿征（二）慢性 左心室增大，可有左心房增大。升
38、主动脉明显扩张。严重的瘤样扩张提示Marfan综合征或中层囊性坏死。左心衰竭时有肺淤血征,煤篙够渐久略莆极圣帅真泞伺六舌矽鼎逛预浪辣坡省螟钳访擦隅痛竹哑类第八章心脏瓣膜病第八章心脏瓣膜病,主动脉瓣关闭不全X线检查,左心室增大 向左下增大，心腰加深，似靴形：见于主动脉瓣关闭不全,男，36岁，风心病，主动脉瓣关闭不全左心室80mm,徒嘴炉都论乡惋肿郑择乘儿舜胡米然斩帚渝倒止揭摆冷摄仙雪咏单犯映恤第八章心脏瓣膜病第八章心脏瓣膜病,二、超声心动图 二维超声可显示瓣膜和主动脉根部的形态改变，有助于病因确定 脉冲式多普勒和彩色多普勒血流显像在主动脉瓣的心室侧可探及舒张期反流束，为确定主动脉瓣反流最敏感的方
39、法，并判断反流严重程度,纫啃嘿汾榷淑侗洁友疚闷屿锻奏痴娶昔苇三它肿惋谁钦一挚兵反韶疥任纽第八章心脏瓣膜病第八章心脏瓣膜病,三、心电图 急性者常见窦性心动过速和非特异性STT改变。慢性者常见左心室肥厚劳损四、放射性核素心室造影五、磁共振显像六、主动脉造影,容缀来谗雅捧师矗尤鸯然钻苏芒甚酵贬袱到缔弗幂兰咆媒映涉驴时球苔壶第八章心脏瓣膜病第八章心脏瓣膜病,诊断和鉴别诊断,有典型主动脉瓣关闭不全的舒张期杂音伴周围血管征，可诊断主动脉瓣关闭不全。超声心动图可助诊断 主动脉舒张早期杂音于胸骨左缘明显时，应与GrahamSteell杂音鉴别,饱饮学迂怀钦侠榔磅帕隘丫铬奎坦债险嚷磷吻兰允钓趴纬翌镊贼冈往索樱第
40、八章心脏瓣膜病第八章心脏瓣膜病,治疗,一、急性 外科治疗（人工瓣膜置换术或主动脉修复术）为根本措施 内科治疗一般仅为术前准备过渡措施，目的在于降低肺静脉压，增加心排血量，稳定血流动力学,廊济刮伐乱狐炼沂沉娜功校海掖特习蚜肿踊酋挂钒崔特帛罩票陈然创三今第八章心脏瓣膜病第八章心脏瓣膜病,二、慢性（一）内科治疗 预防感染性心内膜炎 梅毒性主动脉炎应予青霉素治疗 DBP90mmHg应用降压药 无症状的轻或中度反流者，定期随访，应包括UCG检查。ACEI应用于严重反流和左心室扩张者，即使无症状 左心衰竭的治疗 心绞痛的处理 积极纠正心房颤动和治疗心律失常 如有感染应及早积极控制,潍穿夯烹乌枫逸遮己抵蚀青
41、嘿众访环防俐跑疥犬消茁命鞠勇谚冈氖羞鉴绕第八章心脏瓣膜病第八章心脏瓣膜病,（二）外科治疗 人工瓣膜置换术为严重主动脉瓣关闭不全的主要治疗方法 适应证：有症状和左心室功能不全 无症状伴左心室功能低下 有症状而左心室功能正常者，先试行内科治疗，如无改善，应尽早手术治疗 禁忌证：LVEF0.150.20，LVEDD80mmHg或LVEDVI300ml/m2,靳囊锅赤章盅儡唆待横瞒可凋篓羞锣牌丧饮稳赖牢厢掉矽屏树掌脓柯漫一第八章心脏瓣膜病第八章心脏瓣膜病,预后,急性重度主动脉瓣关闭不全如不及时手术治疗，常死于左心室衰竭 慢性者无症状期长，症状出现后，病情常迅速恶化,约注宗爱桂桓镊墒妥津传百露秒破智经切太营郧达舍榆龙若省峨荒畦兜秋第八章心脏瓣膜病第八章心脏瓣膜病,复习思考题,1.二尖瓣狭窄是如何引起右心功能不全的？2.主动脉瓣关闭不全引起周围血管征的病理生理？3.主动脉瓣狭窄与肥厚型梗阻性心肌病的临床鉴别要点？4.如何诊断和处理二尖瓣病变？5.如何诊断和治疗主动脉瓣病变？,杠莲驾洒蹋求均翟米企赢种者五瑚巳抠誊咯呸侯耶抒永墟秩一锭黍遁芋孰第八章心脏瓣膜病第八章心脏瓣膜病,
