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1、根因原因分析法（RCA）,(Root Cause Analysis),一、RCA基本内容介绍,何谓RCA？RCA的起源和发展？为什么我们需要RCA？哪些事件必须进行RCA？,何谓RCA？,根本原因分析：是一种医疗不良事件分析工具，当异常事件发生时，以系统性的分析技巧，了解潜在的原因及环境的因素，重点放在整个系统及过程的改善，而非对个人的谴责。,RCA的起源和发展,起源于美国海军和原子能委员会1979年，美国宾夕法尼亚州，三英里岛核泄露事件。1997年，JACHO引用至医院调查不良事件。目前，被JCI推荐为分析重大医疗质量事件重要的方法之一。,为什么我们需要RCA？,医疗不良事件是由一连串失误造
2、成的，大部分事件并非个人疏忽，而是来自系统的问题。理论基础瑞士奶酪理论英国曼彻斯特大学精神医学教授REASON于1990年提出。,Swiss Cheese Mode（瑞士奶酪理论）,人类具有必然会犯错的生物本性，不能凭借任何规范使人达到零失误。因此要通过不断改进系统中存在的问题，来维持系统的安全，使必然的人为漏洞不会在同一个地方发生，以阻止错误会通过不同环节的把关而使其最终发生。,进行根本原因分析法（RCA）优势,一是：改变过去只针对具体事件，治标不治本的缺点；二是：帮助找出操作流程和系统设计上的风险或缺陷，并采取正确行动；三是：通过同行间的资料分享和经验交流，可预防未来不安全事件的发生；四是
3、：可了解部门缺少哪些资料，从而帮助建立健全医疗护理不安全事件资料库。,哪些事件必须进行根本原因分析？,警讯事件因任何原因造成的与患者所患疾病或自然病程无关的意外死亡或者器官重大损害或功能永久丧失。手术或侵入性操作错误诱拐婴幼儿或将婴幼儿抱给错误的父母异常事件严重度评估（SAC）一级或二级的事件,进行根本原因分析（RCA）的时机-异常事件严重度评估准则SAC,RCA,事件发生后对病人健康的影响程度说明,二、RCA操作步骤介绍,四个阶段十个步骤,进行RCA的“四个阶段”,第一阶段Who？,第二阶段Why？,第三阶段How？,第四阶段Action！,执行RCA的“十个步骤”,第一阶段：进行RCA前的
4、准备,步骤一：组织RCA小组成员要求：人数10人，批判性观点，具备良好的分析技巧。审慎考虑是否纳入事件最直接的关系人,第一阶段：进行RCA前的准备,步骤二：简述事件经过What 发生了什么事？Where 在哪发生的？When 何时发生？How 如何发生的？Extent 造成了什么后果？不要直接问“为什么会发生”，避免事件完全理清前妄加推测。,步骤三：相关资料收集作为事件分析的佐证，最好尽快收集，以免重要的细节随着时间淡忘。资料收集来源：目击者说明观察资料、物证书面文件收集哪些资料：人员、地点、记录、流程、设备,第一阶段：进行RCA前的准备,如何让事实重现RCA地图工具,记事法,杰西卡,17岁墨
5、裔女孩,先天性心脏病,心肺移植为唯一的希望入境US，等候移植三年，动员多方爱心2月6日某人器官捐赠，几经辗转，最后找上杰西卡，经手的所有相关人员后来回想起来没有人曾留意去查捐赠者及接受者的血型2月7日移植手术直到最后才发现她的血型为O型，捐赠者为A型2月22日两周后，杰西卡病逝,时序法,要因图,根据事件发生的时间顺序，将事件发生过程、失误、可能原因按照标准符号整合呈现,第一阶段要注意,重新审视是否有不清楚的地方？对于并不十分肯定的资料要再三确认避免在未完全呈现事实前妄加推论,第二阶段：找出近端原因,步骤四：具体叙述事件发生始末及先后顺序。方式：时间线或流程图注意：将焦点放在事件经过上，不能直接
6、跳到结论。步骤五：评估评估事件发生时的医疗护理流程，和医院规定是否一致？和平时做的是否一致？（确认操作程序有无问题）,步骤六：列出近端原因，再收集资料支持近端原因：指造成事件发生较明显或较易联想到的原因。按以下几类：人为因素、设备因素、环境因素、其他因素,第二阶段：找出近端原因,近端原因与根本原因的差异近端（直接）原因指造成事件中较明显或较易联想到（最接近）的原因。根本原因则是找出事件的潜在错误，也可说是造成近端原因的原因，即是组织中系统的问题。,步骤七：针对近端原因实施即时的改进措施即使分析过程未完成，若已先找出近端原因，便可针对近端原因快速或马上实施改进，减少事件造成的影响。,第二阶段：找
7、出近端原因,第三阶段：确认根本原因,根本原因：是指事件发生的潜在原因，也可以说是造成近端原因的原因，即系统的问题。步骤八：列出与系统相关的事件分类，如人力资源、信息系统、环境设备、组织领导。,第三阶段：确认根本原因,工具：,鱼骨图的三种类型整理问题型-各要素与特性值间不存在原因关系，而是结构构成团系。原因型-鱼头在右，特性值通常以“为什么”来写。对策型-鱼头在左，特性值通常以“如何提高/改善”来写。,鱼骨图Fishbone Diagrams（传统）,ICU2月护理质量,培训,基础护理合格率90%,护理安全,督查,发生护理不良事件4件,质量管理小组质控完成率70%,操作考核5人未考,理论考核合格
8、率80%,护理文书合格率85%,工作质量,整理型鱼骨图,护理记录缺陷的原因,材料,人员,方法,时间,患者病情复杂,心粗,够不心任责,护理记录格式不断更新,签名较多,病人入科时,患者抢救时,交接班时,够不心任责,急于下班,新增内容多,进修生、新同事多,字迹潦草,检查不全面,监管不力,未培训,自查能力不够,原因型鱼骨图,如何提高护理文书书写合格率,人员,时间,培训,制定规范,科室及护理部组织学习,全院统一书写格式,加强责任心,下班前自查,简化护理文书,加强特殊时段书写质量,对策型鱼骨图,鱼骨图的制作,步骤一：写主要问题、画主骨步骤二：画大骨、分析大要因（人机物法环）步骤三：画中骨、分析中要因步骤四
9、：画小骨、分析小要因步骤五：（必要时画孙骨、再分析要因）步骤六：选要因，并在鱼骨图上用特殊符号标示步骤七：填写图表名称、制作日期、制作者等基本信息,步骤一,主要问题,步骤二,主要问题,注：大要因：用四方框框起来,中要因,中要因,中要因,中要因,中要因,中要因,中要因,中要因,中要因,步骤三,主要问题,注“中要因：不用四方框框起来，围绕事实,中要因,中要因,中要因,中要因,中要因,中要因,中要因,中要因,中要因,步骤四,小要因,小要因,小要因,小要因,主要问题,注：小要因：围绕“为什么那样”,中要因,中要因,中要因,中要因,中要因,中要因,中要因,中要因,中要因,步骤五,小要因,小要因,小要因,
10、小要因,主要问题,孙要因,孙要因,孙要因,孙要因,注：孙要因：围绕“为什么那样”,中要因,中要因,中要因,中要因,中要因,中要因,中要因,中要因,中要因,步骤六,小要因,小要因,小要因,小要因,主要问题,孙要因,孙要因,孙要因,孙要因,注：用特殊符号标识重要因素要点,问题树（因果图）,原因/影响环,原因/影响法,事件/事故,原因/影响人,原因/影响机,原因/影响料,Why-Why-Why-Why-Why,头脑风暴,一群人发散性地思考问题，围绕一个特定的兴趣领域产生新观点的时候，这种情境就叫做头脑风暴；头脑风暴是一种运用创造性思维解决困难问题的小组活动其目的是诱发一些新奇的想法，从中找出解决问题
11、的宝贵思想或创意；头脑风暴的核心是发挥人的创造性思维能力；,头脑风暴法的原则与步骤,原则：收集尽可能多的主意、一次一个主意、不批评、不讨论、基于其他主意发散性思维、记录主意、按顺序依次进行机会均等、顺利通过。步骤：明确地定义问题 收集主意（记录主意、鼓励畅所欲言、不进行决断(赞成或反对)阐明和融合（分别阐明每个主意）排列优先次序（确定最佳的能满足需要的主意）。,步骤九：从系统因子中筛选出根本原因，并确认根本原因间的关系筛选标准：提问：如果这个原因排除后，是否还会发生类似事件？“是”近端原因“否”根本原因,第三阶段：确认根本原因,第四阶段：制定和实施行动计划,步骤十：实施改进,RCA成功的关键,
12、主管领导全力支持鼓励通报建立合作模式以学习预防再发生，代替责怪惩罚的文化,三、案例：一例跌倒不良事件根因分析,第一阶段：进行RCA前的准备 成立RCA小组，确定要解决的问题，收集资料，还原事件经过。小组成员：护士长、夜班值班护士2人、责任组长、责任护士、主管护士、夜班医生。,事件经过：患者女性57岁，主因左眼间断性胀痛半个月，加重一天以“左眼青光眼”于2.27入院，入院时视力右眼光感，左眼0.02，自理能力评分95分，跌倒坠床风险评估1分，患者既往体健。入院后给予点眼降眼压治疗，健康宣教，安全指导，眼压控制良好，眼睛胀痛明显减轻。,事件经过（时序法）2.29晚19:00左右，患者在卫生间洗澡时
13、，不慎跌倒，当时左手拄地，后自行站起，感腰背部疼痛，腕部疼痛，未通知值班人员。20:00值班护士杨菲到病房为同室患者点眼，家属及患者未提及此事。20:30值班护士再次进病房，发放口服药，家属及患者仍未通知。,22:00：值班护士进病房巡视，看同室三个病人都在病房，已熄灯，55床并未入睡。次日晨5:30值班护士为其测空腹血糖，患者坐起困难，询问原因，患者诉昨晚跌倒。查患者左腕部肿胀，坐起困难，腰背部疼痛，平卧时减轻，局部皮肤无破损及青紫。6:30中医骨科会诊，建议行腰椎CT,左腕部正侧位片。结果回报：急性腰扭伤，左腕部关节损伤。,相关资料：患者为中年女性，农民，厚道朴实，视力及平衡功能差。洗澡时
14、未穿拖鞋，家属未陪伴值班护士为N1护士，按时巡视病房，观察患者未入睡，但没有询问原因。病房卫生间照明良好，警示语标识齐全，未配备防滑地垫。,第二阶段：找出近端原因第三阶段：找出根本原因 头脑风暴 绘制鱼骨图,患者跌倒鱼骨图原因分析,未及时搀扶,不够重视,视力差平衡功能差,未穿拖鞋，防范意识差,环境陌生,洗发水冲洗后，地面湿滑,墙壁无扶手,无防滑地垫,宣教力度不够,夜间巡视流于形式，与病人沟通少,年轻护士缺乏经验,根因分析,护士因素：宣教力度不够；巡视不仔细，未与病人充分沟通。环境因素：地面无防滑垫，墙壁无扶手。病人因素：未穿拖鞋，视力差，对卫生间环境不熟悉，不能及时抓扶固定物。家属因素：对患者
15、跌倒风险重视不够，未及时搀扶，未给患者买拖鞋。,第四阶段：制定整改措施，按照PDCA方法进一步执行。,整改措施,加强宣教力度，督查宣教效果，细化宣教内容。如“指导患者穿防滑拖鞋，双眼视力均差的病人，沐浴时一定有家属陪伴，发生意外情况，一定及时通知值班人员”，提高患者及家属的遵医性。值班人员在巡视病房过程中，不能流于形式，应该查看每一位患者，对未入睡患者询问原因给予关注，及时发现患者病情变化，及时处理。与职能科室反应情况，病房卫生间配备地垫等防滑设施。减少不良事件发生。,海恩法则是德国飞机涡轮机的发明者德国人帕布斯海恩提出的一个在航空界关于飞行安全的法则。海恩法则指出:每一起严重事故的背后，必然有29次轻微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隐患。海恩法则强调两点：一是事故的发生是量的积累的结果；二是再好的技术，再完美的规章，在实际操作层面，也无法取代人自身的素质和责任心。,实现医院管理新模式，开拓品质改善新思路，我们每人迈出一小步，护理质量前进一大步。,结束语,
