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1、我是怎么生出来的呢？,范泽军,正常分娩教学目的要求：1.熟悉决定分娩的三要素。2.熟悉枕先露的分娩机转。3.掌握分娩的临床经过、产程图描绘及处理。,分娩动因,分娩发动是炎症细胞因子、机械性刺激等多因素综合作用的结果。宫颈成熟是分娩发动的必备条件。缩宫素与前列腺素是促进宫缩的最直接因素。,雌激素与孕激素 妊雌激素能使子宫肌肉对催产素的敏感性增强，产生规律性宫缩。雌激素尚能使子宫肌肉合成PGF2a，对分娩发动产生作用。孕激素来自胎盘，分娩前未见血中浓度下降，推测可能是蜕膜内孕激素含量的局部降低，雌孕激素比值改变而引起宫缩。,缩宫素妊娠过程中胎先露下降，宫颈受压，通过神经反射刺激丘脑下部，作用脑垂体
2、后叶，使之释放缩宫素。前列腺素亦能通过丘脑下部使垂体后叶释放缩宫素。临产前，子宫蜕膜中缩宫素受体骤然增加50倍，临产前和分娩阶段子宫对缩宫素敏感性急剧增加，子宫激惹性增强，从而刺激宫缩，启动分娩。,内皮素 是子宫平滑肌的强诱导剂，子宫平滑肌有内皮素受体。皮质醇激素 胎儿肾上腺皮质能分泌大量皮质醇及C19类固醇，随着妊娠之发展胎儿肾上腺不断增大，产生之皮质醇及C19类固醇亦相应增多，这些物质经胎儿、胎盘单位合成的雌三醇含量亦源源上升，高浓度的非结合型雌三醇可促使蜕膜内PGF2a的合成增加，从而激发子宫收缩。,分娩动因,4、炎症反应学说：分娩前子宫蜕膜、宫颈均出现明显的中性粒细胞和巨噬细胞趋化和浸
3、润，炎性细胞因子表达增加，提示非感染性炎症反应可能是分娩发动的一个重要机制。炎症细胞因子可能通过释放水解酶，引起胶原蛋白降解，促进宫颈成熟，从而诱导分娩发动。,影响分娩的因素,子宫收缩力是临产后的主要产力；腹压是第二产程的重要辅助力量；肛提肌收缩力是协助胎儿内旋转及胎头仰伸所必需的力量。骨盆三个平面的大小与形状、子宫下段形成、宫颈管消失与宫口扩张、会阴体伸展直接影响胎儿通过产道。胎儿大小及胎方位也是分娩难易的影响因素。精神鼓励和心理安慰有助于产妇顺利分娩。,：宫腔缩小，宫颈管消失,（30秒/5-6分、50-60秒/2-3分、1分/1-2,（30秒/5-6分、50-60秒/2-3分、1分/1-2
4、分。宫腔压力25-330mmHg40-60mmHg100-150mmHg,间歇期6-12mmHg),30秒/5-6分、50-60秒/2-3分、1分/1-2分,30秒/5-6分、50-60秒/2-3分、1分/1-2分,30秒/5-6分、50-60秒/2-3分、1分/1-2分30秒/5-6分、50-60秒/2-3分、1分/1-2分,临产开始时，宫缩间歇期56分钟，持续约30秒。随产程进展，宫缩间歇期渐短，持续时间渐长。宫口开全（10cm）后，宫缩间歇期仅12分钟，持续时间60秒。宫缩强度随产程进展逐渐增加，宫腔压力于临产初期升至2530mmHg，至第一产程末增至4060mmHg，于第二产程可高达1
5、00150mmHg，而间歇期宫腔压力为612mmHg.此为子宫收缩力的节律性。,缩复作用：每当子宫收缩时，子宫体部肌纤维缩短变宽，间歇时肌纤维重新松弛，但不能完全恢复到原来长度，经过反复收缩，肌纤维越来越短，能使宫腔内容积逐渐缩小，迫使胎先露下降及宫颈管逐渐缩短直至消失。,产道,骨盆轴：连接骨盆各平面中点的假想曲线，称为骨盆轴。此轴由上段向下向后，中段向下，下段向下向前。骨盆倾斜度：指妇女站立式，骨盆入口平面与地平面所形成的角度，一般为60。若骨盆倾斜度过大，势必影响衔接和娩出。,胎头径线：1.双顶径：为两侧顶骨隆突间的距离，妊娠足月平均约9.3cm。2.枕额径：为鼻根上方至枕骨隆突间的距离，
6、妊娠足月平均约11.3cm。3.枕下前囟径：为前囟中央至枕骨隆突下方相连处之间的距离，妊娠足月平均约9.5cm。4.枕颏径：颏骨下方中央至后囟顶部间的距离，妊娠足月约13.3cm。,精神心理因素,产妇一系列精神心理因素，能影响机体内部的平衡、适应力和健康。情绪改变会使机体产生一系列变化，心率加快、呼吸急促、肺内气体交换不足，致使子宫缺氧收缩乏力、宫口扩张缓慢、先露下降受阻、产程延长、体力消耗，交感神经兴奋，释放儿茶酚胺，血压升高，导致胎儿缺血缺氧，出现胎儿窘迫。,胎头俯曲,胎头内旋转,胎头仰伸,胎头外旋转,胎头娩出过程,(一)第一产程（宫颈扩张期）指从间歇56分钟的规律宫缩开始，到子宫颈口开全
7、。初产妇的子宫颈较紧，扩张较慢，约需1112小时；经产妇的子宫颈松，扩张较快，约需68小时。(二)第二产程（胎儿娩出期）指从子宫颈口开全到胎儿娩出。初产妇约需12小时，经产妇一般数分钟即可完成，但也有长达1小时者。(三)第三产程（胎盘娩出期）指从胎儿娩出后到胎盘娩出。约需515分钟，通常不超过30分钟。,：30秒/5-6分、50-60秒/2-3分、1分/1-2分,子宫收缩：简易法是由助产人员用手放于孕妇腹壁上，宫缩时子宫体部隆起变硬，间歇期松驰变软。定时连续观察宫缩时间、强度、规律性及间歇时间，并予以记录。用胎儿监护仪描记的宫缩曲线，可以看出宫缩强度、频率和每次宫缩持续时间，是较全面地反映宫缩
8、的客观指标。宫缩时孕妇精神紧张，喊叫不安，应指导孕妇在宫缩时作深呼吸，或双手轻揉下腹部，以减轻不适感。,胎心：胎心反应胎儿在宫内的情况。产程开始后，潜伏期每12小时听一次胎心，进入活跃期每1530分钟听一次，在胎心应在子宫收缩间歇期听诊。正常胎心率每分钟120160次。若胎心率低于120次或高于160次，均提示胎儿窘迫。用胎儿监护仪描记的胎心曲线，可以看出胎心率及其与子宫收缩时有关系。,（3-4cm/1.5h、4-9cm/2h、9-10cm/30min）,活跃期下降加速，平均下降0.86cm/h。,肛诊检查及方法：临产后，根据胎产次、宫缩强度、产程进展情况，适时在宫缩时行肛指检查，次数不宜过多
9、。初产妇临产初期隔4小时检查一次，经产妇或宫缩较频间隔可缩短。以清洁纸覆盖阴道口，食指戴肛指套，蘸肥皂水或润滑油，轻轻伸入直肠，食指腹面向上，沿直肠前壁触胎儿先露部，如为头则硬；臀则软，表面不规则，可在先露部中央附近摸到一圆形凹陷，来回触摸凹陷边缘即能估计宫口的开大程度。,宫口开全后，若仍未破膜，常影响胎头下降，应行人工破膜。于宫缩时胎头露出于阴道口，露出部分不断增大，在宫缩间歇期，胎头又缩回阴道内，称为胎头拨露，直至胎头双顶径越过骨盆出口，宫缩间歇时胎头也不再缩回，称为胎头着冠，然后娩出胎头。接着出现胎头复位及外旋转后，前肩和后肩相继娩出，胎体很快娩出，后羊水随之涌出。,（宫缩时屏气增加腹压
10、，间歇时呼吸放松）,产妇臀下放便盆或塑料布，用消毒棉球蘸肥皂水擦洗外阴部，顺序是大阴唇、小阴唇、阴阜、大腿内侧上1/3、会阴及肛门周围，然后用温开水冲掉肥皂水。用消毒干纱球盖住阴道口，防止冲洗液流入阴道。最后用聚维酮碘消毒，取下阴道口纱球和臀下便盆或塑料布，铺无菌巾于臀下，接产者准备接生。,会阴撕裂的诱因：会阴炎症水肿、会阴过紧缺乏弹性、耻骨弓过低、胎儿过大、胎儿娩出过速等，均容易造成会阴撕裂。,接产方法是：在会阴部盖消毒巾，接产者右肘支在产床上，大拇指与其余四指分开，用手掌大鱼际肌顶住会阴部，每当宫缩时应向上内方托压，同时左手持纱布轻压胎头枕部协助俯屈。宫缩间歇时右手稍放松，以免久压引起会阴
11、水肿。当胎头枕骨从耻骨弓下露出时，左手按分娩机制协助胎头仰伸，右手保护好会阴，嘱产妇在宫缩时张口哈气解除腹压作用，让产妇在宫缩间歇时稍向下屏气，使胎头缓慢娩出。胎头娩出后，右手仍要继续保护会阴，不要急于娩出胎肩，左手从鼻根向下颏挤压，挤出口鼻内的粘液和羊水，然后协助胎头复位和外旋转，继而左手轻轻下压儿头，使前肩娩出，再托胎颈向上，助后肩娩出，双肩娩出后，保护会阴的右手方可放松，最后双手协助胎体及下肢相继娩出。,1.会阴左侧后-侧切开术基本术式是：阴部神经阻滞及局部浸润麻醉生效后，术者于宫缩时以左手示、中两指伸入阴道内，撑起左侧阴道壁，右手用钝头直剪自会阴后联合中线向左侧45（会阴高度膨隆为60
12、70）剪开会阴，长45cm。切开后用纱布压迫止血。胎盘娩出后缝合。,2.会阴正中切开术：局部浸润麻醉后，术者于宫缩时在会阴后联合中部向下垂直剪开2cm。缺点为切口有自然延长撕裂至肛门括约肌的危险。,胎盘剥离时子宫的形状,（4）处理新生儿,4-7分为轻度窒息，0-3分为重度窒息，需抢救。,、预防产后出血,协助胎盘娩出、检查胎盘及胎膜,满分为10分，属正常新生儿；7分以上只需进行一般处理；47分缺氧较严重，需清理呼吸道、人工呼吸、吸氧、用药等措施才能恢复；3分以下缺氧严重，需紧急抢救，行喉镜在直视下气管内插管并给氧。,协助胎盘娩出：当确认胎盘已完全剥离时，协助娩出胎盘。检查胎盘胎膜将胎盘辅平，先检
13、查胎盘母体面的胎盘小叶有无缺损。检查胎膜是否完整，再检查胎盘胎儿面边缘有无血管断裂，能及时发现副胎盘。还应检查胎盘、胎膜有无其他异常。,协助胎盘娩出,协助胎膜娩出,.检查软产道：仔细检查会阴、小阴唇内侧、尿道口周围、阴道及宫颈有无裂伤。若有裂伤，应立即缝合。,预防产后出血：正常分娩出血量多数不足300ml.遇既往有产后出血史或易发生宫缩乏力的产妇，可在胎头或胎肩娩出时，缩宫素10U加于25葡萄糖液20ml内静注，能加强宫缩，减少出血。若胎儿已娩出30分钟，轻轻按压子宫及静注子宫收缩剂后仍不能使胎盘排出时，再行手取胎盘术。若胎盘娩出后出血多时，可经下腹部直接注入宫体肌壁内或肌注麦角新碱0.20.
14、4mg，并将缩宫素20U加于5葡萄糖液500ml内静脉滴注。,观察产后一般情况：应在分娩室观察产妇2小时，测量血压、脉搏。注意子宫收缩、子宫底高度、膀胱充盈否、阴道流血量、会阴阴道有无血肿等，发现异常及时处理。产后2小时后，将产妇和新生儿送回病房。,分娩镇痛,理想的分娩镇痛标准：将神经阻滞范围控制在胸11-骶4之间。目前常用的分娩镇痛药物：（1）麻醉性镇痛药物芬太尼、舒芬太尼和瑞芬太尼（2）局麻药利多卡因、布比卡因、罗哌卡因（3）吸入麻醉药氧化亚氮分娩镇痛方法：（1）连硬外镇痛（2）产妇自控硬膜外镇痛（3）联合阻滞（4）微导管连续腰麻镇痛（5）产妇自控静脉芬太尼镇痛,分娩镇痛的适应证及禁忌证：适应证：（1）无剖宫产适应证（2）无硬膜外禁忌证（3）产妇志愿。禁忌证：（1）产妇拒绝（2）凝血功能障碍（3）局部皮肤感染和全身感染未控制（4）产妇难治性低血压及低血容量、显性或隐性大出血（5）原发性或继发性宫缩乏力和产程进展缓慢（6）对所使用的药物过敏（7）已经过度镇静（8）伴有严重的基础疾病。,谢谢,
