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1、深静脉穿刺置管,2016.4 普外科陈洁敏,深静脉穿刺目的,迅速开通大静脉通道，便于输液、输血等抢救治疗。监测中心静脉压，指导补液量。静脉输注低渗、高渗及刺激性溶液（高能营养、化疗药物等）需长期补液及（或）外周静脉条件差的患者。静脉造影或经静脉的介入治疗：如进行血液透析或血浆置换过滤（血滤）、静脉支架的放置等。肿瘤病人常常是通过中心静脉进行化疗，为了保护外周血管并防止化疗药物的外渗而引起的皮肤坏死。,适应症,各类休克病人 脱水、失血和血容量不足 大量输血、换血疗法 静脉输血、给药和静脉高能营养 心血管及其他大而复杂的手术 年龄70岁行腹部中等以上手术,解剖学位置,颈内静脉：起于颅底颈静脉孔后部
2、，于锁骨的胸骨端后方的第一肋内侧与锁骨下静脉汇合成头臂静脉。右侧头臂静脉和上腔静脉的走向一致。颈内静脉位于颈动脉鞘内，颈总动脉在其内侧，迷走神经位于后内方。颈内静脉的下1/3段位于胸锁乳突肌的胸骨头和锁骨头之间所形成的陷凹内（63.3），另外37.7位于胸锁乳突肌锁骨头深面的内侧。,解剖部位,锁骨下静脉是腋静脉的延续，呈轻度向上的弓形，长34cm，直径12cm，由第1肋外缘行至胸锁关节的后方，在此与颈内静脉相汇合形成头臂静脉，其汇合处向外上方开放的角叫静脉角。近胸骨角约右侧，两条头臂静脉汇合成上腔静脉。,左侧较粗的胸导管及右侧较细的淋巴管在靠近颈内静脉的交界处进入锁骨下静脉上缘，右侧头臂静脉在
3、胸骨柄的右缘下行，与跨越胸骨柄后侧的左头臂静脉汇合。首选右锁骨下静脉，因左侧锁骨下静脉穿刺置管时需注意切勿损伤胸导管，从而引起乳糜胸等严重并发症。,体位准备,仰卧位头低脚高位15o肩背部垫高头部转向对侧,体位准备,体姿参考 一般情况较好的病人取仰卧位，肩部垫枕，头后仰15o，并偏向对侧。穿刺侧肩部略上提外展，锁骨突出并使锁骨与第1肋骨之间的间隙扩大，静脉充盈，有利于穿刺。大出血、休克病人应采用头低脚高位，心功能不全者可采用半卧位。,穿刺物品准备静脉切开包20ml注射器一个2%的利多卡因5ml深静脉导管一套皮肤消毒消毒物品三通、肝素帽,穿刺前准备带口罩、帽子、无菌手套 严格遵守无菌原则消毒铺洞巾
4、深静脉导管内注入NS将空气排空检查导引钢丝有无弯折,穿刺点的选择,局部麻醉：1%利多卡因，皮下、锁骨骨膜麻醉,针尖指向胸骨上窝，缓慢进针并持续保持针管内一定负压。,回抽见血后，根据血液颜色深浅、有无搏动判断是否进入锁骨下静脉动脉血呈鲜红色，静脉血呈暗红色。,放入导引钢丝至三格，拔出穿刺针。此过程中需注意固定避免钢丝弯折。,沿导引钢丝放置深静脉导管，置入长度在15cm左右。,拔出钢丝，将含有肝素的NS针筒回抽空气并检验导管是否通畅，再将NS注入避免导管内血栓形成。,固定导管,穿刺要点,针尖应指向锁骨与胸锁乳突肌交角尖部方向，即指向胸锁关节处。进针的深度通常为4.06.5cm，应随病人胖瘦而定。操
5、作者要边进针边抽吸，见回血后再稍插入少许即可。,失误操作,穿刺方向始终朝向胸锁关节，不可指向后下方，以免损伤胸膜及肺。锁骨下静脉离心脏较近，当右心房舒张时，其压力较低，操作与输液时要严防空气进入发生气栓。,禁忌证,躁动不安不易配合的患者呼吸急促而不能取平卧位的患者胸膜顶上升的肺气肿患者锁骨或第一肋骨骨折的患者穿刺部位皮肤细菌、真菌感染者穿刺静脉血栓形成者凝血功能障碍,护理配合,用物准备1.按医嘱配制肝素液体（0.9%氯化钠250ml加肝素钠12500单位）、输液器、碘伏、无菌纱块12包2.准备深静脉穿刺包1各、清创包1个、无菌手套12副、5ml注射器2个、利多卡因12支、缝合线1根、敷料12块
6、,术中配合,1.接到医嘱到病床观察病人并进行核对，做好解释工作，消除病人紧张恐惧心理。2.备齐用物携至床旁，将用物放置适当位置。3.给病人取适当位置，充分暴露穿刺部位。4.协助医生常规消毒皮肤，术者立于穿刺侧。5.打开穿刺包和清创包外包装放置于适当位置。6.按要求将配置好的肝素盐水按无菌操作原则倒入治疗盘内。7.穿刺过程中严密观察病人病情变化及听取病人主诉。8.穿刺完毕后，需送检血标本时，立即注入试管内送检，需输液者用敷帖固定穿刺处并记录日期，连接输液并调节滴速。9.整理病床单元，安置病人于舒适体位。整理用物，垃圾分类。,术后护理,1.严格无菌操作技术是预防感染的关键。2.加强换药，选择合适的
7、敷料。3.掌握正确的封管方法（正压式封管或脉冲式封管法）。4.减少留置时间。置管时间越长，发生感染的机会越大。5.一旦怀疑导管感染，应停止使用导管，导管尖端送血液或分泌物病学原培养。,置管并发症及护理措施,空气栓塞护理：置管时应用导管夹夹闭导管。导管应妥善固定、衔接紧密，确保不漏气、不脱落。护士在使用过程中要加强巡视，细心检查，及时处理。如发生空气栓塞，应立即将患者至于头低左斜仰卧位，给予吸入纯氧或高浓度氧，及时组织抢救。,置管并发症及护理措施,出血及血肿护理：穿刺前应熟悉解剖位置，选择好穿刺点进针。尽量选用小号导管，熟悉掌握穿刺技术，避免反复穿刺。穿刺前充分评估患者病情，了解患者有无出血倾向。拔管时按压时间及方法正确。中指及食指用两块纱布沿血管走向处按压穿刺点10min。,谢谢！,
