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1、椎间盘病变的微创介入治疗北京天坛医院疼痛科,近年来，许多学者对间盘退变或损伤前后的神经解剖、生物化学、生物力学进行了深入研究，人们逐渐认识到在没有间盘突出的情况下，发生于间盘内部的病变也能引起下腰痛称之为椎间盘源性下腰痛。,椎间盘源性下腰痛的概念,椎间盘结构损伤的病理变化,纤维环内裂和或炎性反应(椎间盘炎)这些病理变化称为椎间盘内紊乱(IDD),大约40的慢性下腰痛病人存在IDD。,椎间盘源性下腰痛的发病机制,一、椎间盘内化学物质的刺激 近年来许多研究表明，椎间盘退变或损伤过程中可产生大量炎症介质或退变产物，这些化学物质对末梢神经纤维的刺激可使神经组织处于超敏状态，在外来轻微刺激下即可引起疼痛
2、。,二、椎间盘后纤维环裂隙的出现,自髓核到纤维环外层有裂隙的出现伴随着肉芽组织的侵入及炎性细胞渗出在椎间盘的后方形成炎性肉芽组织带产生与愈合和生长有关的生长因子在这些因子的作用下，椎间盘发生退变和炎症，从而引起下腰痛。,三、椎间盘内机械压力的变化,目前认为，由于退变的椎间盘内炎性介质的含量非常高，在炎性介质的作用下，窦椎神经末端的伤害感受器处于超敏状态，从而对机械压力的痛阈下降，在轻微的机械压力刺激下，即可产生神经冲动。,诊 断 标 准,目前尚无诊断的金标准，一般认为必须满足下列条件：(1)下腰痛症状反复发作，持续时间6个月。(2)持续下腰痛在坐位时加重，没有根性症状。(3)间盘造影阳性或MR
3、表现典型的单节段间盘低信号、纤维环后部出现高信号区。,椎间盘造影,是诊断椎间盘源性疼痛的最可靠手段。椎间盘造影阳性：在椎间盘造影时诱发、复制下腰部疼 痛，并且椎间盘造影显示纤维环撕裂。,椎间盘造影,1.臭氧间盘注入是良好的对比剂；2.CT轴位可判定椎间盘病变的类型。,臭氧椎间盘造影诱发试验,椎间盘内裂症：维环外层完整，内层撕裂,突出型：纤维环外层破裂，髓核突出到后纵韧带下,1.注入2-5ml臭氧进入病变椎间盘，即可出现诱发痛和复制痛，并出现椎间盘纤维环撕裂征象，确定为责任盘，随即注入治疗量臭氧。2.非责任椎间盘注入臭氧后无诱发痛和复制痛，也没有纤维环撕裂影像，就不再注入治疗量臭氧。3.臭氧椎间
4、盘造影及诱发试验，对臭氧溶核术患者可免除常规椎间盘造影，诊断正确率较高，节省医疗费用，加快床位周转。,臭氧椎间盘造影及疼痛诱发试验,臭氧溶核术治疗腰椎间盘病变,氧化,臭氧溶核作用原理,消除炎症 缓解疼痛,抗炎镇痛,皱缩髓核脱水减压,髓核糖蛋白,破坏髓核组织细胞,操 作 方 法,严格的无菌操作一般均采用后外侧径路穿刺针经“安全三角”进入病变椎间盘穿刺到达椎间盘的中心或中后13交界处使用穿刺针口径20-21G。,椎间盘穿刺針正侧位透视像,适 应 证,腰椎间盘突出症,腿痛 腰痛，行走时加重。MRI 显示为椎间盘突出椎间盘高度不 正常 50%,椎间盘源性下腰痛适应证,腰痛 腿痛，坐位时加重。椎间盘造影
5、阳性 椎间盘高度 正常75%MR显示 椎间盘膨出加权像呈现病变间盘“黑盘征”和/或纤维环后方高信号区。,疗效评定标准,以术后每3个月的疼痛程度 VAS评分 作为疗效的评定指标 VAS评分减少3分为有效,禁 忌 证,1 严重神经功能缺失者；2 非椎间盘源性坐骨神经痛；3严重退行性椎间盘疾病合并椎管狭 窄，侧隐窝狭窄者；4 椎间盘突出伴钙化、突出物大、压 迫硬脊膜囊大于50者。,禁 忌 证,6破裂型和游离型椎间盘突出症 7合并严重椎体滑脱者 8合并重要器官严重疾患，手术有风险 者,术 后 处 理,术后绝对卧床24小时给予抗生素3 d以预防感染少部分患者术后12周会出现症状“反跳”，可使用止痛剂对症
6、处理。,国外应用医用臭氧治疗 腰椎间盘病变的有效率,作者 病例（例）随访（月）有效率（%）Muto 1200 18 75 DErme M 1000 6 68 Andreula 150 3 76 Cinnella 157 3 69 Leonardi 19l 6 66 Bonnetti 36 4 86 Scarchilli 400 36 80,椎间盘源性下腰痛的髓核成形术,射频髓核成形术(Coblation)；椎间盘内电热凝髓核消融、纤维环成形术(Intradiscal electrothermal nucleoplasty annuloplasty IDET),SpineCATH IntraDi
7、scal Catheter,射频纤维环成型术,测 试,先给予50 Hz感觉功能测定（通过电压或电流），记录病人出现腰部疼痛、酸胀或发热、沉重等感觉时电压或电流值；再给于2 Hz行运动功能测定，测试中特别注意患者有无下肢的异常感觉，根据测试电压确定射频电凝温度：0.7v给予电凝温度60，3分钟、两个周期；0.71.25v给予电凝温度65，3分钟、两个周期；1.25v给予电凝温度70，3分钟、两个周期。,射 频 热 凝,根据刺激的域值的不同，分别给予60、65或70两个热凝周期，每个周期180秒，在升温中注意当温度达到预定的温度时才开始计时；同时注意病人的主诉：腰部的疼痛、酸胀、沉重、热感，特别注
8、意有无下肢的放射痛。,穿刺时的观察,经DSA多位置定位确定，穿刺针在纤维环内的电阻为143224，对术中定位具有较高的价值。依据感觉、运动刺激确定热凝温度在术中也是非常重要的；治疗时注意椎间盘温度的监测，同时注意观察患者术中对治疗的反应及异常感觉，确保治疗安全。,疗效评定标准,以术后每3个月的疼痛程度评分 VAS 作为疗效的评定指标VAS评分减少3分为有效,Saal(2000)等报道62例IDET治疗效果，58例分别在6个月，12和24个月接受随访，6个月时，病人VAS疼痛分数平均下降3.7112和24个月时疼痛分数分别下降3.52和3.42分。,Thompson(2001)研究100例IDE
9、T病人24个月，平均疼痛分数降低3.1分Mauror等（2001）随访78例IDET病人24个月，平均疼痛分数下降4.5分,Karasek等（2000）等用IDET治疗椎间盘性疼痛，治疗组35例，对照组23例。术前两组VAS平均疼痛分数都是8分，术后三个月，对照组疼痛分数仍为8分，IDET治疗组疼痛分数降至4分。术后12个月，治疗组平均疼痛分数降至3分。,IDET疗效随访及并发症报道,据Joel saal和Jeff saal报道：应用IDET一年随访，总有效率接近70%-80%。并发症非常少，椎间隙感染和神经损伤并发症低于1%，没有严重并发症发生。要注意，多节段椎间盘退变和椎间盘狭窄的患者疗效
10、可能不满意。,胶原酶化学溶解术治疗腰椎间盘突出症,发展史,1.1959年，瑞典学者Carl Hirsh提出设想用某种酶注入椎间盘内，加速椎间盘的退化过程，使之纤维化缩小来减轻对神经根的压迫。2.美国学者Smith(1964)从中得到启示，首先采用木瓜凝乳蛋白酶(chymopapain)注入椎间盘内，溶解病变的髓核组织来治疗腰椎间盘突出症，从而开创了化学溶解疗法治疗腰椎间盘突出症的历史。,3.美国学者Sussman(1968)在此基础上提出用胶原酶(collagenase)注入椎间盘内进行治疗。4.20世纪70年代腰椎间盘突出症胶原酶治疗技术在我国萌芽。1975年由朱克闻、董宏谋首先开展胶原酶治
11、疗腰椎间盘突出症的临床应用，在经过临床、期并取得了令人满意的治疗效果基础上，19 96年卫生部批准胶原酶为一类新药。,由于本治疗方法创伤小，并发症少，效果可靠，即使治疗失败也不影响其他保守治疗和手术治疗，故目前成为手术方法以外的治疗颈、腰椎间盘突出症有效的微创介入疗法。,胶原酶的药理,胶原酶能迅速地、选择性地溶解髓核和纤维环，而不损伤邻近的血管和其他组织。通过各种实验发现，在注入胶原酶7-10天内，实验狗的血细胞计数、血常规、尿分析、体温以及肌力、行动均正常。在注射后2天、7天、10天时，分别处死实验狗进行解剖学和显微镜观察，发现髓核和纤维环几乎全部溶解，而透明软骨、前纵韧带、后纵韧带和邻近的
12、骨、骨膜均无损伤。,胶原酶是一种主要溶解胶原蛋白的酶，能有效地溶解髓核和纤维环中型和型胶原。与人体组织渗透压相等的胶原酶溶液不破坏组织细胞和神经细胞，对血红蛋白、乳酪蛋白、硫酸角质素等蛋白无损害，能在正常的生理环境下和酸碱度下分解胶原纤维，使其降解为相关的氨基酸并被血浆所吸收。,美国FDA于1981年批准了胶原酶期临床试验。1983年在西德召开的胶原酶溶解术国际学术会议上，报道了双盲法的临床研究结果，治疗效果达到80%以上。我国上海医药工业研究院从1972年开始进行胶原酶的研究，并于1975年首先由上海市徐汇区中心医院应用于临床。用于腰椎间盘内的治疗剂量为400-600U/1-2ml；用于腰椎
13、间盘外（硬膜外间隙、椎间孔内等）的治疗剂量通常为1200U/1-2ml；半数致死量为7 000-9 000U/kg。,胶原酶溶解术对脊柱生物力学的影响,胶原酶溶解术后短期内纤维环总抗压、抗张和剪切稳定性减低。胶原酶化学溶核术后8周时髓核开始再生，交界区开始出现软骨细胞，胶原纤维和蛋白多糖在有透明质酸的网状结构中重建，说明胶原酶化学髓核溶解术后可以部分修复椎间盘力学性能的损害，有利于维持长期疗效。,Bromley等用狗进行的实验认为：胶原酶注入盘内剂量达400u500u时，有纤维环内缘的轻微溶解，超过这个剂量溶解作用将增加，但也只是纤维环内缘的溶解，注入胶原酶2周之后溶解程度不再增加。,孙磊等将
14、胶原酶注入兔椎间盘内后观察发现：胶原酶注入盘内24小时，可见髓核结构破坏；1周后髓核浓缩，纤维组织增生；2周时椎间盘髓核结构界线不清；4周时椎间隙狭窄，髓核结构消失，被纤维软骨替代，但纤维环的外层胶原纤维结构无变化。,Sussman(1968)首先提出并证明胶原酶可以溶解术中切取的人体椎间盘组织，证明胶原酶能迅速地、选择性地溶解髓核和纤维环中的胶原纤维。Sussman(1975)进行的毒性试验表明：胶原酶行盘内、静脉内、腹腔内、脊柱旁及硬膜外注射有相当大的安全范围，胶原酶对透明软骨、骨及成熟的纤维组织如前、后纵韧带作用极小，对硬脊膜、马尾神经等接触也不会造成损害，腰神经根等神经实质对胶原酶不敏
15、感。,治疗机理,当外源性胶原酶以酶原的形式大量注入病变的椎间盘，便被其中的酶激活物激活。胶原酶被激活后作用于胶原分子，最终降解为相关的氨基酸，被血浆中和吸收。由于椎间盘的总体积明显缩小，从而使突出物减小或消失，对神经组织的压迫得以缓解或消除，临床症状得以改善或消失。,临床使用的梭菌源性胶原酶与人体内源性胶原酶及动物源性胶原酶的区别,（1）梭菌胶原酶属胞外酶，通过发酵可大量获得，而动物胶原酶需进行组织培养后方能提取，较难获得。（2）梭菌胶原酶除对7S基质胶原不能水解外，几乎能以同样的速率水解-型胶原，而人体内源性胶原酶和动物来源胶原酶只能水解-型胶原，不能水解型和型的胶原。,胶原酶能明显抑制磷脂
16、酶A2(phospholipaseA2)的活性,众所周知，磷脂酶A2是公认的神经根致炎 物质，抑制其活性或使其失活，将能减轻 或消除神经根的炎性反应。,适应证,临床保守治疗无效的急性、亚急性、慢性腰椎间盘突出症(PLID)，腿痛重于腰痛；临床症状、体征及影像学检查一致的患者是化学髓核溶解术的最佳适应证。巨大脱出型 PLID，无骨性椎管狭窄。,相对适应证,突出物中央钙化、周围未钙化的腰椎间 盘突出症(PLID);椎间盘突出合并轻度骨性椎管狭窄但未 出现神经卡压和马尾神经综合征者。,禁忌证,1、椎间盘突出合并骨性椎管狭窄出现神经卡压和马尾综合征；2、严重的双侧侧隐窝狭窄或病变同侧侧隐窝狭窄；3、突
17、出物严重钙化者；4、椎间盘炎、椎间隙感染或穿刺部位感染者；5、有严重药物过敏史；,禁忌证,6、严重的代谢性疾病如肝硬化、活动性结 核、重症糖尿病患者；7、孕妇及14岁以下的儿童；8、病人对治疗存在明显的忧虑。,穿刺途径,椎间盘内注射椎间盘外注射椎间盘内外联合注射注射到椎间盘突出部位穿刺途径应根据患者不同的临床分型及椎间盘突出的不同部位来选择。,手术前用药,1.术前一天起开始口服扑尔敏4mg,3/日，连用3天预防过敏；2.在注射胶原酶之前，先给患者静脉滴注加有地塞米松5mg的5%葡萄糖液或者生理盐水100ml，以预防过敏反应。,注药后的处理,注射完毕即应患者俯卧24小时，严密观察有无副作用，有无
18、头晕、恶心、皮肤瘙痒及荨麻疹等；严重过敏反应出现低血压和呼吸困难时，应立即静脉注射肾上腺素0.5-1mg和地塞米松10mg,同时对症处理。,李振宙、侯树勋等人进行动物实验研究表明盘内注射胶原酶后引起剧烈腰痛是由于损伤软骨终板所致。疼痛可持续数小时甚至数天。但破裂型椎间盘突出症盘内注射胶原酶损伤软骨终板轻，术后疼痛发生少，故建议包容型椎间盘突出症不主张用胶原酶盘内注射。,盘外注射法,经骶裂孔硬膜外前间隙法：此法为国内张少臣、牟桂玲1997年在国内首次报道，本法适用于中央型、游离型、多个间盘突出的患者。,穿刺到位后，先注入试验剂量的局麻药（1.6%利多卡因）3-5ml,观察20分钟，无即发性及延迟
19、性脊髓麻醉现象，20分钟后缓慢注入得保松7mg/1ml，再缓慢（注射速度：1ml/5分钟）注射胶原酶1200-2400U（每间隙注射1200U，每次不超过2400U）。术后注意事项同盘内法。,小关节内缘硬膜外侧间隙穿刺法,宋文阁等研究的经小关节内缘硬膜外侧间隙穿刺入路，能使胶原酶集中在病变部位，充分发挥其溶解作用。此方法骨性标志清楚，定位明确，进针角度和方向固定，穿刺成功率高。此方法适用于突出物偏向一侧，而且突向侧椎管，临床有神经根刺激症状者效果好。,腰椎椎板间隙置管硬膜外前侧间隙法,本方法适用于骶裂孔硬膜外前间隙法穿 刺失败的患者可以改用此方法。,术后综合处理,体位：治疗后俯卧位或患侧卧位8
20、h,以后转为平卧位24h。绝对卧床24 h后转为平卧休息7天。禁食海鲜类、牛奶、鸡蛋等异种高蛋白食品1周，女性患者禁用化妆品及洗面奶1周；根性痛严重者，溶解术前予以静脉滴注七叶皂苷钠20mg+生理盐水或者5%葡萄糖注射液250ml，共应用7-14天，并可以予以椎间孔神经阻滞治疗减轻炎症反应。,溶解术后残留痛及麻木处理,注射胶原酶后可引起腰腿痛加重，盘内法考虑与损伤软骨终板有关；盘外法考虑与注射胶原酶后髓核局部肿胀膨大刺激神经根有关，临床中可见4-8天疼痛达到高峰，以后疼痛逐渐减轻。但现在随着方法的改进术后近期发生疼痛已经明显降低，在注射胶原酶之前予以得保松等甾体类消炎镇痛药，能减轻神经根炎症反
21、应，预防术后疼痛加重。术后疼痛时也可以服用非甾体类消炎镇痛药物，必要时术后四天可以加用理疗。,对于术后残留麻木者，可用HANS或者磁疗仪治疗疗效较好，也可以肌肉注射神经妥乐平3ml，1次/日，7-14天一疗程。,抗生素的应用,如果在严格无菌环境下进行操作，患者体质较好，口服抗生素4-7天即可；如果患者合并有糖尿病等慢性疾病，体质较差，加上穿刺时间太长，应该予以抗生素静脉滴注三天加以预防 感染。,术后注意事项,1个月之内尽量卧床休息6个月内避免重体力劳动3-6个月内注意加强腰背肌功能锻炼,并发症及不良反应,过敏反应 从1998年至今，所见过敏反应的常见表现多为荨麻疹、皮疹，仅为一过性。过敏性休克
22、两例,其中1例为二次注射胶原酶后4-8小时出现低血压等表现，经对症处理，8小时后恢复正常；1例为第三次注射胶原酶时出现过敏性休克反应，经抢救恢复正常.预防措施：避免3次以上注射胶原酶，2次注射时准备好抢救药品，注射后在病房严密观察4-7天。,脊髓麻醉及延迟性脊髓麻醉,对1066例经骶裂孔前间隙穿刺置管治疗腰椎间盘突出症病例统计，脊髓麻醉的发生率为2.06%，但未见全脊麻发生，其中延迟性脊麻发生率为1.22%，其特点是回抽无脑脊液，但注入局麻药试验剂量后，15-20分钟后出现脊麻。预防措施：置管成功后，先注入局麻药试验剂量3-5ml，必须观察20分钟以上。,化学性脑膜炎、截瘫：主要是因为注射局麻
23、药试验剂量后没有观察够20分钟就注入了胶原酶，导致胶原酶误入蛛网膜下腔，发生化学性脑脊膜炎或截瘫。,多见于骶疗或者经骶裂孔穿刺置管后出现脊麻，骶髓排尿中枢（S2-S4）的骶神经和阴部神经受到阻滞,可发生尿潴留。,临床疗效,据对国外资料综合分析：美国和澳大利亚的前瞻性、随机、双盲研究显示化学髓核溶解术的成功率维持在77，而安慰剂组仅为38。欧洲化学髓核溶解术长期随访结果为优良率66-84，平均为753。,化学髓核溶解术后手术效果和初次手术切除椎间盘的效果相似，化学髓核溶解术失败并不影响必要时手术切除椎间盘的疗效。比较化学髓核溶解术后椎板切除术和反复椎板切除术的效果，前者效果明显高于后者。,国内胶
24、原酶椎间盘内注射优良率在81-83%，盘外法注射的优良率在70-80%之间。笔者对骶裂孔前间隙法胶原酶溶解术治疗腰椎间盘突出症360例患者行1-3年随访,各组治愈率、优良率分别是一年组72.5、87.5,二年组75.0、88.3,三年组79.2、90.0。,胶原酶是否造成椎管瘢痕粘连的问题？,在胶原酶用于预防椎板切除术后硬膜外粘连的动物实验研究中观察到，胶原酶组的效果优于透明质酸钠组、几丁糖组等。此外比较直接手术和溶解术失败再行手术患者发现，两组突出物与神经根均有粘连，但胶原酶组粘连较轻，易分离。,关于胶原酶的用量问题,无论采取何种穿刺途径和注射方法，“药达病处，酶达底物”是胶原酶溶解术的基本
25、要求和目的。所以不能一味地追求胶原酶的用量，而且过高浓度、过量使用易发生并发症，故中华疼痛学会规范此项技术治疗颈、腰椎间盘突出症只能使用2次。,红外热图诊断椎间盘病变的意义,Normal or Abnormal?正常还是异常？,Abnormal 异常,Asymmetry 不对称,Significant temperature difference 有意义的温度差,Temperature Difference checking(ROI:Region Of Interest),Unit:,*Significant Values if异常温差T0.4,1,HOT or COLD?高还是低？,COLD 低温,By comparing to Normal Body Temperature Pattern 与正常参考热图比较,COLD(hypothermia)at left foot左足温度降低,Patient患者热图,Normal正常热图,Dermatomal Thermatome,Body Temperature Distribution Pattern in case of Damage on Lumbar Vertebra Nerve腰椎神经损伤躯体温度分布,L5,L5腰椎间盘突出热图组,谢 谢!,
