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1、沐舒坦对危重患者肺功能的保护,王瑞兰上海交通大学附属第一人民医院危重病科,内容,肺脏特点ICU病房常见肺损伤疾病肺保护定义现有治疗策略沐舒坦在急性肺损伤、肺纤维化及围手术 期肺损伤中的临床应用,危重病科的主要任务,心肺功能的支持脏器功能的保护,肺脏的特点,肺脏是体内唯一接受全部心输出量的器官全身静脉血必经的巨型滤器是一个开放的器官易受内源性和外源性有害因素的作用,肺脏的保护非常重要,Lung injury in Critical Care Patients,Pulmonary lung injury Pneumonia Aspiration of gastric contents Lung c
2、ontusion Fat embolism Near drowing Inhalational injury,Acute respiratory distress syndrome（ARDS）,肺内源性疾病,创伤导致肺部损害Blast Lung,Alveolar rupture,Alveolar hemorrhage,创伤导致肺部损害Flail Chest,Pulmonary contusionAtelectasisAcute lung injury,Lung injury in Critical Care Patients,Non-pulmonary ARDS Multiple trauma
3、 Massive transfusion Pancreatitis Burns,Grey-Turner Sign,Acute hemorrhagic necrotizing pancreatitis,Cullen Sign,肺外因素导致肺部损伤,Perioperative Lung Injury,General anesthesiaMajor surgery,Atelectasis,HypoxemiaPneumonia,Acute respiratory failure,Perioperative Lung Injury,Mechanical compression of alveoliClo
4、sure or collapse of alveoliDiaphragmatic dysfunction,Consequences of Lung Injury,Mechanical ventilation Prolonged ICU staysProlonged hospital staysMortality rate 40-65%Long-term survival,Current Opinion in Critical Care 2009,15:342348,Overview of studies on the postthoracotomy acute lung injury synd
5、rome,Current Opinion in Anaesthesiology 2009,22:6167,合并COPD基础疾病与手术后肺损伤的关系,Am J Respir Crit Care Med Vol 167.pp 741744,2003,肺保护的定义,胸外科围手术期肺保护的专家共识主动地对各种原因引起的即将发生的或已发生的肺损伤的预防和治疗，以维护患者肺功能，促进早日康复。,中华胸心血管外科杂志 2009;25(4);217-218,外科预防肺部并发症的肺保护策略,术前功能锻炼 营养支持 术中缩短麻醉和手术时间 术中液体的管理 术后采取半卧位,积极纠正可逆诱发因素 合理机械通气，尽早改
6、善组织缺氧 保护性通气策略 限制液体复苏策略 药物治疗,现有的肺保护策略,糖皮质激素：在发病的14天以前，应用中等剂量 甲基强的松龙2mg/kg.d,静脉注射 肺表面活性物质：重组表面活性物质蛋白C 扩血管药物：吸入NO可选择性扩张通气良好肺泡 区微血管改善通气/血流比例失调 抗凝治疗 氧自由基清除剂和抗氧化治疗,药物治疗,Primary pharmacology of ambroxol,Mucociliary activity,Stimulation of surfactant,Antioxidative/anti-infl ammatory activities,Local anaesth
7、etic effect,Malerba et al.Expert Opin.Drug Metab.Toxicol.2008,4(8):1119-1129,Mucokinetic properties,盐酸氨溴索对围手术期肺保护,采用 Cochrane 系统评价方法 共纳入8个随机对照试验包括629例患者 观察指标 主要测量指标：肺不张、肺部并发症 次要测量指标：咳嗽程度、咳痰容易程度、痰量、痰 液性状、肺部啰音、肺表面活性物质,中国循证医学杂志 2009,9(5):558564,盐酸氨溴索对围手术期肺保护,中国循证医学杂志 2009,9(5):558564,盐酸氨溴索对术后肺不张发生率影响,中
8、国循证医学杂志 2009,9(5):558564,盐酸氨溴索组对术后肺部并发症发生的影响,中国循证医学杂志 2009,9(5):558564,盐酸氨溴索对术后咳嗽发生率的Meta分析,中国循证医学杂志 2009,9(5):558564,盐酸氨溴索组与对照组术后咳痰发生率的Meta分析,中国循证医学杂志 2009,9(5):558564,围手术期静脉使用盐酸氨溴索可以有效改 善术后呼吸系统症状，减少肺不张等肺部并 发症的发生 术前应用氨溴索还能减少手术时机械损伤造 成的肺表面活性物质下降，可以起到良好的 肺保护作用,结 论,中国循证医学杂志 2009,9(5):558564,盐酸氨溴索在急性肺纤
9、维化中作用,Gillissen A et al.Respiratory medicine 1998:92;609-623,沐舒坦的抗氧化作用,百草枯中毒致肺纤维化的作用机制,百草枯中毒致肺纤维化,沐舒坦对肺纤维化作用研究,沐舒坦可通过下调核因子-kb（NF-kb）活性抑制肺纤维 化的作用,程真顺 等.临床内科杂志,2003,4(20):213-215.,大剂量氨嗅索可减轻中毒所致大鼠急性肺损伤,在一定程 度上能影响中毒所致急性肺损伤的发生和发展,马玉腾 等.中华劳动卫生职业病杂志 2007,9(27)523-536,沐舒坦对肺组织具有很强的亲和力，肺组织的浓度是血 中浓度的20倍,Mezzet
10、ti M et al.Surg Intensive Care 1990;13:179-185,充分洗胃，活性炭导泻血液灌流环磷酰胺1.0g/天x2天，甲基强的松龙1.0g/天x3天富露施泡腾片 2#tid 大剂量沐舒坦500mg/d x7-14天,沐舒坦对百草枯中毒致肺纤维化的作用,肺部CT变化,入院时肺CT,大剂量的沐舒坦联合乙酰半胱氨酸对百草枯中毒导致的急性肺损伤具有保护作用，对肺纤维化的形成可能有抑制作用,在常规治疗的基础上加用500-1000mg沐舒坦以及乙酰半胱氨酸，8例中重症度百草枯中毒患者，5例治愈,沐舒坦在百草枯致肺纤维化中作用,盐酸氨溴索在ARDS患者中作用,沐舒坦的抗炎作用
11、,Gillissen A et al.Respiratory medicine 1998:92;609-623,肺毛细血管内皮细胞、肺泡上皮细胞的激活炎症细胞迁移和聚集（中性粒、巨噬等）,手术、创伤、严重感染,ARDS发病机制,病理改变是弥漫性的肺泡损害、肺泡出血、大量透明膜形成、支气管壁坏死、中性粒细胞侵润,ARDS的病理生理改变,30 只健康 SD大鼠随机分成 3 组A组:生理盐水吸入组B组:稀盐酸吸入组C组:稀盐酸吸入+沐舒坦处理组C组予以 50mg/kg沐舒坦腹腔注射，每天 1 次，连续 3d,中南大学学报(医学版):2004;29(5):586-588,沐舒坦对盐酸吸入后大鼠氧化抗氧
12、化系统的影响,沐舒坦对盐酸吸入后大鼠氧化抗氧化系统的影响,结论：沐舒坦对盐酸吸入性肺损伤有保护作用,抑制脂质过氧化反应、提高抗氧化能力,中南大学学报(医学版):2004;29(5):586-588,结论：沐舒坦可减轻盐酸吸入性肺损伤导致的低氧血症,中南大学学报(医学版):2004;29(5):586-588,沐舒坦对盐酸吸入后大鼠氧化抗氧化系统的影响,沐舒坦对急性肺损伤患者保护作用的研究,方法 54例急诊ICU的急性肺损伤患者常规治疗组:高频震荡通气、激素、抗感染及病因治疗沐舒坦治疗组：常规治疗沐舒坦500mg/d静脉滴注治疗,为期5天比较两组治疗后动脉血气和呼吸功能改变，ARDS发生率、病死
13、率、住院时间,华夏医学.2002;15(3):285-7.,沐舒坦有效改善患者预后,ARDS发生率（%）,降低ARDS发生率,P0.01,P0.01,死亡率（%）,降低死亡率,华夏医学.2002;15(3):285-7.,沐舒坦有效缩短住院时间,住院天数,P0.01,华夏医学.2002;15(3):285-7.,沐舒坦在ARDS患者中的应用,重症社区获得性MRSA肺炎ARDS脓毒性休克多器官功能障碍,47,治疗方案,血培养及表皮脓泡培养均生长表皮葡萄球菌 气管插管呼吸机辅助通气 替考拉宁+莫西沙星 甲基强的松龙 80mg Bid 沐舒坦 500mg+NS 250ml ivgtt qd,1个月后
14、复查行CT示两肺弥漫性感染性改变 明显好转，肺功能检查示肺活量轻度减退，弥散功能减退 沐舒坦静脉总疗程10天,预后,病毒感染致ARDS,重症甲型H1N1流感病毒感染性肺炎急性呼吸窘迫综合征 脓毒性休克,气管插管，呼吸机辅助通气咪唑安定，丙泊酚镇静血管活性药物-多巴胺限制液体复苏抗病毒：病毒唑抗细菌感染：希舒美+拜复乐甲强龙：80mg iv bid沐舒坦 500mg/d,治疗方案,Blast Lung,2010.11.11,2010.11.08,2010.11.07 5：02,2010.11.07 3：50,Main complain:unconscious for 40minutes afte
15、r blast injury,Pink sputumMoist rales can be heard in both lungsHypoxemia cannot be corrected by oxygen intake,Blast Lung,Respiratory distress at 2:00am 10th Nov.,在食道压监测下行肺复张激素限制性液体复苏沐舒坦 500mg/d,小结,大剂量的沐舒坦对急性肺损伤具有保护作用，可 减轻ALI/ARDS 时氧化应激导致的组织细胞损害 作用 大剂量的沐舒坦静脉使用没有发现明显的毒副作 用，在急性肝肾功能损害时无需减量，具有较高 的安全性,Thank you!,
