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1、中风病急性期中医诊疗方案与临床应用 禹州市中医院内三科,概述,中风又名卒中，是指由于脏腑功能失调，气血阴阳失衡，导致痰浊瘀血内生，隐伏脑脉，气血不畅，加之情志或劳倦等诱因，使气滞或气结血凝，或阴血亏耗，血脉凝涩，痹阻脑脉，以半身不遂、口舌歪斜、言语蹇涩或不语、偏身麻木等为主要表现的脑部疾病。现代医学中的脑梗死可参照本篇诊治。脑梗死是缺血性卒中的总称，包括脑血栓形成、腔隙性梗死和脑栓塞等，指脑部血液供应障碍，缺血、缺氧引起局限性脑组织的缺血性坏死或软化，而出现相应的神经系统症状。,中风病的诊断,一、中医诊断标准：参照国家中医药管理局脑病急症科研协作组起草制定的“中风病诊断疗效评定标准(试行，19
2、95年)”。(1)主症:偏瘫，神识昏蒙，言语蹇涩或不语，偏身感觉异常，口舌歪斜。(2)次症:头痛，眩晕，瞳神变化，饮水发呛，目偏不瞬，共济失调。(3)起病方式:急性起病，发病前多有诱因，常有先兆症状。(4)发病年龄:多在40岁以上。具备2个主症以上，或1个主症、2个次症，结合起病、诱因、先兆症状、年龄即可确诊;不具备上述条件，结合影像检查结果亦可确诊。,中风病的诊断,二、西医诊断标准：参照中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010。(1)急性起病；(2)局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损；(3)症状和体征持续数小时以上；(4)脑CT或MRI排除脑出血和其他病变；(5)脑CT或MRI有责任梗死
3、病灶。,中风病的疾病分期,中风病分期：1.急性期：发病2周内。2.恢复期：发病2周至6个月。3.后遗症期：发病6个月以后。,中风病的病类诊断,病类诊断：1.中脏腑：中风病有意识障碍者。2.中经络：中风病无意识障碍者,中风病的证候诊断,1.中脏腑：（1）痰蒙清窍证：意识障碍、半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，痰鸣漉漉，面白唇暗，肢体瘫软，手足不温，静卧不烦，二便自遗，舌质紫暗，苔白腻，脉沉滑缓。（2）痰热内闭证：意识障碍、半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，鼻鼾痰鸣，或肢体拘急，或躁扰不宁，或身热，或口臭，或抽搐，或呕血。舌脉象：舌质红、舌苔黄腻，脉弦滑数。,中风病的证候诊断,1.中脏腑：3）
4、元气败脱证：昏愦不知，目合口开，四肢松懈瘫软，肢冷汗多，二便自遗。舌脉象：舌卷缩，舌质紫暗，苔白腻，脉微欲绝。,中风病的证候诊断,2.中经络:（1）风火上扰证：眩晕头痛，面红耳赤，口苦咽干，心烦易怒，尿赤便干，舌质红绛，舌苔黄腻而干，脉弦数。（2）风痰阻络证：头晕目眩，痰多而黏，舌质暗淡，舌苔薄白或白腻，脉弦滑。,中风病的证候诊断,2.中经络:（3）痰热腑实证：腹胀便干便秘，头痛目眩，咯痰或痰多，舌质暗红，苔黄腻，脉弦滑或偏瘫侧脉滑而大。(4)阴虚风动证：眩晕耳鸣，手足心热，咽干口燥，舌质红而体瘦，少苔或无苔，脉弦细数。（5）气虚血瘀证：面色晄白，气短乏力，口角流涎，自汗出，心悸便溏，手足肿胀
5、，舌质暗淡，苔白腻，有齿痕，脉沉细。,中风病的辩证思路,1、风、火、痰、瘀、气虚、阴虚是中风病常见的证候要素，临床中以二、三证候要素组合为多。急性期多以风、火、痰、瘀为主，恢复期和后遗症期则演变为气虚、阴虚或兼有痰、瘀。临床辨证的思路是在客观、准确、全面地采集中医四诊信息的基础上，判断证候要素，通过证候要素，应证组合，方证相应，达到理法方药的完整统一,中风病的辩证思路,2、中风病证候演变迅速，应注意证候的动态时空性特征，根据病程进展的不同时点，辨别出相应的证候要素及其组合特征，指导临床谴方用药，并判断预后。如急性期表现为风、火、痰为主者，数日后风邪渐熄，火热渐减，而成痰、瘀为患，当从清热熄风转
6、为化痰通络，待病人渐显正气不足时则当进补气之剂以扶助正气，促进康复。,中风病的药物治疗,1.中脏腑（1）痰热内闭证 方药：羚角钩藤汤合温胆汤加减。羚羊角粉冲服、生地、钩藤后下、菊花、茯苓、白芍、赤芍、竹茹、川牛膝、川芎、丹皮、半夏、陈皮、栀子等。中成药：灌服或鼻饲安宫牛黄丸、口服局方至宝丸、牛黄清心丸、紫雪散等。自制药：平肝熄风丸，荆菊头痛丸，清肝利湿丸。,中风病的药物治疗,一、中药汤剂辨证论治：1.中脏腑（1）痰热内闭证 治法：清热化痰，醒神开窍。方药：羚角钩藤汤加减：羚羊角粉冲服、生石决明先煎、夏枯草、菊花、龟板先煎、生地、丹皮、白芍、天竺黄、胆南星等。,中风病的药物治疗,一、中药汤剂辨证
7、论治：1.中脏腑（2）痰蒙清窍证 治法：燥湿化痰，醒神开窍。方药：涤痰汤加减。制半夏、制南星、陈皮、枳实、茯苓、人参、石菖蒲、竹茹、甘草、生姜等。中成药：灌服或鼻饲苏合香丸、口服复方鲜竹沥口服液等。自制药：清肝利湿丸。,中风病的药物治疗,一、中药汤剂辨证论治：1.中脏腑（3）元气败脱证 治法：益气回阳固脱 方药：参附汤加减。人参另煎兑服、附子先煎半小时等频频服用。,中风病的药物治疗,一、中药汤剂辨证论治：2.中经络（1）风火上扰证 治法：清热平肝，潜阳熄风。方药：天麻钩藤饮加减。天麻、钩藤后下、生石决明先煎、川牛膝、黄芩、夏枯草、山栀子等。中成药：天麻钩藤颗粒等。自制药：熄风瘫复丸、平肝熄风丸
8、。,中风病的药物治疗,2.中经络（2）风痰阻络证 治法：息风化痰通络。方药：化痰通络方加减。法半夏、生白术、天麻、丹参、香附、酒大黄、胆南星等。半夏白术天麻汤合桃红四物汤加减。半夏、天麻、茯苓、橘红、丹参、当归、桃仁、红花、川芎等。中成药：华佗再造丸、通脉胶囊等。自制药：清肝利湿丸，中风复原丸。,中风病的药物治疗,2.中经络（3）痰热腑实证 治法：化痰通腑。方药：星蒌承气汤加减。生大黄后下、芒硝冲服、胆南星、瓜蒌等。大承气汤加减。生大黄后下、芒硝冲服、枳实、厚朴等。中成药：安脑丸、牛黄清心丸等。自制药：逐痰丸。,中风病的药物治疗,2.中经络（4）阴虚风动证 治法：滋阴熄风 方药：育阴通络汤加减
9、：生地、山萸肉、钩藤后下、天麻、丹参、白芍等。镇肝熄风汤加减。生龙骨先煎、生牡蛎先煎、龟板先煎、白芍、怀牛膝、天冬、川楝子、代赭石先煎、玄参、钩藤等。中成药：大补阴丸、知柏地黄丸等。自制药：平肝熄风丸、熄风瘫复丸。,中风病的药物治疗,2.中经络（5）气虚血瘀证 治法：益气活血 方药：补阳还五汤加减：生黄芪、全当归、桃仁、红花、赤芍、川芎、地龙等。中成药：脑心通胶囊、通心络胶囊、松龄血脉康胶囊等。自制药：中风复原丸、偏瘫康复丸。,中风病的药物治疗,一、静脉滴注中药注射剂：1.中脏腑（1）痰蒙清窍证：选用醒脑静注射液：麝香、郁金、冰片、栀子。辅料为聚山梨酯80、氯化钠。（2）痰热内闭证：选用清开灵
10、注射液：胆酸、珍珠母（粉）、猪去氧胆酸、栀子、水牛角(粉)、板蓝根、黄芩苷、金银花。辅料为依地酸二钠、硫代硫酸钠、甘油。,中风病的药物治疗,一、静脉滴注中药注射剂：1.中脏腑（3）元气败脱证：选用参麦注射液：红参、麦冬。辅料为聚山梨酯80。或参附注射液：红参、附片（黑顺片）。辅料为聚山梨酯80。或生脉注射液：红参、麦冬、五味子。,中风病的药物治疗,一、静脉滴注中药注射剂：1.中经络（1）可选用具有活血化瘀作用的中药注射液静脉滴注，如：丹参注射液、丹红注射液、川芎嗪注射液、灯盏花素注射液、三七总皂苷注射液、疏血通注射液、银杏达莫注射液等。（2）辩证属于热证者，选用具有活血清热作用的中药注射液静脉
11、滴注：如苦碟子注射液、脉络宁注射液等。,缺血性中风常用治法统计北京东直门医院,不同组别病人主要治法的使用情况统计图,不同时间段主要治法的分布图,缺血性中风方剂使用排序北京东直门医院,出血性中风常用治法统计北京东直门医院,不同组别病人主要治法的使用情况统计图,不同时间段主要治法的分布图,中药注射液口服中成药分类表,出血性中风方剂使用排序北京东直门医院,缺血性中风病各类中成药使用分析 北京东直门医院,出血性中风注射液应用排序 北京东直门医院,缺血性中风注射剂应用排序 北京东直门医院,中风病名家临证经验,1.任继学：（1）任老认为本病是因内在寒（邪）、虚（正）相搏，邪气反缓，正气即急，久而不除，脑之
12、血脉受邪，造成血脉脆而不坚，刚而不韧，从而引起脏腑、经络生理功能失调，机体的内外阴阳失去相对平衡，营卫二气失守，腠理空虚，是为发病之本。,中风病名家临证经验,1.任继学：（2）本病在急性期治则是以通为主，缘此病是标急本缓，邪实于上，新暴之病，必宜“猛峻之药急去之”，邪去则通，阴阳、气血得平，故治法必以破血化瘀、泻热醒神、豁痰开窍，为指导临床急救用药准绳。,中风病名家临证经验,1.任继学：（3）治法：开闭：白帆散：白矾20g、生姜10g。三化汤：大黄2g、枳实3g，厚朴2g，川羌活3g。至宝丹，安宫牛黄丸，紫雪丹等。固脱：独参汤，参附汤，救急丹：人参10g，白术20g，茯苓5g，当归10g，熟地
13、10g，山萸肉5g，麦冬10g，半夏3g，水煎服。阴阳两救汤：熟地8g，附子3g，人参5g，菟丝子8g，茯苓2g，远志1g，紫河车3g，枸杞子4g，炮姜1g，水煎服。,中风病名家临证经验,1.任继学：（3）治法：豁痰：竹沥汤：竹沥2升，生葛根2升，生姜汁2合，和匀分3次服。涤痰散（任老方）：风化硝1g，猴枣0.5g，胆南星1.5g，石菖蒲2g，天竺黄3g，竹沥1升，共为细面，每服1.5g，每日两次，生姜汁下。导痰汤，导痰开关散，豁痰丸等。潜阳：柳宝诒医案方：生地3g，全当归2g，秦艽3g，桂枝0.5g，白蒺藜5g，生石决明10g，橘络3g，丹皮3g，木瓜2g，白芍2g，赤芍2g，夜交藤3g，桑
14、枝5g，竹二青3g，水煎服。王旭高医案方，风引汤，五石汤等。,中风病名家临证经验,1.任继学：（3）治法：化瘀：天麻酒，补阳还五汤，铁弹丸，桃红四物汤，活络化瘀散（任老方）：生槐花5g，葛根5g，赤芍5g，地龙3g，川芎3g，藏红花1.5g（另吞）,三七粉1.5g（分3次冲服），豨莶草10g，茄根3g，胆南星2g，丹参8g，橘络3g，水煎服。理气：匀气散：白术2g，乌药3g，人参1g，天麻1g，沉香1g，青皮1.5g，白芷0.5g，木瓜0.5g，紫苏0.5g，甘草0.5g，生姜3片，水煎服，八味顺气散，理气反正汤等。,中风病名家临证经验,1.任继学：（3）治法：填精：集灵膏：枸杞子20g，西洋
15、参20g，酒蒸怀牛膝20g，天冬20g，麦冬20g，生地30g，熟地20g，仙灵脾2g，熬膏每服6g。滋营养液汤，还少丹，地黄饮子，益脑丸等,中风病名家临证经验,2.董建华：（1）关于重镇药的运用：中风之病，首责肝阳亢旺，内风旋动，夹痰或火上越而发病，平肝潜阳可以熄风，应用重镇，常用药物多为金石介壳类如：生石决明、珍珠母、生龙牡、生龙齿、灵磁石、羚羊角、水牛角、琥珀、朱砂等。（2）关于虫类药的运用：祛风邪、消痰结、通经络，临床喜用白僵蚕、全蝎、蜈蚣、地龙等。,中风病名家临证经验,2.董建华：（3）通经药的临床运用：中风之病，特别是后遗症与脉络不通，密切相关，故治疗之要，法在于“通”，或以通为用，或以补为通，依不同阶段和病情而调整。临床治法可归纳为活血以通脉、疏风以行痹、补肾而通经、祛痰而通络及养阴以舒筋几种。,中风病名家临证经验,3.朱良春：中风急性发病，主要有两种类型：一是肝阳上亢，内风肆扰，二是痰热壅盛，蒙窍阻络。治疗上痰热扰心者，急予通腑泄热，化痰通络，临床常用生大黄、芒硝、陈胆星、全瓜蒌、寒水石、石菖蒲、竹沥、黛蛤散等。抽搐甚者，可加羚羊角0.6g（分吞）,言语不利，半身不遂者，宜重用黄芪，配合地龙、丹参、赤芍、豨莶草、威灵仙、炙远志、石菖蒲、炙全蝎（研末分吞）。偏瘫仍不康复者，可加虫类药，如地龙、炮山甲、炙乌梢蛇各等份，研磨极细末，装胶囊，每服5粒，每日3次。,谢谢,
