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1、侵袭性肺部真菌感染,内容,侵袭性肺部真菌感染介绍常见肺部真菌感染影像学特点肺部真菌感染的治疗,定义,侵袭性肺部真菌感染（invasive pulmonary fungal infections,IPFI）是不包括真菌寄生和过敏所致的支气管肺部真菌感染原发性继发性引起IPFI常见的真菌主要是:曲霉属隐球菌属念珠菌属接合菌（主要指毛霉）肺孢子菌等,IPFI的诊断因素,宿主因素,临床特征,微生物学检查,组织病理学,临床诊断IPFI时要充分结合宿主因素，除外其他病原体所致的肺部感染或非感染性疾病。,注：原发性者可无宿主因素，肺组织、胸液、血液真菌培养阳性（除外肺孢子菌）,诊断IPFI的三个级别,侵袭性
2、真菌病主要高危因素,多部位念珠菌定植,长时间激素治疗,多器官功能衰竭,COPD,血液恶性肿瘤患者,广谱抗生素的使用,外科手术,糖尿病,中心静脉插管,Ostrosky-Zeichner L，et alCrit Care Med，2006，34：857-863.Meersseman W，et alClin Infect Dis，2007，45：205216,曲霉感染的高危因素,曲霉/念珠菌感染的高危因素,念珠菌感染的高危因素,严重粒细胞缺乏,免疫功能低下的患者,移植患者,入住ICU,多部位念珠菌定植,广谱抗生素的使用,外科手术,糖尿病,中心静脉插管,严重粒细胞缺乏,免疫功能低下的患者,移植患者,入
3、住ICU,不同真菌病原体感染的临床特征,霉菌,酵母菌,内容,侵袭性肺部真菌感染介绍常见肺部真菌感染影像学特点肺部真菌感染的治疗,侵袭性肺念珠菌病,原发性：吸入为主，主要以支气管树感染为主，肺实质感染很少见,继发性：血性途径为主，主要侵犯肺实质和/或胸膜，是念珠菌肺炎的主体,痰,血,检出率高，意义不大,检出率低，有意义,侵袭性肺念珠菌病临床表现,较典型的临床表现：痰呈胶冻状、粘稠、可抽出长丝，偶带血丝。,较典型的X线表现：支气管肺炎型 X线特点：密度高、界限相对清、沿支气管分布,念珠菌感染的不典型临床表现,各种抗菌治疗无效的发热或再次发热病原体不明的发热粒细胞减少患者的发热鹅口疮,食道炎,阴道炎
4、(危重病人)非典型的肺部侵润原因不明的肝功能障碍不明原因的精神或神志障碍眼内炎、脉络膜视网膜炎干咳、血痰发热、皮疹和肌肉触痛,口腔溃疡，有白膜或口臭;黑毛舌;肛周白班；念珠菌疹：密集分布于躯干和四肢腹侧的水疱疹，尤多见于胸腹部、大腿和上臂前面，半透明状，直径约0.52mm，不融合，可反复出现，念珠菌感染控制后皮疹即脱屑、消退；具有早期诊断价值，特别是对念珠菌血症具有很高的诊断价值（发生率在40左右）；发热伴视力异常，眼科检查为内眼炎，占念珠菌血症9%15%。,体 征,曲霉-宿主相互作用模式,曲菌球,慢性坏死性肺曲菌病,支气管肺炎型,最无特征性，诊断最困难,肺炎型,中下野较多见密度较高界限比较清
5、支气管充气征阳性,CT提示两上肺实变渗出,尸检提示两上肺肺实质坏死和曲菌菌丝侵犯,常多发，多见中外肺野，大小不等,结 节 型,PCP影像学表现,x线特征主要是双肺网状、絮状、条索状或仅为肺纹理增粗，提示肺间质侵润，进一步发展可出现小片状阴影，一般为肺门沿支气管向外发展 17的卡氏肺囊虫肺炎合并有肺大泡、肺气囊，2卡氏肺囊虫肺炎合并气胸。x线胸片有10患者为正常改变，但35天内复查可见明显的肺部侵润 CT：一般可分为3型：(1)毛玻璃型：表现为肺部多发毛玻璃样不透明区，较特征的是在这些区域能分辨肺血管。(2)片斑型：最常见。表现为双侧均匀或不均匀斑片影。(3)间质型：表现为线状或网状肺小叶间隔增
6、厚，均匀或不均匀。,A.Hidalgo Accuracy of high-resolution CT in distinguishing between Pneumocystis carinii pneumonia and non-Pneumocystis carinii pneumonia in AIDS patients.Eur Radiol(2002)13:11791184,隐球菌,毛霉菌,内容,侵袭性肺部真菌感染介绍常见肺部真菌感染影像学特点肺部真菌感染的治疗,2011年ATS肺部念珠菌感染治疗,Limper AH et al.Am J Respir Crit Care Med,201
7、1,183(1):96-128,2011年ATS肺部念珠菌感染治疗,病情稳定：可选用氟康唑（400 mgd-1或6 mgkg-1d-1）、卡泊芬净（70 mg第1天，之后50 mgd-1）、米卡芬净（100 mgd-1）或阿尼芬净（200 mg 第1 天，之后100 mgd-1病情不稳定，并且菌种不确定：两性霉素B（0.6 1.0 mgkg-1d-1）或两性霉素B脂质体（3 5 mgkg-1d-1）、卡泊芬净（70mg 第1 天，之后50 mgd-1）、米卡芬净（100 mgd-1）或阿尼芬净（200 mg 第1天，之后100 mgd-1）、伏立康唑（6 mg/kg/12 h共2天，之后3 m
8、g/kg/12 h）、高剂量氟康唑（800 mgd-1或12 mgkg-1d-1），或氟康唑（800 mgd-1）联合两性霉素B（0.6 1.0 mgkg-1d-1）,Limper AH et al.Am J Respir Crit Care Med,2011,183(1):96-128,2011年ATS肺部曲霉菌感染治疗,Limper AH et al.Am J Respir Crit Care Med,2011,183(1):96-128,2011年ATS肺部曲霉菌感染治疗,Limper AH et al.Am J Respir Crit Care Med,2011,183(1):96-1
9、28,2011年ATS肺部隐球菌感染治疗,Limper AH et al.Am J Respir Crit Care Med,2011,183(1):96-128,2011年ATS肺部隐球菌感染治疗,Limper AH et al.Am J Respir Crit Care Med,2011,183(1):96-128,2011年ATS肺毛霉菌感染治疗,Limper AH et al.Am J Respir Crit Care Med,2011,183(1):96-128,2011年ATS肺PCP感染治疗,Limper AH et al.Am J Respir Crit Care Med,20
10、11,183(1):96-128,肺孢子菌肺炎,急性重症患者（呼吸空气时PaO2 70mm Hg）：SMZ-TMP（按SMZ 75mgkg1d1+TMP 15mgkg1d1）静脉滴注，分2次给药，每次滴注68h，疗程21d。SMZ-TMP给药前1530min开始使用糖皮质激素，可口服泼尼松40mg 2次/d，连用5d，随后40mg/d连用5d，然后20mg/d连用11d，或等效剂量静脉激素制剂。另选方案为：泼尼松克林霉素(600mg，每8h静滴1次)伯氨喹（含基质）30mg/d21d,口服(注意伯氨喹溶血不良反应)；或喷他脒4 mgkg1d1 静脉滴注21d。,肺孢子菌肺炎,非急性轻中症患者（呼吸空气时PaO2 70mm Hg）：SMZ-TMP 2片，每8h 口服1次，连用21d；或氨苯砜100mg每天一次顿服+TMP 15 mg/kg 分3次口服，连用21d。另选方案为：克林霉素300450mg、每6h 口服1次伯氨喹（含基质）15mg/d口服，连用21d。,谢谢！,
